SCAsinEST

SNDROME
CORONARIO
AGUDO SIN
ELEVACIN DEL
SEGMENTO ST
Ana Mara Santos Arrieta
Universidad de Cartagena
Facultad de Medicina
CONTENIDO
Epidemiologia
Factores de Riesgo
Fisiopatologa
Definicin
Presentacin clnica
Diagnostico diferencial
EKG
Biomarcadores
Evaluacin de Riesgo
Tratamiento
SCA Sin Elevacin del Segmento S
Epidemiologia
Es la pandemia mas importante del
siglo
Muerte
7 millones
de individuos
Principalencausa
de
muerte en pases
industrializados y
en va de desarrollo
para el 2020
Guas Colombianas de Cardiologa SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiologa, Dic 2012.
Epidemiologia
Epidemiologia del SCA y la insuficiencia Cardiaca en Latinoamrica. Revista Espaola de Cardiologa. 2012.
Epidemiologia
La enfermedad isqumica del corazn es la

principal causa de muerte de 45 aos o
mas
Para el 2020 ECV causara 25 millones de
muerte (36%) al ao
Factores de Riesgo
Fisiopatologa
Aporte
coronario
de
oxigeno
Demand
a
miocrdi
ca de
oxigeno
Fisiopatologa
1. Estrechamiento de
la arteria coronaria
Trombo no
oclusivo
Ateroesclerosis
progresiva
Re-estenosis
Fisiopatologa
2. Vasoespasmo
3. Causas
secundarias
Fiebre
Taquicardia
Tiroxicosis
Hipotension
Anemia
Definicin
"Agrupacin de sntomas y signos
"Agrupacin
de sntomas
y signos
clnicos
compatibles
con isquemia
clnicosmiocrdica
compatibles
con isquemia
aguda"
SCA sin
miocrdica
aguda"
Elevacin
del
Segmento
ST
IAM Sin
Elevacin
Del ST
Angina
Inestable
Infarto Agudo de Miocardio
Aumento y posterior
descenso de
Evidencia de isquemia
biomarcadores
miocrdica
cardiacos
1. Sntomas de isquemia.
EKG
2.
Cambios
EKG
que
indiquen
nueva isquemia
IAMCEST: Elevacin persistente
del ST o BCRI de
3. Aparicin de ondas Q patolgicas
nueva aparicin
4.
Evidencia
imagenolgica
de prdida de miocardio
IAMSEST: Depresin del segmento
ST, Inversin de la
viable o una nueva anomala en el movimiento de la
onda T y elevacin transitoria del segmento ST
pared miocrdica.
Angina Clsica
Molestia o
dolor
profundo en
la regin
retroesternal
Irradiado a
brazos, cuello
o mandbula
Es difuso y
difcil de
localizar
Intensidad
variable,
siendo lo mas
usual 10/10
Puede
aumentar y
disminuir o
ser
intermitente
Es usual que
la duracin
sea mayor a
veinte
minutos
Se describe
como presin,
atoramiento
aplastamien
to peso o
molestia.
Con
frecuencia se
acompaa de
sntomas
disautonmic
os
Angina Estable
Se describe como
aquella que aparece
con el ejercicio y
cede con el reposo;
dura menos de
veinte minutos.
Angina Inestable
De larga duracin,
De larga duracin,
usualmente
Angina en reposo
mayor
usualmente mayor
de 20 minutos
de 20 minutos
Los ltimos 2
Los ltimos
2
Angina
de Inicio
meses, Clase
meses,
Clase
Reciente
funcional II
funcional II
Mas frecuente,
MasAngina
frecuente,
que
infarto
mayor duracin y/o Angina
Tambinpostse clasifica
mayoraumenta
duracinoy/o
Tambin se clasifica
del miocardio
con menor umbral
como
inestable
con menor
umbral
como inestable
acelerada
de ejercicio
de ejercicio
Angina Inestable
Clasificacin De La Angina De Pecho
Sociedad Canadiense Cardiologa
ESTADIO
SINTOMAS
Actividad fsica ordinaria no causa angina
II
Limitacin leve de la actividad ordinaria
III
Limitacin marcada de la actividad ordinaria
IV
Incapacidad para hacer cualquier actividad

