REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

VICEMINISTERIOS DE SERVICIOS
DIRECCION GENERAL DE SALUD
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

DR. PEDRO LANZA

RESIDENTE
NEUROLOGIA

ECV: Conceptos generales

Enfermedad Cerebrovascular:
Cualquier alteracin transitoria o permanente
de una o varias reas del SNC como
consecuencia de un transtorno de la
circulacin cerebral
El trmino ICTUS ( del latin, golpe) se refiere
a la presentacin aguda de la enfermedad
cerebrovascular
Extrado de Stroke, The Lancet, Vol 362, 2003

 OMS:

Desarrollo de
signos clnicos por
alteracin focal o
global de la funcin
cerebral, con sntomas
que tienen una
duracin de 24 horas
o ms, o que
progresan hacia la
muerte y no tienen
otra causa aparente
que un origen
vascular.

 TIA:
Sd

clnico de prdida aguda de la funcin

cerebral o visin monocular que dura
menos de 24 hrs sin evidencia de
isquemia aguda.

Transient ischemic attack proposal for a new

definition
Episodio

breve de disfuncin neurolgica

causado por isquemia focal cerebral o
retiniana, con sntomas clnicos tpicos de
Nejm 2002;347:1713
duracin
menor a una hora, y sin
evidencia de infarto agudo.

Epidemiologa
3

causa de muerte en pases

desarrollados, actualmente 5 en
Venezuela.
Hombres 55% Mujeres 45%

Gac Md Caracas 2009;117(3):226-231

Importancia.

6% de hospitalizaciones del adulto en

Venezuela.

50% de los ingresos neurolgicos.

2do lugar en hospitalizaciones en mayores de

65 aos.

A los 60 90 das de seguimiento el 19% de

hemorragias y 40% de isqumicos se
encuentran autovalentes.

Letalidad a 60 90 das es del 21,1%.

Gac Md Caracas 2009;117(3):226-231

El mundo
3

causa de mortalidad mundial

Cardiovascular
Cancer

productor de discapacidad

Tendencia a aumentar
Gac Md Caracas 2009;117(3):226-231

Gac Md Caracas 2009;117(3):226-231

Extrado de Stroke, The Lancet, Vol 362, 2003

Factores de riesgo modificable.

Hipertensin

Arterial

Presiones

arteriales sistlicas mayores

de 140mmHg
Promueve

la aterosclerosis en el arco artico

y en las arterias cervicales.

Colesterol
Hipercolesterolemia:
Aterosclerosis

de los grandes vasos y

arterias carotideas
Extrado de Stroke, The Lancet, Vol 362, 2003

Fibringeno:
Concentraciones

plasmticas elevadas:

Se

ven afectadas por el alcohol, el cigarrillo, el sobrepeso,

el sedentarismo y algunos factores psicosociales.

Diabetes e Intolerancia a la glucosa:

Un

paciente diabtico tiene un riesgo relativo para

cualquier tipo de EVC que va desde 1.8 a 3.

Funcin cardiaca:
Patologa

cardiaca como fibrilacin auricular:

Presencia

Vlvulas

de trombos

protsicas
Extrado de Stroke, The Lancet, Vol 362, 2003

Rev MEX Neurologia V 12 2011

Clasificacin

Tratado de Neurologa ADAMS C18 2007

Clasificacin
Desde

un punto de vista fisiopatolgico:

Aterotrombtico (4,4%)

ISQUMICO
(68,8%)*
ACV
HEMORRGICO
(31,1%)

Lacunar (12,5%)
Cardioemblico (33,5%)
Intraparenquimatosa
(28%)
Subaracnodea (3,3%)

* 14% no se especifica etiologa

Estudio prospectivo multidisciplinario Nacional del AVE, 2010. Jorge Tapia et al.

Extrado de Stroke, The Lancet, Vol 362, 2003

ACV Isqumico. Clasificacin.

