NEFROPTIA

DIABTICA

Moreno Decelis Maxwell Elton

G.

DEFINICIN.
La nefropata diabtica (ND) es una complicacin
microvascular de la DM, tanto de la de tipo 1
como de la de tipo 2 y puede definirse como
albuminuria persistente (> 300 mg/24 h) en un
paciente diabtico en ausencia de otros datos
clnicos y de laboratorio de enfermedad renal o
del tracto urinario que evoluciona a la
insuficiencia renal progresiva.
Acompaa de HAS y lesiones de RD proliferativa.
Principal causa de IRT en nuestro pas.
Debutando como un Sndrome Nefrtico.

 La DM primera causa de IR en pases

desarrollados.
Ocurre con mayor frecuencia en la DM1. Aunque
existen mas casos por DM2, debido a su mayor
prevalencia.
U.S. Renal Data System, reporta incremento de
85% en la incidencia de IR en las ultimas 2
dcadas, sobre todo de pacientes DM2.
El aumento de la DM2 como causa de IR a sido
descrita por muchos autores con caractersticas
de epidemia.
El incremento de la DM2 como causa de IR, se
atribuye secundariamente a la mayor longevidad
de la poblacin, habitos sedentarios y dieteticos,
y principalmente a una disminucin de la morbimortalidad CV por su TX oportuno.

 El riesgo de ND se incrementa con el

tiempo de evolucin, en pacientes
con descontrol metablico crnico,
con antecedentes familiares de ND
de HAS, antecedentes personales de
retinopata
diabtica
(RD),
dislipidemia,
infeccin
urinaria
recurrente e HAS.

ANATOMIA
PATOLGICA
La descripcin clsica de la lesin de
glomeruloesclerosis nodular de
Kimmelstiel-Wilson es de 1936

 La hipertrofia glomerular es la 1ra alteracion

observable, durante la fase de hiperfiltracin
glomerular.
La expansin mesangial y engrosamiento de la
membrana glomerular (MBG), pueden aparecer
a los 2 o 3 aos de DM. Se da en 50% de
pacientes sin MAB.
Se desarrollan 2 tipos de lesiones:
Nefropatia difusa. Es el engrosamiento
uniforme de las MBG, hialinosis, proliferacion
mesangial y esclerosis mesangial difusa.
La hialinosis exudativa. Secundaria al
acumulo de protenas plasmticas y lpidos en
el subendotelio. Esta posteriormente provoca
fibrosis periglomerular.

 En un 12-46% deGlomrulo
lo pacientes
se
de tamao
sobreaade,
la voluminoso
lesion
llamada
con
Glomeruloesclerosis expansin
de
Kimmelstieldel rea
mesangial
y
Wilson. Siendo nodulos
irregulares en
formacindelimitados,
de ndulos
tamao y distribucion,
hialinos
y
localizadas
en
zonas
centrales
homogneos en su
mesangiales.
interior
Glomrulo
Se piensa son matriz mesangial, junto a
dondemesangiales,
se
proliferacion de celulas
resultado
de
una
dilatacin
observa
aneurismatica del capilar glomerular.
dilatacin
Esta es caracteristica de la ND.

aneurismtica
de
los

FACTORES DE RIESGO.
HIPERGLUCEMIA
HAS
TABAQUISMO.
Al menos en los pacientes DM2, incrementa en
3-4 veces el riesgo de desarrollar MAB y
tambin (DM1 como en DM2) la velocidad de
progresin de la nefropatia ya establecida.
(Aumento de Carboxihemoglobina)
RAZA.
Mayor incidencia de DM tipo 2 en pacientes
asiticos, afroamericanos y americanos nativos

LA NEFROPATA
DIABTICA EN LA
DIABETES TIPO 1 Y
TIPO 2:
ES EL MISMO
PROCESO?