sin molestias
Diagnostico
Historia clnica
Historia clnica
EKG
EKG
Biomarcadores
Biomarcadores
Imgenes
Imgenes
No invasivas
Invasivas
Anamnesis
# de
factor
es de
riesgo
Prese
ncia y
durac
in
del
dolor
Histor
ia de
enfer
meda
d
coron
aria
Edad
Sexo
Examen Fsico
ABC: Va area,
respiracin y
circulacin
Signos vitales,
apariencia
general
Presencia o
ausencia de
ingurgitacin
yugular
Auscultacin
pulmonar en
busca de
estertores o
sibilancias
Auscultacin
cardiaca para
evaluar ritmo,
soplo o galope
Presencia o
ausencia de
ataque
cerebrovascula
r
Presencia o
ausencia de
pulsos,
amplitud y
regularidad
Presencia o
ausencia de
hipoperfusin
sistmica
Evaluar
Extensin,
localizacin y
presencia de
complicaciones
Causas
potenciales de
isquemia
miocrdica
secundaria
Condiciones
asociadas que
podran
aumentar el
riesgo de las
decisiones
teraputicas
Excluir causas
de dolor
torcico no
cardiaco
Enfermedad
vascular
extracardaca
HTP
TEP
Infarto
pulmonar
Neumona
Pleuritis
Neumotorax a
tensin
Colombiana + rec
VASCULARES
Miocarditis
Pericarditis
Taponamiento
cardiaco
Miocardiopata
S. Tako-Tsubo
PULMONARES
CARDIACAS
Diagnsticos Diferenciales
Diseccin
aortica
Aneurisma
artico
Coartacin
aortica
ECV
Clasificacin Clnica
Tipo
1
Tipo
2
Tipo
3
Tipo
4
Tipo
5
Electrocardiografa
En todo dolor torcico o equivalente
anginoso
Interpretado los primeros 10 minutos
Comparar con EKG previo
EKG normal + Paciente sintomtico = EKG
seriado
Repetir en 6 y 24 horas en paciente
asintomtico
Electrocardiografa
Nueva depresin, horizontal o
descendente del ST >0,05 mV
en dos derivaciones contiguas;
y/o inversin de la onda T 0,1
mV en dos derivaciones
contiguas con ondas R
prominentes o relacin R/S > 1
Paraclnicos
Troponina
IoT
TPTa
CK-MB
Hemogra
ma
completo
TP
Electrolito
s
BUN
Creatinina
Glicemia
Perfil
lipdico
Marcadores Bioquimicos
Creatinakinasa MB (CK- MB)
a) Limitaciones: dao del musculo esqueltico
b) CKMB2 1 o CKMB2/CKMB1 1.5
Troponinas
a) Alta sensibilidad y especificidad, 97% = 8 a
10 h de los sntomas
b) Valor superior al percentil 99 de referencia,
debe elevarse y luego caer, el coeficiente de
variacin ser menor o igual al 10%.

Dolor
Torcico
Ingreso
Ingreso
Diagnostico
Diagnostico
de Trabajo
de Trabajo
ECG
ECG
Sndrome Coronario agudo