ISQUEMIA CEREBRAL
FOCAL
Defecto de perfusin cerebral
territorial: trombosis, embolia

ACCIDENTE
ISQUMICO
TRANSITORIO

INFARTO CEREBRAL

Sintomas reversibles

Sintomas establecidos

< 24 horas, aprox 15 min

Imgenes de necrosis

Pruebas de imagen sin cambios

ACV Isqumico. Clasificacin.

ACCIDENTE ISQUMICO
TRANSITORIO

INFARTO
CEREBRAL

Dficit neurolgico TRANSITORIO

Deficit neurolgico ESTABLECIDO

NO se demuestra NECROSIS

Se demuestra NECROSIS

El criterio temporal es orientativo.

La diferencia no es la duracin de la clnica
sino la necrosis.
Revista Mexicana de Neurociencia 2002; 3(1)

ACV Isqumico. Mecanismos de

produccin.
Aterotrombtico.
Estenosis de una arteria
por ateroesclerosis.

Emblico.
Obstruccin de una
arteria por un mbolo

Revista Mexicana de Neurociencia 2002; 3(1)

ACV Isqumico. Subtipos

etiolgicos.
ICTUS ATEROTROMBTICO.
Es imprescindible la presencia de
arterioesclerosis generalizada o la
demostracin de oclusin o estenosis
en arterias cerebrales, congruente con
la clnica del paciente.

Los ictus aterotrombticos recibirn tratamiento

antiagregante como prevencion secundaria de nuevos
episodios
Revista Mexicana de Neurociencia 2002; 3(1)

ACV Isqumico. Subtipos

etiolgicos.
ICTUS CARDIOEMBLICO
Es imprescindible la
demostracin de una
cardiopata embolgena y la
ausencia de obstruccin
aterotrombtica

Los ictus cardioemblicos recibirn tratamiento

anticoagulante como prevencion secundaria de nuevos
episodios
Revista Mexicana de Neurociencia 2002; 3(1)

ACV Isqumico. Subtipos

etiolgicos.
ICTUS DE TIPO LACUNAR O ENFERMEDAD DE
PEQUEO VASO
Cursa clinicamente como infarto lacunar.
La microateromatosis y la lipohialinosis de las arteriolas
perforantes son el sustrato patolgico ms frecuente en los
ictus lacunares.

Revista Mexicana de Neurociencia 2002; 3(1)

ACV Hemorrgico

Se define como hemorragia cerebral o ictus

hemorrgico a la extravasacin de sangre dentro de la
cavidad craneal.

Revista Mexicana de Neurociencia 2002; 3(1)

ACV. Clasificacines.
ACV
HEMORRAGICO

Extravasacin
sanguinea
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA

HEMORRAGIA
PARENQUIMATOSA

HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR

HEMORRAGIA
EPIDURAL

HEMORRAGIA
SUBDURAL

ACV Hemorrgico. Clasificacin.

La hemorragia intracerebral o hemorragia parenquimatosa
es una coleccin hemtica dentro del parenquima cerebral
producida por rotura espontnea (no traumtica) de un vaso.

Revista Mexicana de Neurociencia 2002; 3(1)

ACV Hemorrgico. Clasificacin.

1.Hemorragia lobar,
2. Hemorragia cerebelosa,
3. Hemorragia de tronco cerebral

ACV Hemorrgico. Clasificacin

La etiologia ms frecuente de Hemorragia Intracerebral
espontanea es la HTA.
Otras causas de menor importancia
1. Angiopatia amiloide
2. Malformaciones vasculares
3. Frmacos
4. Txicos
5. Enfermedades hematolgicas
6. Arteriopatas inflamatorias

ACV Hemorrgico. Clasificacin.

Hemorragia subaracnoidea
La HSA espontanea o no traumtica se debe a la
extravasacin de sangre directamente en el espacio
subaracnoideo.
La causa ms frecuente es la rotura de un aneurisma
congenito.