 En la DM1 la ND sucede en jvenes

con ausencia de afeccin vascular
previa y No hipertensos. La aparicin
de la HTA acontece concomitante con
la ND. En este caso la enfermedad
esta bien caracterizada en su
evolucin y tratamiento.
En
la
DM2,
la
hiperglucemia
comienza despus de la 4ta dcada
de la vida, cuando los riones han
sufrido el envejecimiento.
Existiendo ya factores conocidos para
dao vascular y renal como HTA,

 Al momento del DX de DM:

FR para enfermedad macrovascular.
Complicaciones
relacionadas
a
aterosclerosis (SICAs previos o por EKG,
vasculopatas perifricas).
Elevada prevalencia de microalbuminuria
(MAB)
en
DX
DM2.
Siendo
FR
independiente de morbi-mortalidad CV
en No diabeticos sean o no HTA.
Llevan ya 4 a 7 aos de diabticos, con
hiperglucemia no tratada. Con pble dao
micro/macrovascular.

 La ND en pacientes DM2 expresa una

mezcla
heterognea
de
diferentes
enfermedades, sostenidas por diferentes
mecanismos que coexisten en diferentes
combinaciones.
Este patrn puede explicar porque la
evolucin y tratamiento son pobremente
caracterizados en la ND por DM2.
Sin embargo sea DM1 o DM2: la
asociacin de DM e HTA incrementa
dramticamente el riesgo de enfermedad
renal, as como para otros rganos diana.

PATOGENIA
El estudio de la historia natural de esta
enfermedad evidenca un periodo de varios
aos en los que es posible modificar la
evolucin del dao renal y la incidencia de
nefropata diabtica.

Factores patognicos de la
nefropata diabtica

IR y su
Deterioro
Deterioro de
Riesgo CV

HAS
resistente
Dislipidemia
aterognica
Col- LDL +
TRIGL
Col- HDL

Edema MsIs

Sx Nefrtico

MAB

 El principal factor en el desarrollo de ND es el

efecto de la hiperglucemia crnica sobre
diferentes vas funcionales, estructurales y
de sealizacin celular. Relacionndose con:

1) activacin de la va de los polioles,

2) formacin de productos de glicacin avanzada,
3) aumento del estrs oxidativo,
4) activacin de vas de sealizacin celular,
incluyendo la de la protena cinasa C.

Estas alteraciones favorecen el reclutamiento

y adhesin de moleculas (Citocinas: TGF-B y
PDGF), la formacin de depsitos y la sntesis
de cls mesangiales.

 ALTERACIONES METABLICAS.
La hiperglucemia contribuye claramente al desarrollo
de complicaciones microvasculares. En el glomrulo
altera la estructura y funcionalidad de las clulas
endoteliales, favoreciendo el engrosamiento de la MBG
y la vasoconstriccin, y de las clulas mesangiales, que
aumentan la sntesis de matriz extracelular y
disminuyen su respuesta ante vasoconstrictores como
la angiotensina II.

PRODUCTOS DE LA GLUCOZILACION AVANZADA

(GEA).
Se incrementan en los DM (sobre todo en IR) ya que se
excretan por orina.
En hiperglucemia cronica, su exceso se combina con aa
libres o con proteinas tisulares o circundantes. Esto
conlleva la acumulacion de GEA, junto al colageno,
causa de complicaciones microvasculares.

 VIA DEL POLIOL.

El exceso de glucosa es metabolizado a sorbitol,
en el rion, por la enzima aldosa reductasa.
El acumulo de sorbitol, aumenta la osmolalidad,
que provocan perdida de la integridad celular.
Experimentalmente la inhibicion de la enzima
disminuye la albuminuria y el engrosamiento de la
MBG.
El uso de medicamentos especificos, no parece
prevenir la aparicion de ND, unicamente retrasan
su aparicin.