Elevacin
ST
persistente
Bioquimica
Bioquimica
Diagnostico
Diagnostico
IAMCEST
IAMCEST
Anomalias
ST/T
ECG normal
Aumento/Ca
da Troponinas
Troponinas
Normales
IAMSEST
IAMSEST
Angina
Angina
Inestable
Inestable
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-
Evaluacin de Riesgo
Alto Riesgo
Historia
Clnica
ECG
Marcadores
Sricos
Sntomas isqumicos de manera acelerada en

las ultimas 48 horas
Edema pulmonar debido a isquemia
Soplo de insuficiencia mitral nuevo o
empeoramiento de uno previo
Galope por S3
Estertores
Hipotensin
Bradicardia, taquicardia
Edad 75 aos
Cambios en el ST transitorio a 0.5 mm
Nuevo bloqueo de rama
Taquicardia ventricular sostenida
Elevados
Evaluacin de Riesgo
Riesgo Intermedio
Historia
Clnica
IM previo
Angina de 20
minutos
Enfermedad
perifrica o CV aliviada con
reposo o
Ciruga de
nitratos orles
puentes
coronarios
Uso de
aspirina
>70 aos
EKG
Inversin de
onda T
Ondas Q
patolgicas o
depresin del
ST en reposo
<1mm en
mltiples
derivaciones
Marcadores
sricos
Leve elevacin
Evaluacin de Riesgo
Riesgo Bajo
Marcadores
Sricos
Normales
EKG
Normal o sin
cambios durante
el episodio de
dolor
Clnica
Angina
Progresiva
Angina
provocada
Inicio de 2
semanas a 2
meses
Clasificaciones de Riesgo
Resultado Clnico
TIMI
GRACE
ACUITY
HORIZONS
Riesgo de Hemorragia
CRUSADE
Riesgo de Mortalidad
KILLIP
Clasificacin de KILLIP
CLASE
HALLAZGOS CLINICOS
MORTALIDAD
0 a 5%
Sin signos ni sntomas de

insuficiencia cardiaca izquierda
II
Insuficiencia cardiaca:
estertores o crepitantes, 3er
ruido o aumento PV
10 a 20%
III
Edema pulmonar
IV
Shock cardiognico: Hipotensin

y vasoconstriccin perifrica
35 a 45%
85 a 95%
SCORE de Riesgo GRACE

EDAD
FC
TAS
CREATININA
Rango
Punto
s
Rango
Punto
s
Rango
Punto
s
Rango
5
Punto
s
40-49
18
<70
>80
63
<0,39
50-59
36
70-89
80-99
58
60-69
55
90-109 13
47
70-79
73
23
91
37
150199
36
120139
0,81,19
>80
110149
100119
0,40,79
11
26
>200
46
140159
1,21,59
1,61,99
14
KILLIP
Rango
Punto
s
Clase I
Clase
II
21
OTROS
11
160Item
199
Paro CR Al>200
Ingreso 0
Elevacin de Enzimas
Cardiacas
Puntos
2-3,99
23
>443
31
15
Clase
43
Desviacin del Segmento
30
ESC Guidelines
for
the
management
of
acute
coronary
syndromes
in
patients
presenting
without persistent STIII
ST
SCORE de Riesgo GRACE

Categora de
Riesgo
Bajo
Intermedio
Alto
Categora
de Riesgo
Bajo
Intermedio
Alto
Clasificacin
GRACE
Muerte
IntraHospitalaria
<108
<1%
109-140
1-3%
>140
>3%
Clasificacin
GRACE
Muerte Despus del

Alta Hasta los 6
Meses
<188
<3%
89-118
3-8%
>118
>8%
SCORE de Riesgo TIMI

Factores
Edad
Aspirina
Marcadores
Obstruccin
Desviacin
Angina
SCORE de Riesgo TIMI