Revista Mexicana de Neurociencia 2002; 3(1)

Territorios Neurovasculares

Signos y Sntomas de ACV

Cuadro clnico

Debe tomarse en cuenta el

tiempo de instalacin
(habitualmente
agudo) y la aparicin de
signos de foco
neurolgicos:
hemiparesia
o hemiplejia,
hemianestesias,
hemianopsia,
perdida de vision mono o
biocular, diplopia

disartria, afasia, ataxia,

vertigo, nistagmus,
sbito deterioro de la
conciencia, intensa
cefalea sin causa.
Signos neurolgicos
asociados segn la
irrigacin y localizacin
de la lesin

Las caractersticas clnicas ms

frecuentes del ECV

corresponden generalmente a la aparicin sbita de

cualquiera de los sntomas siguientes:
Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo.
Dificultad en la visin por uno o ambos ojos.
Severa cefalea no usual en el paciente.
Vrtigo o inestabilidad.
Disartria y alteraciones del lenguaje.
Alteraciones de la sensibilidad.

Areas ms frecuentemente
afectadas

 INFARTO O HEMORRAGIA?

Las caractersticas clnicas del infarto (isquemia) pueden

ser idnticas a las de la hemorragia, sin embargo esta
ltima puede asociarse ms tempranamente a signos de
hipertensin endocraneana y generalmente en el infarto
puede identificarse clnicamente un sndrome
correspondiente a un territorio vascular especfico.

Se sospecha hemorragia si el compromiso de

conciencia es ms agudo y profundo, ya que es ms
posible que produzca Hipertensin endocraneana.

Segn topografa de la lesin

Territorios de Infartos

Cartida:

Cuadro clinico de arteria

cerebral media y anterior.
Hemiplejia directa y
hemihipoestesias
contralaterales.
Afasia (hemisferio dominante).
A veces hemianopsia.

Arteria oftlmica:

Ceguera monocular.

Arteria

Cerebral Anterior:

Paresia

contralateral (pierna >

brazo, cara).
Dficit sensitivo contralateral.
Desviacin ocular hacia el lado
de la lesin.
Incontinencia.
Bradikinesia.
Mutismo akintico, abulia.

ARTERIA CEREBRAL
ANTERIOR

Imagen obtenida en www.le.ac.uk

Arteria

Cerebral Media:

Irriga:
reas

motoras 4 y 6.
Centros para la mirada conjugada lateral.
rea de Brocca.
Corteza y sust. bca. del parietal.
Parte lateral y superior del lbulo temporal y
la nsula.
rea sensitiva de Wernike.
Ramas perforantes: putamen, cabeza y
cuerpo del ncleo caudado, parte externa
del globus pallidum.
Brazo posterior cpsula interna y corona
radiada.

Hemiplejia contralateral (cara,

brazo > pierna).
Dficit sensitivo contralateral.
Afasia (hemisferio izquierdo).
Hemianopsia.
Desviacin oculoceflica hacia el
lado de la lesin.
Apraxia
(hemisferio
izquierdo).

ARTERIA CEREBRAL
MEDIA

Imagen obtenida en www.le.ac.uk

Infarto
arteria
cerebral
media

Arteria

Cerebral Posterior:

Irriga:
reas

visuales 17, 18 y 19.

Tlamo (inferior, medial y anterior)
Oclusin

de ramas superficiales:
Hemianopsias homonimas
contralaterales
Cuadrantopsias
Hemisferio dominante. Alexia,
anomia, agnosias visuales

 Territorios
Alt.

profundos:

extrapiramidales. Balismo,
hemicoreoatetosis, hemiataxia,
alt. sensitivas o temblores.
Sector ms medial:
Alt. de conciencia.
Parlisis de miradas verticales.
Oftalmoplejias.
Hemiplejia alterna mesenceflica.

ISQUEMIA EN LA CIRCULACION
CEREBRAL POSTERIOR

Sntomas
Vrtigo.
Ataxia de la
marcha.
Paraparesia.
Diplopia.
Parestesias.
Alteraciones
visuales.
Disfagia.

