Departamento de Ciruga

Hospital de Clnicas Jos de San Martn

Guas de Tokio 2013 para el manejo de

la colangitis y colecistitis aguda
TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acute cholecystitis

Matas Gernimo Iberra

Terminologa, Etiologa y epidemiologia

de la colecistitis y la colangitis aguda
TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acute cholecystitis

Definicin
Colecistitis Aguda: Enfermedad inflamatoria aguda de la vescula biliar,
generalmente tiene como etiologa litiasis u otros factores como isquemia,
trastornos de la motilidad, parasitosis, etc. Fisiopatologa: obstruccin del cuello
vesicular o del conducto cstico, la evolucin clnica depende del grado de
obstruccin y de la duracin de la misma

Clasificacin Patolgica
Colecistitis edematosa (2-4 das): presencia de liquido intersticial + capilares
y linfticos dilatados. Pared edematosa pero histolgicamente conservada

Colecistitis necrotizante (3-5 das): cambios edematosos con reas de

hemorragia y necrosis. El incremento de la presin intravesicular obstruye el
flujo sanguneo. Zonas de necrosis difusa

 Colecistitis supurativa (7-10 das): existen reas de necrosis y supuracin.

Se evidencia proceso inflamatorio de reparacin. La pared se reduce debido a
cambios fibrticos

Colecistitis crnica: ocurre luego de mltiples colecistitis leves. Existe atrofia

de la mucosa y fibrosis de la pared de la vescula

Etiologa
90-95% es ocasionada por colelitiasis
Factores de riesgo:
-Mayores de 40 aos
-Mujeres
-Obesidad ( IMC > 34 M, > 38 H)
Colecistitis alitasica ( 3.7-14%)
Trauma, estancia prolongada en UCI, Sepsis, quemaduras, NPT

Criterios diagnsticos y grados de

severidad de la colecistitis aguda
TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acute cholecystitis

Criterios Diagnstico
TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acute cholecystitis

 Signos locales de inflamacin:

1) Signo de Murphy (+)
2) Masa palpable/Dolor/Hipersensibilidad HD
) Signos sistmicos de inflamacin
1) Fiebre > 38C
2) PCR > 3 mg/dL
3)

Glbulos Blancos > 10.000 o < 4000 mm3/dL

) Imgenes (ecografa) (S: 50-88% E: 80-88%)

1) Hallazgos ultrasonogrficos de colecistitis aguda (pared >5mm, liquido
perivesicular, Murphy ecogrfico positivo)
Sospecha diagnostica: un tem de A + un tem de B

Grados de severidad
TG13: Update Tokyo Guidelines for acute cholangitis and acute cholecystitis

 Colecistitis Aguda Grado III (grave)

Aquella asociada a al menos con uno de los siguientes:
- Cardiovascular (Hipotensin con requerimiento de vasoactivos)
- Neurolgica (Alteracin neurolgica)
- Respiratoria ( PaO2/FiO2 < 300)
- Renal (oliguria, creatinina > 2.0 mg/dL)
- Heptica (RIN > 1.5)
- Hematolgica ( plaquetas < 100000)
La proporcin de casos diagnosticados como graves ( grado III) de acuerdo con
los criterios de evaluacin TG13 fue del 6%

 Colecistitis Aguda Grado II (moderada)

Asociado a cualquiera de las siguientes condiciones:
- Glbulos Blancos > 18000
- Masa palpable dolorosa en HD
- Duracin del dolor > 72hs
- Inflamacin local ( colecistitis gangrenosa, pericolecstico, absceso heptico,
peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa)
Colecistitis Aguda Grado I (leve)
Aquella que no cumple para III ni para II. Colecistitis aguda en un paciente sin
disfuncin de rganos y con cambios inflamatorios leves en la vescula biliar

Pronstico
Mortalidad
Grado I: o.6%
Grado II: 0.5%
Grado III: 21.4%
Recurrencia de colecistitis en casos manejados con tratamiento conservador?
19-36%
Recurrencia de colecistitis en casos manejados con colecistostoma percutnea y
no operados?
22-47%

Manejo quirrgico de colecistitis aguda

TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acute cholecystitis

Cual es el tratamiento quirrgico optimo para la colecistitis aguda segn el

grado de severidad?
-Colecistectoma laparoscpica para todos los grados de severidad
Colecistitis grado I (colecistectoma temprana 72hs)
Colecistectoma Grado II (colecistectoma urgente si: peritonitis biliar,
absceso pericolecistico, absceso heptico, colecistitis enfisematosa.
Colecistostoma si la condicin clnica del paciente no permite el
procedimiento)
Colecistitis Grado III ( manejo mdico. Corregir las disfunciones orgnicas.
Considerar colecistostoma, colecistectoma diferida (2-3m)
-Considerar colecistectoma temprana (dentro de 72-96hs despus del inicio
de la colecistitis (IA))
Qu procedimiento quirrgico es recomendado, Colecistectoma laparoscpica
o abierta?

Cul es el momento ptimo para la colecistectoma despus de la CPRE?

