Abordaje Proteinuria

Proteinuria
Abordaje
OSCAR EMILIO PALACIOS CALDERN
R II MEDICINA INTERNA
CMM
Definicin
ADULTOS
Presencia de
protenas en la
orina.
NIOS
(2-10 aos)
Protenas superior a 150 mg

(24 hrs.).
85 mg/m2 (24 hrs.)
NEONATOS
(>30 das) 145 mg/m2 (24 hrs.)
LACTANTES
110 mg/m2 (24 hrs.)
Escalante C, Zeledn F, Ulate G. Proteinuria, fisiologa y fisiopatologa aplicada. Departamento de Fisiologa, Universidad de Costa Rica. 2006
Historia
Medicina Hind
Hipcrates
Asociacin entre orina espumosa y
enfermedad renal.
Aforismo 34
Cuando la orina es espumosa significa que la
enfermedad reside en los riones, y que ser larga.
Fisiologa Normal
Filtra 5000
mg/ protenas
cada da
De los cuales
4950 mg.
Son reabsorbidos.
Tubo proximal
del rin.
De manera que la
cantidad excretada es
poca.
Haraldsson B, Nystrom J, Deen WM. Properties of the Glomerular Barrier and Mechanisms of Proteinuria. Physiol Rev 88. 2008
Barreras Glomerulares
Clula Endotelial
Glomerular
Membrana Basal
Glomerular
Podocitos
El endotelio del capilar glomerular

contiene numerosas fenestras, que
constituyen el 2050%
40000 daltons
Sin embargo, el endotelio presenta a

nivel superficial de membrana el
glicocliz, que impedira el pasaje de
albmina y otras protenas
plasmticas.
La pared capilar
glomerular restringe
bastante eficazmente el
pasaje de protenas
desde la sangre al
espacio de Bowman
basndose en
tamao molecular, la
carga elctrica y la
configuracin estrica de
las protenas.
Molculas grandes y
negativas son ms
difciles de ser filtradas
que las pequeas y
electroneutras o con
carga positiva.
El filtrado primero sortea
los poros o fenestras del
endotelio glomerular.
Luego a travs de la membrana

basal compuesta de colgeno
tipo IV altamente entrecruzado,
laminina, nidgeno, y
proteoglicanos.
Finalmente, a travs de las
hendiduras diafragmticas
que son complejas
estructuras establecidas y
ancladas entre las caras
laterales de los pedicelos.
37 a 48 A
> 80 A
Shunt pathway
Protenas,
hemates
Shunts deformes
Reabsorcin Tubular
En condiciones normales slo una fraccin de protenas de

peso molecular intermedio, y prcticamente nada de las
protenas de alto peso molecular, llegan a la luz tubular.
Todas las protenas con peso molecular menor a 40,000
Da y radio menor a 30 A, llegan al tbulo.
Existencia de mecanismos muy eficientes de reabsorcin
llevados a cabo por las clulas tubulares proximales (por
ej: beta2 microglobulina, radio: 12 A)
La reabsorcin
tubular renal.
Desempea un papel
muy importante.
Ocurre:
Evita la deplecin
proteica corporal.
Tubo proximal.
Es una reabsorcin mediada

por endocitosis.
La cual se produce:
gracias a
Megalina
La participacin de
las protenas.
Cubilina
Actan como
receptores en el
lumen tubular.
Mecanismos Fisiopatolgicos
Alteraciones de la
selectividad de la
membrana
Factores de selectividad
Factores hemodinmicos
Alteraciones en la
capacidad de reabsorcin
tubular.
Toxicidad por proteinas
Mecanismos fisiopatolgicos de
proteinuria
Alteraciones en la permeabilidad selectividad de la
membrana glomerular.
Carga
Tamao
Aumento en la carga filtrada de albumina y

protenas de alto peso molecular
A pesar de la reabsorcin en las clulas tubulares
una fraccin de albumina se escapa a este proceso
y aparece en la orina.
Selectividad
ndice de Selectividad
1964
Comparacin entre
clearance de IgG y
Transferrina.
IS > 0.2 = No Selectiva
< 0.2 = Selectiva
Utilidad
Selectivas = Cargas
No Selectivas = Tamao
Alteraciones permeabilidad
Cambios
hemodinmicos
.
Disminucin del
flujo plasmtico
capilar.
Angiotensina II
Aumento de la
Presin
hidrosttica
transcapilar
glomerular.
Aumento de la
fraccin de filtrado
de protenas.
Alteraciones en la Reabsorcin Tubular