Signos
Nistagmus.
Parlisis mirada
vertical.
Oftalmopleja
internuclear.
Sndromes
alternos.
Paraparesia.
Hemianopsia.
Disartra.

Diagnsticos diferenciales
absceso

intracraneal
botulismo
encefalitis
hiperglucemia /
hipoglucemia
urgencia/emergencia
hipertensiva

desordenes

psiquiatricos
conversion
uremia
injuria espinal
neoplasia intracraneal
migrana compleja
epilepsia

Ventana Teraputica del ACV

La

ventana teraputica de estos pacientes

es corta: de 0-3 horas.
Por lo tanto la identificacin oportuna y el
transporte inmediato pueden cambiar el
pronstico vital, neurolgico y funcional de
estos pacientes.

Manejo del ACV

a)
b)
c)
d)
e)

Durante el traslado al servicio de urgencia:

Mantener va area permeable, oxgeno segn
necesidad.
Recostado (30), si hay alteracin de conciencia; de
lado.
Notifique la hora de inicio de los sntomas.
No bajar PA!, ser manejada en el centro receptor.
Si los sntomas se resuelven espontneamente en
minutos u horas, llevar a paciente de todas formas a
un centro hospitalario.

Manejo del ACV

a)
b)

c)

d)

En el servicio de urgencia:
Estabilizacin inicial: va area, ventilacin,
circulacin.
SNG: Glasgow < 12 (compromiso de conciencia),
riesgo de aspiracin, no alimentar primeras 24-48
horas.
Exmenes: TAC (sin contraste). ECG, HGA + rcto
blancos, recuento de plaquetas, VSG, TTP, TP
protrombina. , glicemia, uremia.
Opcionales: gases arteriales, perfil bioqumico,
pruebas hepticas, calcemia, fosfemia.

Manejo del ACV

EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
Ssn 1,500 mL en 24 hrs. dosis de acuerdo al riesgo o
presencia de complicaciones cardiacas y edema
cerebral.
No soluciones glucosada, a menos que glc. srica <60
mg/dL, modificar u omitir controles de glucemia.
Las vas venosas deben mantenerse slo si son
imprescindibles para tratamiento IV y se colocarn en el
brazo no partico.
Omitir lquidos IV al iniciar la va

oral

Manejo del ACV

1)

Manejo de la GLICEMIA: la hiperglicemia es

un factor asociado a un peor pronstico en el
infarto cerebral, tanto en pacientes diabticos
como en no diabticos. Deber vigilarse con
frecuencia: hemoglucotest cada 6 horas, en
los primeros das de evolucin del ACV agudo.
Evitar administracin de sol. glucosadas,
especialmente en las primeras 24 horas.
Igualmente la hipoglicemia puede extender el
tamao de un infarto.

Manejo del ACV

CONTROL DE GLUCEMIA
Es necesario tratamiento precoz de la hiperglucemia

Se podr manejar el control de la glucemia con infucin continua de

insulina cuando el paciente est ingresado en UCI o cuidados
intermedios, y adems se cuente con las condiciones para control
horario de la glucemia.
Glucemia mayor de 180mg/dL deben tratarse con insulina rpida
subcutnea:
Realizar controles de glucemia. El intervalo mximo ser de 6 hrs
entre cada examen por un periodo de 24 hrs.

Manejo del ACV

Manejo de la TEMPERATURA: hasta en un 40%
de los pacientes en la fase aguda del ACV.
)

Aunque puede corresponder a infecciones

agregadas, tambin puede ser la expresin del
dao tisular cerebral o de alteraciones de los
mecanismos de regulacin de T. Puede
asociarse a un aumento en el volumen del
infarto; por tal motivo manejar enrgicamente
desde su aparicin.