No hay consenso en el tiempo de intervalo y la decisin de la ciruga depende
de la experiencia del Cirujano

Cul es el momento ptimo para la colecistectoma posterior al drenaje

percutneo?
Se prefiere cuando la condicin del paciente mejora, y que el mismo no
presente las complicaciones que obligaron al procedimiento

Indicaciones y tcnicas para el drenaje

de va biliar en la colecistitis aguda
TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acute cholecystitis

 Considerar el drenaje en pacientes con Grado III de la enfermedad y que no

sean candidatos para un manejo quirrgico
El drenaje percutneo transparietoheptico de la vescula biliar es la tcnica
recomendada
INDICADORES DE FRACASO DEL MANEJO
Leucocitosis persistente
Fiebre

Ante la sospecha de colecistitis aguda

realizar el diagnostico por criterios
TG13 en las 12 horas iniciales
TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acute cholecystitis

 Realizar estudios por imgenes

La colecistectoma se realiza tan pronto como se ha hecho el diagnostico, el
tratamiento inicial consiste en la reposicin de fluidos, compensacin de
electrolitos, analgesia endovenosa y ATB
Evaluar criterios de severidad al ingreso, 24hs posteriores al diagnostico
- Colecistitis Grado I: colecistectoma en etapa temprana (dentro de las 72hs del
inicio de los sntomas)
- Colecistitis Grado II: Drenaje biliar inmediato o colecistostoma, junto al
tratamiento inicial. Para los pacientes GRADO II MODERADA y GRADO III
GRAVE de alto riesgo quirrgico, el drenaje biliar se realiza de inmediato
- Colecistitis Aguda Grado III: drenaje de la va biliar de EMERGENCIA se
considera junto con el tratamiento inicial de ATB y manejo clnico
- Para los pacientes con diagnostico de COLELITIASIS durante el drenaje biliar,
la colecistectoma se realiza despus de un intervalo de 3 meses, si las
condiciones del paciente mejoran

Criterios diagnsticos y grados de

severidad de la colangitis aguda
TG13: Update Tokyo Guidelines for acute cholangitis and acude cholecystitis

Definicin
Colangitis Aguda: condicin de alta morbimortalidad dada por la inflamacin
aguda y la infeccin de la va biliar
Fisiopatologa: Aumento de la presin intraductal que permite la translocacin
de bacterias o endotoxinas en el sistema vascular y linftico
-Etiologa:
Colelitiasis, Estenosis benigna de va biliar, PostCPRE, etc.
-Pronostico:
Mortalidad: 2.7-10%, colangitis postCPRE 2.5%

Criterios Diagnstico
TG13: Update Tokyo Guidelines for acute cholangitis and acude cholecystitis

 Fiebre Heptica (1877)

Triada de Charcot, Especificidad 95.9%, Sensibilidad 26.4%

 A: INFLAMACION:
A1: fiebre y escalofros (>38.0C)
A2: Evidencia de respuesta inflamatoria, Leucocitos > 10000 o <4000, PCR >
1mg/dL
B: COLESTASIS:
B1: Ictericia (60-70 %), Bilirrubina total > 2mg/dL
B2: Pruebas de funcin Heptica anormales (GOT, GPT, GGT, FAL)
C: IMGENES:
C1: dilatacin de va biliar
C2: Evidencia por imgenes de la etiologa (clculo, tumor, stent, etc.)

Diagnostico sospechoso: un tem de A + un tem de B o C

DIAGNOSTICO DEFINITIVO: UN TEM DE A + UN TEM DE B +

UN TEM DE C

Grados de severidad
TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acute cholecystitis

 Colangitis Aguda Grado III ( GRAVE)

Se asocia con la aparicin de disfuncin en al menos uno de cualquiera de los
siguientes rganos / sistema:
1) Cardiovascular (Hipotensin con requerimiento de vasoactivos)
2) Neurolgica (Alteracin neurolgica)
3) Respiratoria ( PaO2/FiO2 < 300)
4) Renal (oliguria, creatinina > 2.0 mg/dL)
5) Heptica (RIN > 1.5)
6) Hematolgica ( plaquetas < 100000)
La proporcin de casos diagnosticados como graves de acuerdo con los criterios
de evaluacin de gravedad TG13 fue de 12.3%

 Colangitis Aguda de Grado II (moderada)

Se asocia con DOS de las siguientes condiciones:
1) Leucocitos (> 12000/mm3, < 4000/mm3)
2) Fiebre (>= 39 C)
3) Edad (>75 aos)
4) Hiperbilirrubinmia ( BT 5mg/dL)
5) Hipoalbuminemia
) Colangitis Aguda Grado I (leve)
No cumple con lo criterios de grado III ni con los de grado II, en el diagnostico
inicial

Indicaciones y tcnicas para el drenaje

de va biliar en la colangitis aguda
TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acude cholecystitis

 En TG13, se recomienda el drenaje biliar por colangitis aguda,

independientemente de su grado de severidad a excepcin de algunos casos de
colangitis aguda leve en el que los antibiticos son eficaces

Se recomienda el drenaje endoscpico (I-B)

En caso de no conseguir drenaje endoscpico, o que existan

contraindicaciones, se debe considerar el drenaje percutneo como segunda
opcin (I-B)

Ante la sospecha de colangitis aguda

realizar el diagnostico por criterios
TG13 en las 12 horas iniciales
TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acude cholecystitis

 Realizar estudios de imgenes

Evaluar criterios de severidad al ingreso, 24hs posteriores al diagnostico

Realizar un correcto manejo de lquidos y electrolitos, e iniciar ATB

- Colangitis Grado I: inicio de ATB, considerar drenaje si no mejora
- Colangitis Grado II: DRENAJE + ATB, considerar cultivo de bilis y HMC
- Colangitis Grado III: ESTABILIZAR EL PACIENTE, DRENAJE BILIAR
URGENTE JUNTO AL MANEJO MEDICO

Gracias

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