 En
la
fase
inicial
los
factores
hemodinmicos manifiestan: aumento de
la presin intraglomerular, por perdida de
la autorregulacin en la presin de la A.
eferente, hiperfiltracin glomerular y
variaciones en la presin arterial
sistmica, asociada a la MAB.
Existe relacin entre resistencia a la
insulina y MAB.
La combinacin de resistencia a la
insulina e hiperinsulinemia altera la
hemodinmica
renal,
estimula
la
hiperplasia mesangial e hipertrofia renal
e HAS.

Factor Gentico?
No todos los DM desarrollan nefropata,
aun en descontrol metablico crnico u
otros
factores
de
riesgo
para
desarrollarla.
Patrn familiar en la aparicin de ND, RD
u
otra
microangiopatia,
HTA
y
complicaciones CV.
Identificar genes de proteccin o
susceptibilidad ayudarian a identificar FR
y manejo preventivo.
Genes de Renina-Angiotensina. AT 1-2

Historia natural de la
Nefropata
Diabtica.
Mejor estudiada en la DM1,
aunque es semejante a la de DM2.
Posee 5 etapas.

 Etapa 1.
Hipertrofia e hiperfuncin renal:
Se ha descrito en 30-40% de los
pacientes al momento del diagnstico
y puede ser reversible con un control
adecuado de la glucemia.

 Etapa 2-3.
Normoalbuminuria y transicin.
Esta etapa ocurre en trmino de 3 a 5 aos
del diagnstico y puede durar varios aos.
Se calcula que hasta 50% de los pacientes
con diabetes mellitus tipo 1 90% de los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2
permanecen as toda su vida.
Algunos pacientes pueden presentar MAB
reversible en situaciones de estrs, en
descontrol metablico o al realizar ejercicio
extenuante.
Se calcula que la transicin anual a la etapa
3 es de 2-4% de los casos por ao.

 Etapa 3.
Nefropata diabtica incipiente:
Aparece aproximadamente 15 aos
despus del diagnstico.
Se caracteriza por MAB constante y
creciente y se ha demostrado la
eficacia del tratamiento
antihipertensivo para prevenir o
retardar su aparicin, y el paso a la
etapa de proteinuria franca.

 Etapa 4.
Proteinuria y nefropata diabtica franca:
Comienza a observarse 5 aos despus del
inicio de la etapa de MAB y se caracteriza
por proteinuria, hipertensin arterial,
disminucin de la filtracin glomerular,
aumento de la creatinina srica y en la
excrecin de beta-2-microglobulina.
Aun en esta etapa, se ha demostrado que
el
TX
con
algunas
clases
de
antihipertensivos es capaz de retardar el
paso a la etapa de insuficiencia renal
terminal.

 Etapa 5.
Insuficiencia renal avanzada:
Se calcula que ocurre 5 aos despus
de la etapa previa.
En esta etapa se observan las
manifestaciones caractersticas de la
insuficiencia
renal,
incluyendo
sndrome urmico.
No se ha demostrado que el control
glucmico o el de la presin arterial
sean capaces de inducir la reversin
de los trastornos funcionales o

Microalbuminur
ia.
Requiere evaluacin una vez al
ao en todo paciente diabtico
tipo 1 o tipo2.

 Varios mtodos para deteccin:

Cuantitativos por radioinmunoanalisis.
Semicuantitativos (tiras reactivas).

 Es
necesario
realizar
2
a
3
determinaciones seguidas de albuminuria
antes de establecer el DX.

 Es importante descartar otras causas de

proteinuria; para evitar un falso positivo.
IVU
TB renal
Candidiasis vesical
Descontrol metablico agudo.
Fiebre.
Ejercicio extenuante.
ICC.

Tratamiento.
RENAL Y
CARDIOVASCULAR.

 El TX toma en cuenta:

Tipo de diabetes.
Grado de control glucmico y su TX.
Etapa clinica de la enfermedad.
Presencia o no de factores de riesgo CV
(HTA, dislipidemias, tabaquismo, obesidad).