SCORE DE
RIESGO
MUERTE, REINFARTO O ISQUEMIA

RECURRENTE A 14 DIAS
01
4.7%
8.3%
13.2%
19.9%
26.2%
6-7
40.9%
RIESGO
BAJO
INTERMEDIO
ALTO
Clasificacin de Braunwald
Severidad de
la Angina
Circunstanci
as Clnicas
Intensidad
del
tratamiento
previo
Cambios
EKG
Clase I: Angina severa de reciente

comienzo, acelerada, sin dolor en
reposo
Clase II: Angina en reposo el ultimo
mes pero no las ultimas 48 horas
Clase III: Angina en reposo las ultimas
48 horas
Clase A: Angina secundaria
Clase B: Angina primaria
Clase C: Angina posinfarto
1.
2.
3.
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
ausente
tpico de angina estable
mximo
Sin cambios
Ondas T negativas, depresin del ST
Tratamiento
Antiisqumicos
Intervencionis
mo
Trombolisis
AntiPlaquetarios
AntiCoagulantes
Anti- Isqumico
B-Bloqueador Tratamiento deben
continuarlo si no estn en
KiILLIP >III
FC
Indicados en Disfuncin
Consum
o de O2
Contractilid
ad
Ventricular izquierda
TA
Considerar tratamiento IV
en KILLIP <III con
hipertensin y/o
Anti- Isqumico
Reduccin
Precarga y
Volumen Telediastlico del VI
Nitratos
Tratamiento oral o IV para alivio
de la angina
Efecto
Vasodilatador
IV: Angina recurrente o signos

de IC
Aumento de flujo
coronario
colateral
Contraindicados con los

inhibidores de la 5-
Anti- Isqumico
Vasodilatacin
Bloqueadores de Canales Ca
Eleccin en angina Vasoespstica
Reduccin de
contractilidad
miocrdica
Retraso de la
conduccin AV
Alivio sintomtico de
quienes reciben B-Bloq y
nitratos
Contraindicaciones para
B-Bloqueo
Terapia Antiplaquetaria
Acido Acetil-Salicilico
Dosis Inicial 300 mg

Sin cubierta enterica
Continuar 75 a 160 mg/da
Clopidogrel
Variabili-dad
de
Demora
Irreversibi-lidad
en
del
Prodroga
Irreversibi-lidad
en tiempo
delde
de
respuesta
efecto
accin
efecto
accin
Alergia a aspirina
Dosis Inicial 300 mg continuar 75
mg/da
Dosis Inicial 600 mg en pacientes
que sern sometidos a
Otras Tienopiridinas
Caractersticas
Prasugrel
Ticagrelor
Carga
60 mg
180 mg
Mantenimiento
10 mg
90 mg
Resultados
clnicos
Menor que Clopidogrel
Menor que Clopidogrel
Sangrado
Mayor
Sin aumento
Comentarios
ACV previo, AIT, >75

aos, W<60Kg
Disnea, bradicardia,
aumento de creatinina
y acido rico
Otras Tienopiridinas
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelol
Reversibilidad
Irreversible
Irreversible
Reversible
Activacin
Profrmaco
Profrmaco
Frmaco
Activo
Inicio
2-4 h
30 m
30 m
Duracin
3-10 d
5-10 d
3-4 d
Interrupcion preCx
5d
7d
5d
Antagonistas del Receptor

