Infeccin en el

Recin Nacido
Dr Claudio Cordero M
Unidad de Neonatolgia
Hospital San Juan de Dios
Msc .Infectologia y
Epidemiologia

Introduccin
El

RN tiene susceptibilidades nicas para la

infeccin.
El tiempo de presentacin es crucial para
determinar causa, evolucin y el
tratamiento adecuado.
La hospitalizacin en UCIN y la inmadurez
inmunolgica ayuda al desarrollo de
infecciones nosocomiales.

Inmunidad de los RN:

El recin nacido tiene una respuesta inmune
bastante limitada o deficitaria y esto se debe a:
baja produccin de complemento,
baja

produccin de interleukinas,

baja

sntesis y nivel de inmunoglobulinas,

funcin

linfocitaria T deficiente,

disminucin

de
la
quimiotaxis
de
polimorfonucleares (PMN) y pool reducido de
neutrfilos.

Tiempo de presentacin

Infecciones congnitas: generalmente adquiridas antes

del parto.

De aparicin precoz: usualmente adquiridas durante el

parto y presentndose en las primeras 72 hrs. de vida.

Aparicin tarda: a menudo adquiridas en el hospital y

se presentan despus de 72 hrs.
La tasa de mortalidad global en este grupo es baja.
El problema de estas infecciones es que aumenta el
riesgo de complicaciones neonatales, prolonga la
estada hospitalaria y aumenta la mortalidad.

SEPSIS NEONATAL

SEPSIS NEONATAL

SEPSIS NEONATAL:
Definicin
Sndrome clnico caracterizado por manifestaciones
sistmicas de infeccin durante las primeras cuatro
semanas de vida con al menos un hemocultivo positivo.

SEPSIS NEONATAL:
Incidencia
1-8/1000 nacidos vivos
13-27/1000 nacidos vivos para los Rn <1.500 g.
Tasa de mortalidad es 13-25*

%,
Tasas ms elevadas en los RN prematuros y aquellos
con enfermedad temprana fulminante.

*Algunos pases en vas de desarrollo >50%

SEPSIS NEONATAL
Streptococo grupo B

Candida Albicans

Escherichia Coli

Enterobacter Cloacae

Listeria Monocitogenes S. Epidermidis

klebsiella Pneumoniae

Pseudomona aeruginosa

HUESPED
Inmunoglobulinas
Sistema de complemento
Neutrfilos
Sistema monocito-macrfago
Natural Killer
Citokinas
AMBIENTE
Parto prematuro
RPM
Fiebre materna
ITU materna
Hijos de madres adolescentes
Dispositivos de monitorizacin
y forceps
Manipulaciones: Tactos vaginales
a repeticin
Coriamnionitis

SEPSIS NEONATAL
Factores de Riesgo
MATERNOS

Corioamnionitis:
Infecciones Maternas (ITU)
Fiebre
RPMO > 18 h (entre las 18 y 24 horas la
Secrecin vaginal purulenta
probabilidad de sepsis aumenta 5 a 7 veces.
Cuando la ruptura es mayor de 24 horas la
probabilidad aumenta 10 veces ms)

Fiebre (entre 37.5 C y

38 C la sepsis es
4 veces ms y > de 38 C la probabilidad es
10 veces ms)

Colonizacin del SGB

Relacionadas con el parto
Lquido amnitico purulento

Sensibilidad uterina aumentada

Laboratorio materno alterado
(Leucocitos > 15.000/mm3 y PCR )

Edad
Cuidados perinatales (CPN)
Nivel socio econmico
Antecedente Parto Prematuro
Uso de antibiticos periparto

SEPSIS NEONATAL: Factores

de Riesgo
NEONATALES

Bajo peso al nacer: < 2500 g. (sobretodo < 1500 g.)

Edad gestacional < o = a 36 sem.
Apgar < 5 minutos, asociado a factores de riesgo para
infeccin, sin una causa clara para la depresin neonatal
Todo paciente que requiera reanimacin conducida sin importar
la etiologa se considera con riesgo sptico.

Sepsis precoz
Casi

siempre por infecciones adquiridas en el

perodo perinatal.

El

neonato inicialmente es colonizado por

organismos del canal del parto como
Lactobacillus, Peptospreptococcus y
Saccharomyces.

Pero

puede estar expuesto a patgenos como

Streptococcus grupo B (SGB),
Listeria,Escherichia coli y Cndida.