Manejo del ACV

3)

Manejo de la PRESIN ARTERIAL: La HTA es mucho

ms frecuente que la hipotensin arterial en el ACV
agudo. Cerca del 80% de los pacientes presenta cifras
de presin arterial elevadas, las que tienden a
disminuir alrededor de la primera semana.

Dos principios guan el manejo de la presin arterial:

a)
La autorregulacin en el rea isqumica est perdida y
por lo tanto el flujo sanguneo cerebral se torna
dependiente de la PA sistmica.

Manejo del ACV

b)
)

El cerebro es un rgano absolutamente dependiente

de la bomba cardaca para su irrigacin.
La PA tiende a aumentar en el ACV agudo, como
mecanismo compensatorio destinado a mantener la
perfusin cerebral.
A diferencia del corazn, el cerebro no se beneficia de
una baja de la presin arterial, al contrario, sta puede
agravar el infarto cerebral amenazando los mrgenes
de la ZONA DE PENUMBRA y convirtindola en un
infarto tisular irreversible.

Flujo Sanguneo Cerebral (FSC)

El FSC: es de 55 ml/100gr/min.

Si est bajo: 20-23 ml/100gr/min; se producen alteraciones

funcionales.

Reducciones menores a 8-9 ml/100gr/min, causan infarto,

independiente de la duracin de la isquemia.

El estado de hipoperfusin entre 9-23 ml/100gr/min es

llamado PENUMBRA ISQUMICA, zona donde se produce
alteracin neuronal funcional.

Penumbra Isqumica

Manejo del ACV

Por lo anterior: la HTA no debe tratarse : salvo si

PAS>220 mmHg, PAD>120 mmHg, PAM>150 mmHg
(normal: 90 mmHg).

Medicamentos utilizados:
vasodilatadores.

Si existe hipotensin (PAM 80 mmHg) administrar sol.

Salina. Coloides.

Tratar
bradicardias
amiodarona).

IECA,

(atropina),

betabloqueadores,

FA

(digitlicos,

Manejo del ACV

CUIDADOS POSTURALES Y PREVENCIN DE LCERAS DE

DECBITO

CUIDADOS DE LAS VIAS URINARIAS

CONTROL DE LA HIPERTERMIA

PREVENCION DE TROMBOSIS
EMBOLISMO PULMONAR

VENOSA

PROFUNDA

(TVP)

Heparina de bajo peso molecular (primera opcin):

Enoxaparina: 40 mg/ 24 hrs SC, o
Fraxiparina 0,4 mL/ 24 hrs SC, si peso menor de 70 kg, y 0,6
si peso mayor de 70 kg.
Heparina sdica: 5,000 U SC cada 12 horas (segunda opcin).

Manejo del ACV

HIT,edema cerebral : no esteroides .manitol al 20% de

0.7 a 1 gr por kg de peso (250 mL) suministrado en 20
minutos. Seguido de 0.3 a 0.5 gr por Kg cada 4 horas
por un periodo no mayor de tres das, mantener una
osmolaridad plasmtica de 320 miliosmoles por litros.

furosemida en bolo de 40 mg 10 mg cada 8 horas

(disminuye el volumen cerebral) se puede utilizar en
conjunto con el manitol cuando no hay mejora del
cuadro. No debe usarse como terapia de largo plazo,
por la alteracin hidroelectroltica secundaria

Manejo del ACV

FARMACOS ANTICONVULSIVANTES:
En la enfermedad cerebro-vascular aguda no se
recomienda, ya que no existe ninguna informacin que
sustente su utilidad.
Fenitona intravenosa a 20 mg/kg a una velocidad de
infusin de 50 mg por minuto y se contina a una dosis
de 125 mg intravenosa cada 8 horas hasta cambiar a la
va oral.

 El

uso
de
antiagregantes
plaquetarios,
como
el
cido
acetilsaliclico,
en
el
evento
cerebrovascular agudo puede ser
recomendado.