de la Glicoproteina IIB/IIIA
Abciximab
(Reopro)
Eptifibatide
(Integrilin)
Tirofiban
(Agrastat)
Bolo: 0.25mg/kg
Infusin: 0.125 mcg/kg/min
Vida media: 30 min
Efecto: hasta 10 das Vida media larga
Bolo: 180 mcg/kg
Infusin: 2 mcg/kg/min por 72 a 96
horas
Depuracin menor de 50 ml/min: 1
mcg/kg/min
Ciruga: retirar 4 das antes
Bolo: 0.4 mcg/kg/min por 30 min
Infusin: 0.1 mcg/kg/min por 48 96 h.
Depuracin menor a 30 - 50% dosis
Vida media corta
Tratamiento Anticoagulante
Heparina
no
fraccionada
Heparina
de bajo
peso
molecular
Fondaparin
ux
Bivalirudina
ESTRATEGIA
Invasiva
Urgente
Invasiva
Temprana
Invasiva
Conservador
a
Tratamiento Anticoagulante
Heparina
Enoxaparina
Fondaparinux
no fraccionada
DI: 2.5
<75
aos:
mg 1
SCmg/kg
y continuar
c/12h 2.5 mg c/da
75 aos:
Mantener
durante
0.75
mg/kg
hospitalizacin
c/12h
hasta mximo
Bolo
60 U/kg
(Max
4.000
U)
8
das
TFG
<30:de1 12
mg/kg/da
Infusin
U/kg (Max 1.000U)
Retirar
24 durante
h antes de
la Ciruga hasta mximo
Mantener
TPT 1.5 a 2.o veceshospitalizacin
control (50 a 70
seg)
8 dasrenal con depuracin entre 30 a 60 mL/min
Falla
Trombocitopenia
Retirar
Sexo
femenino
12 a 24 h antes de la Ciruga
Creatinina
Historia
de <2.5
sangrado
en Hombres y <2.0 en mujeres
Edad mayor a 75 aos
CRUSADE mayor o igual a 40
Antitromboticos Directos
Eleccin en trombocitopenia inducida por
heparina
Bivalirudina
Bolo IV de 0.1 mg/kg
Infusin de 0.25 mg/kg/h.
Antes de ICP
Bolo de 0.5 mg/kg
Infusin 1.75 mg/kg/h
Suspender 3 horas antes de la Cirugia
Trombolisis
No recomendada
Activa plaquetas aumentando el tromboxano A2, trombina, factor

activador de plaquetas y el inhibidor del activador tisular del
plasminogeno
ESTADO PROTROMBTICO
Estrategias de Manejo
Intervencioni
sta
Conservador
a
Estrategias de Manejo
INVASIVA: Riesgo Alto-Intermedio
Antiagregante
s plaquetarios
Oxigeno
Anticoagulaci
n
Nitratos
Betabloquead
or
NO INVASIVA: Riesgo Bajo

ASA
Anticoagulacin
Prueba de esfuerzo
Predictor
Puntaje
Predictor
Hematocrito de base
Puntaje
Genero
< 31
Hombre
31 33.9
Mujer
34 36.9
37 39.9
40
Signos de falla cardiaca

a la presentacin
Depuracin de
creatinina
No
Si
7
EV previa
< 0 15
39
No
15 30
35
Si
30 60
28
60 90
17
90 120
121
Frecuencia cardiaca
70
71 80
81 90
101 110
111 - 120
10
121
11
Diabetes mellitus
No
Si
6
PAS
Riesgo de
Sangrado
CRUSADE
ESTRATIFICACIN DE RIESGO
Puntaje total
(rango 1 100)
Riesgo de
sangrado
20 (muy bajo)
3.1%
21 30 (bajo)
5.5%
8.6%
90
10
91 100
31 40
(moderado)
101 120
41 50 (alto)
11.9%
121 180
181 200
> 50 (muy alto)
19.5%
201
Bajo Riesgo
TERAPIA
INICIACIN
DURACIN
INCIDENCIA
REDUCIDA
Anti- isquemicos
B-Bloq
Nitroglicerina
Inmediatamente
DiltiazemVerapamilo
Durante
hospitalizacin,
posiblemente
indefinido
Isquemia
recurrente
NE
IAM, Isquemia
recurrente
Estatinas
Despus de Alta
Indefinidamente
Isquemia
Recurrente
Antiagregantes
Aspirina
Clopidogrel
Inmediatamente
Indefinidamente
Muerte, IAM
1-12 m
IAM, isquemia
recurrente
Anticoagulante
HNF
Inmediatamente
2-5 d
Muerte o IAM
Optimal Management of Acute Coronary Syndromes. NEJM 2009
Alto Riesgo
TERAPIA