SEPSIS NEONATAL
Presentaciones Clnicas
Sepsis

de InicioTemprano(<5d)
(EGB, Listeria, Bacilos G-entricos)
* 85% + en 0-24h
* 5-10% + en 24-48h
* 5% + en 72-96h

SEPSIS NEONATAL
Manifestaciones tempranas
Neonato

que no luce bien

Hipoactividad
Irritabilidad
Pobresuccin
Inestabilidad trmica
Dificultad respiratoria
Apnea

SGB sigue siendo el agente mas comn de sepsis de

aparicin precoz.

El uso de profilaxis intraparto para mujeres portadoras

o con factores de riesgo ha bajado la incidencia de
SGB como causa de enfermedad de precoz.

Tasas han bajado un 70%.

En RN de muy bajo peso, estudios sugieren un

aumento de sepsis de aparicin precoz por Gram
negativos, paralelo a la disminucin del SGB como
agente causal.

No est claro si ha habido un cambio en la distribucin

de patgenos en los RN de pretrmino.

Sepsis precoz
Es

a menudo no-focal y fulminante.

Sobre

h.

el 90% se presenta en las primeras 24

Signos

de sepsis perinatal o nosocomial son

a menudo no especficos y sutiles, pero la
sepsis es rara en el RN asintomtico.

 Sepsis

de Inicio Tardo (5->30d)

* VERTICAL (> 2-3 sem )
(EGB, Listeria, grmenes de
comunidad)
* Nosocomial(cualquier da)
(grmenes hospitalarios)

Sepsis tarda

Puede ser causada por organismos adquiridos en el

perodo peri o postnatal.

Usualmente transmisin nosocomial.

Staphylococcus coagulasa negativa ,Staphylococcus

aureus, Candida sp, Bacilos gram negativos.

SGB sigue siendo un patgeno importante, porque

la profilaxis ha mostrado poco efecto en las tasas de
enfermedad tarda.

Sepsis tarda

Se presenta ms frecuentemente con signos de

infeccin focal, a diferencia de la sepsis precoz.

Neumona, Meningitis, ITU, artritis sptica.

Igual es comn ver presentaciones fulminantes o

no-focales.

Factores de riesgo para sepsis tarda:

Menor edad gestacional corregida
Estada prolongada en UCIN
Otros (cateterismo vascular central, procedimientos
invasivos y uso de ATB de amplio espectro)

 Los

organismos causantes de sepsis tarda

son un desafo teraputico.

Tratamiento

complicado por la aparicin

rpida de resistencia a los antimicrobianos.

Staphylococcus

metilicilino-resistente es
comnmente aislado.

Enterococcus

faecalis y Enterococcus
faecium son causas importantes de infeccin
invasiva por su potencial resistencia a la
vancomicina.

 La

mayora de los estudios epidemiolgicos

sobre sepsis tarda se han hecho en RN de
muy bajo peso hospitalizados.

Hay

limitados estudios multicntricos sobre

RN de pretrmino en sepsis tarda.

La

informacin sobre el RN de muy bajo

peso sugiere que los bacilos Gram negativos
son importantes causales de infecciones
nosocomiales neonatales.

Los patgenos Gram ( )dominantes, varan en los

distintos hospitales, y su importancia en una UCIN
es variable en el tiempo.

Los bacilos Gram (-) ms aislados son E. coli,

Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Pseudomonas.

El uso de rutina de Cefalosporinas de 3 generacin

emprico debe ser evitado, estimulan la expresin
de -lactamasas cromosomales asociadas a la
resistencia de Enterobacter.

Su uso, adems, lleva a la aparicin de organismos

productores de -lactamasas de amplio espectro.

Candida sp es importante causa de infeccin

diseminada en el RN de muy bajo peso, y puede
ocurrir en el RN pretrmino tardo con otros factores
de riesgo.

El uso de ATB de amplio espectro, < de 30 das de

vida, y bajo peso al nacer son factores de riesgo
para la candidiasis invasiva.

Candida albicans y Candida parapsilosis son las

especies ms aisladas.

Virus adquiridos en la comunidad (VRS, influenza,

parainfluenza, rotavirus, Varicela) pueden ser
transmisiones nosocomiales, especialmente en
neonatos sin la proteccin de anticuerpos
maternos.

SEPSIS NEONATAL: Laboratorio

Es necesario considerar de gran utilidad los exmenes

complementarios y tambin las definiciones siguientes:
Sensibilidad: % pacientes con enfermedad con test
anormal
Especificidad: % pacientes sanos con test normal.
Valor predictivo positivo: si test anormal, % de pacientes
con enfermedad.
Valor predictivo negativo: si test normal, % de

pacientes sin enfermedad .

