NEFRITIS LUPICA

Nefritis lupica
Es una lesin frecuente en LES
Se presenta en aprox. 50% de todos los pacientes
Inicio temprano
50% de los casos son debut de LES
Solo el 13% ocurren despus de 5 aos de enfermedad
La incidencia varia dependiendo de la poblacin a estudio

Caucsicos 14%!!

Genera mortalidad, disminucin de la calidad de vida, aumento de costos y

progresin a ESRD.
LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557574
Daleboudt GM, Psychol Health Med. 2011 Aug;16(4):393-404.

Nefritis lupica
Factores de riesgo
Hispano
Afroamericano
Anti DS DNA

OR 2.71
OR 3.13
OR 3.14

Pronostico muy variable

Caractersticas histopatologas
Caractersticas de tratamiento

Bastian HM Lupus. 2002;11(3):152-60

Nefritis lupica
Lesin inflamatoria de las estructuras renales generada principalmente por
el deposito o formacin de complejos inmunes.
Glomrulo
Capilares tubulares
Membranas basales

La activacin del complemento a causa de los inmunocomplejos activa

cascada inflamatoria
Eventos tromboticos tambin pueden acompaar la lesin y empeorarla
Diversos patrones morfolgicos de lesin definen pronostico y tratamiento.
Biopsia renal
LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557574
Kumar abbas fausto. Robbins y cotrans patologia estructural y funcional
capitulo 6 Elsevier 7 edicion

Nefritis lupica

Nefritis lupica
Hallazgos de biopsia se interpretan segn clasificacin segn
ISN/RPS 2004

Estas dividieron los hallazgos en varios grupos

.

Clase I
Clase II
Clase III
clase IV
Clase V
Clase VI

No detectables
Mesangial
Proliferativa focal
Proliferativa difusa
Membranosa
esclerosis

Tambin se estudia el grado de actividad o cronicidad

Kumar V. Robbins y cotrans. Patologia estructural y funcional capitulo 6 Elsevier 7 edicion
2005

Nefritis lupica
Clase I
5% de los pacientes

Clase II
17% (10-25%)

Nefritis lupica
Clase III

25% (20-35%)
Hematuria
Proteinuria leve- algunos casos sndrome nefrotico
HTA

Clase IV

35 -60%
Hematuria
HTA
Proteinuria 50% sndrome nefrotico

Nefritis lupica
Clase V
10-15%
Proteinuria- sndrome nefrotico

Clase VI
2%

Nefritis lupica
Al estudiar estos grupos se encontr que dependiendo del patrn
histolgico el pronostico cambia

Sobrevida a 10 aos
Clase I-II 100%
Clase III 91%
Clase IV
93%
Clase V
95%

Pacientes con ESRD, muerte o falla renal crnica como desenlace

32% clase IV
30% clase III
18% clase V
5% clase II
Liz Lightstone Current Opinion in Rheumatology 2010,
22:252256
LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557574

Nefritis lupica
Diagnostico
El diagnostico de nefritis lupica se realiza mediante biopsia
renal.
Escalas de actividad lupica y clnica han mostrado poca
relacin con los hallazgos de la biopsia.
La biopsia es irremplazable a la hora de determinar
pronostico y tratamiento
Liz Lightstone Current Opinion in Rheumatology 2010,
22:252256
LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557574

Nefritis lupica
Diagnostico
Realizar biopsia renal
Proteinuria mayor a 500mg en 24 horas en 2 ocasiones
Aumento de proteinuria en 1 0 2 gr/hora si proteinuria previa
Hematuria o presencia de cilindros granulomatosos
Aumento del 30% de la creatinina basal
Niveles elevados de Anti Ds DNA y disminucin de CH50 demandan un
seguimiento mas estricto del sedimento urinario, proteinuria y creatinina

El objetivo es diagnosticar tempranamente la afeccin renal en LES,

clasificar las lesiones segn la OMS y definir tratamiento a usar.

Nefritis lupica
Tratamiento
El tratamiento de la nefritis lupica se divide en dos fases.
Fase de induccin

Alcanzar remisin
Recuperar funcin renal
Disminuir lesin tisular
Primeros 6 meses

Fase de mantenimiento
Consolidar remisin
Prevenir recadas

Nefritis lupica
Tratamiento
Se realiza con inmunosupresores solo para las
clases III, IV y V
CYC
MMF
AZA

Existen dos esquemas de induccion

EUROLUPUS
YH Lee Lupus (2010) 19, 703710

Nefritis lupica
Tratamiento induccin
NIH
0.5-1gr/m2 CYC IV mensual durante 6 meses, seguido de 2
pulsos de de dosis inicial

Eurolupus
6 pulsos de 500mg de CYC IV cada 2 semanas
Igual de efectivos.
Eurolupus menor incidencia y severidad de efectos adversos

Corticoides.
1mg/kg/dia prednisona durante 3-4 semanas
Katrina Shum Curr Rheumatol Rep (2011) 13:283290

Nefritis lupica
MMF para induccin
3 gr/ da durante 6 meses
A mostrado efectividad similar y superior a esquema
NIH de CYC IV
Menor cantidad de efectos adversos
Resultados controversiales respecto a caractersticas
epidemiolgicas de la poblacin
Mejor respuesta en poblaciones no caucsicas no
asiticas
No se acepta como terapia estndar en la induccin???

YH Lee, Lupus (2010) 19, 703710

Nefritis lupica
Terapia de mantenimiento
MMF 2gr/dia durante 2 aos
AZA 2mg/kg dia durante 2 aos
Meta anlisis demuestra que MMF vs AZA no presentan diferencias
en los desenlaces.
Al comparar con CYC IV se encuentran mejores tasas de supervivencia
y menor incidencia de falla renal en mantenimiento con MMF y AZA.
Tambin se encuentra menor incidencia de efectos adversos.
Se observa superioridad de MMF cuando la terapia de induccin se
realiza con el esquema de altas dosis de ciclofosfamida NIH
YH Lee, Lupus (2010) 19, 703710

Nefritis lupica
Remisin
Normalizacin de la creatinina y proteinuria.

Seguimiento
Cada 4-6 meses despus de lograda la remisin.
Evaluar

hemograma
Creatinina
perfil heptico
sedimento urinario

Nefritis lupica
Nueva biopsia
Cuando en el seguimiento de una nefritis se encuentra aumento
>2gr/dia de proteinuria en 24 horas.
Persistencia de proteinuria cuando ocurre mejora de funcin
renal
Recordar que se puede presentar leve deterioro de la funcin
renal y proteinuria leve debido a daos irreversibles, sin que
represente actividad.
No se debe recurrir a una nueva biopsia de manera sistemtica

Nefritis lupica
Factores pronostico
Progresin a falla renal crnica 20% 10 aos(1)

Hombre
Afrodescendiente- hispano
< 24 aos
Creatinina inicial elevada
HTA
Recada
Tratamiento solo con esteroides para clase III y IV
Falta de remisin

LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557574

Antoni Siso Medicine 2010;89: 300Y307
Mikkel faurschou, Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 6, June 2010, pp 873880