EMBARAZO MLTIPLE

Morales Mauricio, Yajaira

Ortiz Tito, Stef
Palacios Ruiz, Kevin
Pongo Lalangui, Oscar
Renfigo Centurion, Melisa

Embarazo Gemelar
Gestacin simultnea
de 2 fetos

Dicigoto

Monocigoto

Embarazo Multifetal
Gestacin simultnea
de 3 mas fetos

Mecanismos

MODALIDADES DE LA
GESTACIN GEMELAR

Segn ciclo ovrico y fecundacin..

vulos del mismo ciclo

IMPREGNACIN

Fecundacin en mismo
coito

Segn ciclo ovrico y fecundacin..

SUPERINPREGNACIN
vulos del mismo ciclo

Superfecundacin

Fecundacin en coitos
diferentes

Segn ciclo ovrico y fecundacin..

SUPERINPREGNACIN
vulos de ciclos distintos

Superfetacin

Ovulacin y fecundacin
durante un embarazo
establecido

Fa
Fa
ct
ct
or
or
es
es
inf
inf
lu
lu
en
en
cia
cia
do
do
ss

Estimulacin de Gonadotropinas
exgenas o endgenas
RAZA
EDAD MATERNA
PARIDAD
FACTORES FAMILIARESNUTRICIN MATERNA
AGENTES
FARMACOLGICOS
TCNICAS DE
REPRODUCCIN

Gemelos Bicigticos

Gemelos Bicigticos
No son gemelos verdaderos porque son resultado
de la maduracion y la fecundacion de 2 ovulos
durante un ciclo ovarico.

65-75% de todos EG.

Consecuencia de ovulacin doble y fecundacin

ulterior.

Gemelos Monocigotos

Gemelos Monocigticos
Genticamente idnticos y del
mismo sexo.
25-35% de todos EG (edad
materna).
Mayor morbi-mortalidad.
Hiptesis: Fenmeno teratgeno.

Mecanismos de Gemacin Monocigota

DD
DIVISIN
(POSFECUNDACIN)

ELEMENTOS

FRECUENCIA

MD

MM

Gemelos
unidos
MM

72 horas

3-8 das

8-13 das

13-15 das
(eje
embrionario)

2
embrione
s
2
placentas
2
cavidades
amniticas

2
embriones
1 placenta
2 sacos
amniticos

2
embriones
1 placenta
1 saco
amnitico

Separacin
incompleta

2/3
Sind.
Transf.

1-2%
Mortalidad
prxima al

1/3

1/50 000
partos

ADAPATACIN MATERNA
Complicaciones Maternas

ADAPATACION MATERNA

-hCG
Nauseas y vmitos
50-60%
Volumen sanguneo

Proporcional
Masa eritrocitaria

GC
FC
VS

ADAPATACION MATERNA
Volumen sanguneo
Hierro y Folato

Presin Arterial
15 mmHg en 95% de
pacientes

Crecimiento fetal

Anemia
Preclamsia
10-15% bicoriales
40-50% monocoriales

Volumen de 10 L
Peso de 9.07 Kg
Compresin abdominal y
pulmonar

COMPLICACIONES MATERNAS
Compresin aorto-cava.
Aumento de edemas.
Sndrome varicoso.
Dolores de espalda.
Dificultad de movimiento.
Alteracin tolerancia a HC.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Polihidramnios.
Partos distcicos.
Hemorragia postparto.

CONTROL FETAL
Controles
Clnicos
Analticos

Control de
bienestar
feral

Crecimien
to fetal

Control
ecogrfico

Dieta:
mujeres con
embarazos
de
trillizos
deberian incrementar su
peso por lo menos 22.67kg.
Se prefiere complmetar 60
a 100 mg/dia de hierro y
con 1 mg/dia de acido
flolico

Vigilancia
prenatal:
III trimestre para
vigilar el crecimiento
fetal , valorar el vol de
LA

Hipertension : 20 % en
embarazos multiples

Pruebas de bienestar fetal:

Prueba sin estrs o perfil
biofisico , FCF, MF

Velocimetria Doppler : El
incremento de la resistencia
con una disminuicion de la
velocidad de flujo diastolocio
se acompaa de RCF

Objetivos del control de embarazo gemelar

o multifetal:
1. Diagnostico precoz del nmero de embriones y
cigocidad.
2. Control como embarazo de riesgo elevado.
3. Prevencin del parto pretrmino.
4. Control neonatal inmediato adecuado.