Al aumentar las
protenas de peso
molecular alto e
intermedio.
Dao glomerular,
tubular y
tubulointersticial.
Aparecimiento de
protenas de bajo
peso molecular en
la orina.
Reabsorcin
competitiva
Sobresaturacin
de receptores
Clasificacin de proteinuria
Alteracin
permeabilidad a
protenas de alto peso
molecular.
Dao tubular que

impida la reabsorcin
puede daarse de las
protenas que
normalmente son
reabsorbidas.
Aumento marcado de
las protenas
plasmticas en la
circulacin, de modo
que la filtracin
glomerular exceda la
capacidad de
reabsorcin del tbulo
proximal
Otra Clasificacin
A lo largo de los
aos han surgido
diferentes
clasificaciones de
proteinuria.
PROTEINURIA
AISLADA
PROTEINURIA
Se divide en dos
grupos:
No asociada a
patologa renal o
sistmica.
PROTEINURIA
ASOCIADA
Evidencia de patologa
renal o sistmica.
Proteinuria funcional .
Proteinuria transitoria
idioptica.
PROTEINURIA
AISLADA
Proteinuria
intermitente idioptica.
Proteinuria ortosttica
(postural).
Proteinuria
funcional
Asociada a
fiebre.
Se le conoce como
funcional porque no existe
defectos renales
intrnsecos, estructurales
ni funcionales..
Causada por
cambios
hemodinmicos.
Suele resolverse
espontneamente unos
das despus y no se
asocia con patologia
renal.
Proteinuria transitoria
idioptica
Bastante frecuente
en nios,
adolescentes y
adultos jvenes.
Representa la variedad
ms comn de las
proteinurias benignas.
Pacientes asintomticos y
suele resolverse
espontneamente.
Cistitis idioptica.
Proteinuria intermitente idioptica

ntan
e
s
e
Pr
nuria
i
e
t
o
pr
ente
i
d
n
e
p
inde posicin
de la al en al
r
corpo n 50%
su
meno
Hombres de 30
aos
Mujeres de 40 aos
Exmenes de
funcin renal
normal
En ausencia de
enfermedades
sistmicas asociadas, su
evolucin es bastante
buena
mantienen
presiones arteriales
normales.
La progresin de
insuficiencia renal es
poco probable
60% de los
pacientes pueden
presentar lesiones
glomerulares leves
Esclerosis.
Hipercelularidad.
Proteinuria Ortosttica
(postural)
Tienen excreciones
diarias menores a
2g/ da
No presentan
proteinuria cuando
estn costados
Afecta principalmente
a:
Adolescentes y
adultos jvenes
Existen dos
variables
Transitoria
-persistente
Rara vez se
diagnstica en
pacientes mayores de
30 aos
Sin importar su
posicin del
paciente
Grupo de pacientes
con proteinuria
en todas o casi
todas las muestras
tomadas al azar
No presentan
patologa asociada o
alteraciones en las
pruebas de funcin
renal
Proteinuria
aislada
persistente
Se manifiesta en
nios, adolescentes,
jvenes y adulto.
Existe una
prevalencia
masculina
Estudios demuestran que

60 % tienen una
alteracin renal
histolgica de tipo mnimo
Proteinuria no nefrtica.
PROTEINURIA
ASOCIADA
Proteinuria nefrtica.
PROTEINURIAS ASOCIADAS
PROTEINURIA NO NEFRTICA.
Tubulointersticiales.
Deben considerar
patologas :
Valores menores
a 2g/24 hrs.
No excluye
patologa
glomerular.
Algunas enfermedades
sistemicas pueden
producir estas
proteinurias
La hipertensin
arterial
Vasculares
Nefritis
intersticial.
Exposicin a metales
pesados.
Las nefropatas asociadas