INICIAR
DURACIN
INCIDENCIA REDUCIDA
Anti- isquemicos
B-Bloq
Nitroglicerina
DiltiazemVerapamilo
Inmediatamen
te
Durante
hospitalizacin,
posiblemente
indefinido
Muerte, Isquemia recurrente,

IAM
NE
IAM, Isquemia recurrente
Hipolipemiantes
Estatiinas
Despus de
Alta
Indefinidamente
Isquemia Recurrente
Antiagregantes
Aspirina
Clopidogrel
INH GP Iib/IIIa
Inmediatamen
te
Indefinidamente
Muerte, IAM
>12 m
IAM, isquemia recurrente
Al tiempo de
PCI
12-24 h pos PCI
IAM
Anticoagulante
HNF
Enoxaparina
Bivalirudina
Inmediatamen
te
2-5 d, PCI exitosa
Muerte o IAM
Hospit, PCI exitosa
>72h, PCI exitosa
Sangrado
Manejo Intensivo
Caronariografia +
36-80 pos Hospit; 24 h en muy alto
Optimal Management of Acute Coronary Syndromes. NEJM 2009
Revascularizacin
riesgo
Beneficio clnico de las estatinas: hemos cubierto todo el espectro? Rev Esp Cardiol Supl. 2011
En la oscuridad de la noche abri levemente los ojos,

En
lahaba
oscuridad
de la noche
abriqu,
levemente
losera
ojos,
algo
acontecido,
no saba
pero todo
algo
haba acontecido, no saba qu, pero todo era
diferente
diferente
Entonces record aquellas ltimas palabras: Me
Entonces
aquellas ltimas
palabras:
recordarsrecord
en el momento
ms oscuro
de tu Me
vida,
recordars
en elalmomento
de tu
vida, de la
cuando llegues
fin de tusms
dasoscuro
y sientas
el vaco
cuando
llegues al
fintu
delecho,
tus das
y sientas el
vaco de la
noche insomne
bajo
agobindote
los
noche
insomnecon
bajo
tu lecho, eternos
agobindote
los
pensamientos
recuerdos
de momentos
pensamientos
con recuerdos eternos de momentos
pasajeros"
pasajeros"
Reflexion de pronto, al sentir ese dolor en el pecho
Reflexion
de pronto,
al sentir ese dolor en el pecho
presente desde
la maana
presente
desde
maana
Pens: Oh,
tristelacorazn,
tantas veces has sido
Pens:
Oh, triste
corazn,
tantas veces
sido
quebrantado,
ahora
en la soledad
de loshas
das
eres mi
quebrantado,
ahora
enya
lade
soledad
das eres
mi
nica compaa.
Deja
sufrir, de
loslos
recuerdos
djalos
nica
ya de
sufrir, los
recuerdos
djalos
partir compaa.
y, con ellosDeja
tambin
dejadme
ir al
encuentro
partir
conlos
ellos
tambin dejadme ir al encuentro
eternoy,con
mos

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SNDROME

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

La enfermedad isqumica del corazn es la

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

Infarto Agudo de Miocardio

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

Actividad fsica ordinaria no causa angina

Limitacin leve de la actividad ordinaria

Limitacin marcada de la actividad ordinaria

Incapacidad para hacer cualquier actividad

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

Sndrome Coronario agudo

SCA Sin Elevacin del Segmento S

Sntomas isqumicos de manera acelerada en

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

Sin signos ni sntomas de

Shock cardiognico: Hipotensin

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCORE de Riesgo GRACE

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCORE de Riesgo GRACE

Muerte Despus del

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCORE de Riesgo TIMI

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCORE de Riesgo TIMI

MUERTE, REINFARTO O ISQUEMIA

SCA Sin Elevacin del Segmento S

Clase I: Angina severa de reciente

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

IV: Angina recurrente o signos

Contraindicados con los

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

Dosis Inicial 300 mg

SCA Sin Elevacin del Segmento S

SCA Sin Elevacin del Segmento S

Menor que Clopidogrel