RESULTADOS DEL EMBARAZO

Complicaciones Fetales

Aborto
Espontneo
Monogocigotico (FR)
Gemelo evanescente
(20-60% en II
trimestre)

Malformaciones
Malformaciones 2%

Anomalas Leves 4%

Frecuencia en alteraciones estructurales en

monocigotos
Schinzel et. al (1979)

Producidas por gemelismo en si

Originada del intercambio vascular entre gemelos
Apiamiento fetal

Peso al nacer
Restriccin de
crecimiento fetal
Parto prematuro

> # fetos

> Grado de
restriccin

Duracin del embarazo

Duracin
de
gestacin
# fetos

Parto prematuro

Embarazo prolongado

COMPLICACIONES SINGULARES

Gemelos Monoamniticos

1%
TASA DE MORTALIDAD FETAL
Cordn enredado.
Anomalas congnitas.
Nacimiento prematuro.
Sndrome de transfusin gemelo-gemelo.

Gemelismo Anmalo

Desdoblamiento incompleto de un embrin en 2 gemelos

separados

Gemelos Conjuntos

Viables: Cesrea
Identificados por ecografa
en II Trimestre

Fin de embarazo: Parto

vaginal

Anastomosis vasculares entre los fetos

Solo en placentas gemelares
monocorionicas
ANASTOMOSIS

Arterioarteriales (75%)
Arteriovenosos
Venovenosas

Gemelo Arcariado

Gemelo
Bomba

Gemelo normal con

manifestaciones de
IC

Gemelo sin corazn

y otras estructuras
Secuencia de perfusin arterial reversa en gemelos

Sndrome de Transfusin Gemelo-Gemelo

Solo en gemelos idnticos monocorinicos diamniticos

Anmico

Policitemico

Restringe su
crecimiento

Hidropesia

Oligoamnios

Polihidramnios

ECOGRAFA

Bolsillo Vertical Mximo (MVP).

TTTS-Etapas:
I: Oligohidramnios (donante) y un MVP de 2 cm o menos y
polihidramnios (receptor) con un MVP de 8 cm o ms. La
vejiga del beb donante todava se puede ver.
II: Polihidramnios y oligohidramnios. La vejiga del gemelo
donante ya no se ve.
III: II y estudios Doppler alterados de la arteria umbilical,
conducto venoso o vena umbilical.
IV: Ascitis e hidropesia manifiesta en cualquiera de los 2
fetos.
V: Fallecimiento de cualquiera de los 2 fetos.

DIAGNOSTICO
Antecedentes de gemelaridad de la
embarazada o de su rama materna.
Intensificacin de molestias generales
Mayor volumen abdominal y exacerbacin de
fenmenos de estasis
AU mayor de lo esperado
Palpacin de mltiples partes fetales y mas de 2
polos fetales

HCG
LABORATORIO

Lactgeno placentario
Alfa-feto-protena

ULTRASONIDO
La ecosonografa , mtodo ms preciso para el Dx. de
EM. partir de la 5-6ss. y se evidencia dos o ms sacos
gestacionales.
El Dx. diferencial se hace con el hematoma
subcorinico, que es de forma irregular, no tiene la
estructura ecognica en forma de medialuna en alguno
de los polos del saco gestacional.
El Dx. definitivo es por la presencia de dos o ms
embriones con latido a partir de la 6 ss.

DIAGNSTICO ECOGRFICO: DETERMINACIN DE LA

CORIONICIDAD Y DATACIN

Diagnstico de corionicidad:
Fundamental disponer de una ecografa antes de las 14 semanas.

Ecografa 14Ss: Establecer

corionicidad obligatoriamente
la cual se determinara con la
mxima fiabilidad.

Ecografa precoz < 11Ss:

Gestacin
dicorial:
Se
visualizan dos imgenes de
corion envolvente que separan 2
embriones con vesicular vitelina
en cada saco.

Gestacin monocorial diamnitica:

Se visualizan 2 sacos amniticos y
espacio extracelmico nico con 2
embriones con vescula vitelina en
cada saco.