a
hipercalemia
e
hiperuriciemia.
El lupus
eritematoso
sistmico
Las discrasias
sanguneas
Microalbuminuria, una
variedad de proteinuria
glomerular
Excrecin de 30 a
300mg de albumina en
24 horas
La protenas por
sobrecarga se presenta
cuando hay:
Marcador pronostico de
la nefropatas diabtica
Aumento de filtracin
proteica
Sobre pasa la capacidad
tubular de absorcin
Aumento de excrecin
Se presentan en:
Miolemas mltiples
Hemoglobinuria por anemias
hemolticas
La mioglobinuria
Proteinuria
nefrtica
Predispone al
paciente
El sndrome nefrtico
diagnstico: proteinuria
mayor a 3.5grs/1.73m2/24hrs.
hipoalbuminemia, edema e
hiperlipidemia
tromboemblicos
disfuncin renal tubular
mayor susceptibilidad a las
infecciones
Examen Clnico
La mayora
sin signos ni
sntomas.
Algn grado
de edema.
Proteinuria
severa (orina
espumosa).
Estudios de
laboratorio:
Creatinina
BUN
Electrolitos
Acido rico
Hepatitis B, HIV
El examen
fsico pueden
ayudar en el
diagnstico
diferencial.
Mtodos de determinacin de
proteinuria
R. Montas Bermdez1, S. 2011. Recomendaciones sobre valoracin de proteinuria. Sociedad Espaola de Nefrologa
Diferentes
opciones:
Dipstick
Rpido y barato.
Es bastante
sensible para la
albumina.
SSA
cido
sulfosaliclico.
La orina de 24 horas.
Prueba de oro..
Prueba cualitativa
basada en la
turbidez
comparada.
Permite
cuantificar la
proteinuria total y
clasificar los tipos
de proteinurias.
Relacin
proteinuria/creatinina
Cuantifica la cantidad
de orina en una
muestra aislada.
Ej. Una relacin de 0.2:
0.2 grs protenas /24 hrs.
Mtodos de determinacin de proteinuria
Dipstick o Tirilla
Principalmente
albumina (20-30mg/dl).
Respuesta a un cambio
de ph = protenas.
Falsos Negativos:
Falsos Positivos:
Negativo: menos de 10 mg/dL

+: 30 mg/dL
Orinas Concentradas
Gama globulinas
++: 100 mg/dL
Hematuria o Leucocituria
Protenas de Bence
+++: 300 a 1.000
mg/dLo Penicilina
Sulfas
Jones
Orina Diluida
Orina Alcalina
Moco, secreciones
vaginales o
espermatozoides.
Sedimento Urinario
Electroforesis de Protenas
Complementa el
examen cuantitativo.
Separa las proteinas

urinarias de acuerdo a
su peso molecular.
Nos ayuda a
diferenciar una
proteinuria
glomerular vs tubular.
Biopsia Renal
Indicaciones:
Proteinuria en rango
nefrtico.
Persistencia de
proteinuria asintomtica
por mas de 6 a 12 meses,
exceptuando nefropata
diabtica e inducida por
frmacos.
Manejo Teraputico
Tratamiento
antiproteinurico.
Manejo estricto de
la presin arterial.
Control de la
dislipidemia.
Cambios en el estilo de
vida:
Reduccion de peso
Dejar de fumar
Restriccion de proteinas en
la dieta (0.75-1gr/kg/dia).
Restringir consumo de
sodio.
Manejo estricto de
glicemia.
Gracias..

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Protenas superior a 150 mg

85 mg/m2 (24 hrs.)

(>30 das) 145 mg/m2 (24 hrs.)

110 mg/m2 (24 hrs.)

El endotelio del capilar glomerular

Sin embargo, el endotelio presenta a

Luego a travs de la membrana

En condiciones normales slo una fraccin de protenas de

Es una reabsorcin mediada

Aumento en la carga filtrada de albumina y

Alteraciones en la Reabsorcin Tubular

Dao tubular que

Proteinuria intermitente idioptica

Estudios demuestran que

Las nefropatas asociadas

Mtodos de determinacin de proteinuria

Negativo: menos de 10 mg/dL

Separa las proteinas

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