Manejo del ACV

El cido acetilsaliclico. Puede recomendarse 325 mg

da como dosis mnima.

El clopidogrel prevencin secundaria a una dosis de 75

mg diarios por va oral.

warfarina, cuando se ha comprobado una causa

cardioemblica, se recomienda su uso a dosis que
mantengan un INR 2-3.

TRATAMIENTO ESPECIFICOS:

Referir a neurociruga en: presencia de

hidrocefalia e
infarto de hemisfricos grandes,
infarto cerebral masivo,
infarto de hemisferio no dominante con edema y
desplazamiento de lnea media,
hematoma cerebeloso superior a 3 cm y con puntuacin
menor a 14 puntos de Glasgow,
hematoma lobares tamao moderado a grande con
deterioro clnico marcada y sin respuesta a medidas
mdicas.

 La

terapia
tromboltica
debe
considerarse en todo paciente con:

EVC isquemico con un tiempo de evolucin

menor de tres horas.
Hospitalizado en un centro que disponga de
neuroimgenes, unidad de cuidados
intensivos, grupo calificado en la atencin
del
paciente
con
enfermedad
cerebrovascular.
No presente ninguna contraindicacion

Manejo del ACV

Terapia tromboltica

Para la aplicacin de la terapia tromboltica, slo se

acepta la va venosa, la cual debe realizarse con rTPA
(activador del plasmingeno tisular recombinante) a
dosis de 0.9 mg/kg (dosis mxima 90 mg). Se debe
administrar el 10% de la dosis en bolo y el resto en una
infusin en 60 minutos.

Neurorehabilitacin
Debe

ser precoz.

Equipo

multidisciplinario:
mdicos,
enfermeras, kinesilogos, fonoaudilogos,
terapeutas ocupacionales, psiclogos,
fisiatras, neurlogos, etc.

 TAC

DE CRANEO

ACV.

ACV Isqumico.
INFARTO TOTAL DE LA CIRCULACION ANTERIOR (T.A.C.I)

ACV Isqumico.
INFARTO PARCIAL DE LA CIRCULACION ANTERIOR (P.A.C.I.)

ACV Isqumico.
INFARTO DE LA CIRCULACION POSTERIOR (P.O.C.I.)

ACV Isqumico.
INFARTO CEREBRAL LACUNAR (L.A.C.I.)

ACV Hemorrgico
QUE TIPO DE ICTUS HEMORRGICO
MUESTRA LA IMAGEN?

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

Caso clnico
Mujer de 91 aos.
HTA
Tto: Enalapril 10 mg OD.

Caso clnico
Hacia las 1:30 del mediodia presenta de
forma brusca perdida de conciencia.
A su llegada a urgencias est comatosa,
con una desviacin de la mirada hacia la
izquierda con nistagmo.
Plejia de hemicuerpo derecho.
Afasia Motora.

Caso clnico
Estamos ante una enfermedad
cerebrovascular, pero cual?
1. Accidente Isqumico Transitorio
2. Infarto cerebral isqumico
3. Infarto cerebral hemorrgico
4. No es cerebrovascular, probablemente la
paciente haya tenido una crisis epilptica
y est postcritica.

Caso clnico
qu territorio se est afectando?
1.
2.

Circulacin anterior
Circulacin posterior

Caso clnico
qu tenemos que hacer?
1. Salir corriendo a buscar al adjunto
2. Pedir una analitica, un EKG, y un TAC
craneal y salir corriendo a buscar al
adjunto
3. Asegurar la va aerea, respiracin, y
circulacin. Consultar al adjunto para
pedir una analitica, un EKG y un TAC
craneal

Caso clnico
Ahora, que tiene la paciente con alta
seguridad ?
1.
2.

Infarto cerebral isqumico en TACMI

Infarto cerebral hemorrgico

Inaugurado el 6 de enero de 1967. Al

momento de su finalizacin era el
noveno puente colgante del Mundo y
primero de Sudamrica

13 de Noviembre 2006