DIAGNSTICO ECOGRFICO: DETERMINACIN DE LA

CORIONICIDAD Y DATACIN

Diagnstico de corionicidad:
Ecografa 11-13.6 semanas:

Gest. dicorial: 2
placentas o,placentas
aparentemente
fusionadas, presentan
signo de lambda.

Gest.monocorial
diamnitica: 1
placenta con signo T
en la unin del amnios.

Gest.
monocorial
monoamnitica:
cavidad
amnitica
nica.
Cordones
entrelazados. Como regla, una
gest. monocorial es biamnitica
hasta que no se demuestre lo
contrario insistir en localizar la
membrana interfetal.

DIAGNSTICO ECOGRFICO: DETERMINACIN DE LA

CORIONICIDAD Y DATACIN

Diagnstico de corionicidad:

El Dx. de corionicidad es
incierto. El signo de
lambda puede desaparecer.
En caso de duda y si los
sexos son idnticos, se
hara seguimiento.

Ecografa > 14
semanas:
Membrana interfetal: Si
no se visualiza, descartar
una TFF, en la que el
oligoanhidramnios de un
feto produce la falsa
impresin de que no existe
membrana.

MANEJO DE LA GESTACION
MULTIPLE

OBJETIVO:
Prevencin del trabajo de parto
prematuro.
Reconocimiento y conduccin adecuada
de RCIU.
Prevenir la transfusin de feto a feto y
el riesgo de dao cerebral

MANEJO DE LA GESTACION MULTIPLE

MONITORIZACION DE LA
ACTIVIDAD
UTERINA:
Programa educativo dirigido a
la
autopalpacin
uterina,
monitorizacin fetal en casa
disminuyen la incidencia del
parto prematuro.

MONITORIZACION DE LA
FRECUENCIA
CARDIACA
FETAL: La prueba NST es
posible y tiene valor clnico,
predice
mejor
la
morbimortalidad neonatal que el
dosaje seriado de estriol o
medidas seriadas del DBP.

ULTRASONOGRAFIA:
La
ecog. Seriada mejor mtodo
para detectar RCIU con
mediciones cada 3 a 4Ss a
partir de la 23Ss de Gest., la
medida del flujo arterial forma
exitosa
de
predecir
el
crecimiento gemelar.

MADUREZ
PULMONAR
FETAL:
La
amniocentesis
determina
el
nivel
de
surfactante, es necesario solo
cuando
hay
urgencia
de
interrumpir
el
embarazo
prematuramente y la puncin
es de un solo saco porque la
relacin esfingomielina lecitina
es similar.

MANEJO ANTEPARTO
Movimientos
fetales

Reduccin
selectiva

Perfil
biofsico

Pruebas de
bienestar
fetal

Monitoreo
fetal no
estresante

Estimulacin
vibro
acstica

MANEJO INTRAPARTO
ELECCION VIA DE PARTO

posiciones
cefalica/cefalica
42%
cefalica /nalgas 27%
cefalica/transversa
18%
nalgas/nalgas 5%
otras 8%

Monoamnitico

Biamnitico

CESAREA

Ceflico/cefalico =parto
vaginal
Ceflico/otra 32 sem
1500gr = CESAREA
Ceflico/otra >32 sem
1500gr = parto vaginal
Primer gemelo no
ceflico =CESAREA

POSICION

SEMANAS
DE
GESTACION

PESO FETAL

EVALUAR LA
POSICION
DEL 2DO EN
NACER

MANEJO INTRAPARTO
Disminuir las
posibles
complicaciones

La sobredistensin uterina
aumenta el riesgo de rotura
uterina, DPP, placenta previa y
hemorragia postparto, por lo
que, si usa oxitcicos, vigilar
cuidadosamente el goteo para
evitar estas complicaciones.

Contracciones Ut. presentes desde

el inicio de la gestacin, y
producen
modificaciones
cervicales
precoces;
cervicales precoces; sin
sin embargo,
embargo,
la fase latente del trabajo de
parto es ms larga y la fase activa
ms breve que el embarazo simple;
por tanto, la duracin total del
trabajo de parto es similar

Anestesilogo
experimentado

Factores
que
ocasionan
prolongacin de la fase
activa : la distensin excesiva
del tero, las presentaciones
anmalas, la prematurez y el
uso de anestsicos.

Disponibilidad de
ecografa
intraparto

Equipo para
atender
complicaciones
maternas y de los
RN

GRACIAS