 CONTROL DE LA GLUCEMIA.
Mal control es igual a dialisis.
Estricta vigilancia con HbA1c de 6.0-7.5%.
DIETA. Hipoproteinica.
Utilizacin de Insulina en estadios 4 y 5 de la
ERC.
La t1/2 de la insulina se extiende, necesitndose
menos unidades.

Estadios 1 y 2 hipoglucemiantes orales.

Estadio
3,
sulfonilurea
(Gliquidona)

tiazolidinadionas (Pioglitazona), acarbosa.

AUMENTAN LOS EPISODIOS DE HIPOGLICEMIA,
DEBICO A MENOR METABOLISMO RENAL DE
HIPOGLUCEMIANTES.

 TX ANTIHIPERTENSIVO EN EL CONTROL DE
LA MAB.
HAS es el principal factor que interviene en el
desarrollo de nefropata diabtica; de todas
las medidas para retardar su evolucin, la
ms eficaz es el control de las cifras
tensionales.
Idealmente debe eliminar el descenso en la
VFG.
Recomendaciones sobre la ND incipiente
(MAB de 30-300mg/dia) a base de:

IECAS (CARDIO-NEFROPROTECCION)
Calcio antagonistas. (UTILIDAD LIMITADA)
ARAII
Uso de diurticos (caso de HAS resistente)

 Los IECA han mostrado su capacidad para

retardar la progresin de la enfermedad
en una amplia gama de situaciones
patolgicas:
Diabticos
diabtica
Diabticos
Diabticos
Diabticos

tipo 1 insulinodependientes con nefropata

tipo 2 con nefropata diabtica
tipo 1 normotensos con microalbuminuria
tipo 2 normotensos con microalbuminuria.

La aparicin de MAB se correlaciona con

aumento de TA.
Demostrados descensos progresivos en las
cifras de MAB aunque no se modifican las
cifras tensionales.
TODOS LOS IECAS DEMUESTRAN BENEFICIO.

 ARA2
Mejor tolerados, accin inhibitoria mas
directa.
IRMA2. Usando placebo e Ibesartan 150 y
300 mg hubo disminucion directa de ND
dependiente de Dosis (15%, 9% y 5% de
ND, respect).
RENAL. Uso placebo vs losartan. No
diferencia.

CONTROL DE DISLIPIDEMIAS.
TX con vista a cardio y nefroproteccin.
ESTATINAS de eleccion en paciente renal.
La dieta es importante.
Perfil de lpidos en las metas (LDL < 100
mg/dL, triglicridos < 150 mg/dL).

 DIALISIS.
Con respecto al tratamiento con dilisis,
existe la dilisis peritoneal en sus diversas
modalidades y la hemodilisis.
En forma normal la dilisis se inicia cuando
el paciente alcanza un filtrado glomerular
por debajo de 5mL/min, pero en los
diabticos se recomienda iniciarla antes
(10mL/min).

 TRASPLANTE RENAL
En pacientes con insuficiencia renal
terminal, existe la posibilidad de
realizar un trasplante renal y
pancretico.
Existe tambin el trasplante de
islotes como alternativa teraputica,
que en pases del primer mundo
representa la tercera opcin de
tratamiento.

GRACIAS.

Referencias.
Complicaciones microvasculares en la diabetes
mellitus tipo 2. Revista de Endocrinologa y
Nutricin Vol. 12, No. 2 Supl. 1 Abril-Junio 2004 pp
S31-S44.
Tratamiento actual de la nefropata diabtica en
los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. ltimos
avances. Fernando Alvarado. Vol. XXI. Suplemento
3. 2001
Gua de la Sociedad Espaola de Nefrologa sobre
rin y enfermedad cardiovascular. NEFROLOGA.
Volumen 26. Nmero 1. 2006
Nefropata diabtica. Alfredo Torres Viloria, Rogelio
Zacaras Castillo. Rev Hosp Gral Dr. M Gea
Gonzlez. Enero-Marzo 2002. Abril-Junio 2002.