DIAGNSTICO DE SEPSIS NEONATAL

Marcadores Inflamatorios

Leucocitosis/leucopenia: 50-70% neonatos spticos

(sensibidad, especificidad)
ndice I/T: S: 40-80%, E: >75%; >0.2 (>72h)
Plaquetopenia: 10-60% de neonatos spticos (baja
sensibilidad y especificidad, aparicin tarda)
Prot. C-Reactiva (S: 60-90%, E: >80%)
* utilidad: >12-24h de infeccin (>1 mg/dL)
* alto VPN, seguimiento de respuesta clnica
Procalcitonina
* poca adicin a confiabilidad Dx (S:70-90%, E: >80%)
* utilidad: <12h post-infeccin (>0.6 ng/ml)?

DIAGNSTICO DE SEPSIS NEONATAL

Anlisis de Muestras

Sospecha de sepsis: Hemocultivo + 10-25%

Presencia de meningitis concomitante: 20-30%
* Frotis/cultivo+ 75-80%
* LCR+ asociado a 30-40% de HC negativos
* Pobre utilidad en asintomticos
Aspirado bronquial: <12h de vida y primera int. ET
* 20-25% de aspirados + son confiables
* leucocitosis PMN, crecimiento rpido, un solo germen
Orina: poca utilidad en neonatos <72h de vida
* examen de orina concomitante patolgico
* cateterizacino puncin suprapbica

Sepsis precoz y tarda

Tests

de screening, como el conteo de

leucocitos y reactantes de fase aguda como la
protena C-reactiva, tienen un bajo VPP en RN
spticos.

40%

en RN sintomticos y 1-2% en RN
asintomticos en riesgo de SGB.

El

desarrollo de buenos tests de screening

contina siendo una meta no cumplida en las
infecciones neonatales.

 Infecciones

bacterianas o fngicas -> el cultivo

de lquidos estriles, aunque el rendimiento del
hemocultivo es extremadamente variable.

No

hay consenso en el n recomendado de

hemocultivos o volumen de sangre a cultivar.

Obteniendo

muestras de mltiples sitios,

aumenta la posibilidad de distinguir entre
cultivos contaminados y aquellos con un
patgeno.

Volumen de 0,5 mL es usado comnmente en RN

de pretrmino y se piensa que tiene buena
sensibilidad, algunos estudios han mostrado que
0,5 mL puede no detectar bacteremias de bajo
nivel.

Rendimiento afectado por: uso intraparto de

antibiticos, o tratamientos empricos en el RN.

Cultivos positivos en 48 hrs la mayora de los casos.

aunque los cultivos son generalmente negativos
para Candida.

La incidencia de meningitis bacteriana es mayor en el

primer mes de vida que en cualquier otro periodo, y en
1/3 presentan sepsis.

El Dg de meningitis y la identificacin del agente

etiolgico requiere anlisis del LCR.

A no ser que haya signos neurolgicos presentes en

ese momento de la evaluacin de la sepsis, los
tratantes suelen diferir la PL hasta que los
hemocultivos sean positivos o que el RN est mas
estable.

Estudios han mostrado que RN asintomticos con SDR

han tenido evidencia de meningitis en menos del 1%
que ingres a UCIN.

Los hemocultivos son negativos en un 28% de los RN

con meningitis probada por cultivo, diagnosticada en
las primeras 72 hrs de vida en una serie de 170000
RN.

Un estudio concluy que los hemocultivos fueron

negativos en un 34% de RN de muy bajo peso con
meningitis con cultivos (+).

Frecuentes discordancias de cultivos de sangre-LCR

tambin fueron reportadas en otro estudio. Aqu
incluyeron RN de pretrmino tardo.

Estudios con resultados similares apoyan la sugerencia

de incluir la PL como parte de la evaluacin de la
sepsis neonatal, cuando el RN est estable para tolerar
el procedimiento.

 Urocultivos

deben ser obtenidos como parte de

la evaluacin en neonatos luego del tercer da
de vida, tienen poca validez antes.

Urocultivos

deben ser obtenidos por puncin

suprapbica o cateterizacin.

Muestras

por recolector son difcil de evaluar

por contaminacin y pueden llevar a
administracin innecesaria de antibiticos y
estudios radiolgicos.

SEPSIS NEONATAL
Tratamiento

ANTIBITICOS
ANTIBITICOS
*POLTICAS DE RESTRICCIN Y ROTACIN
MANEJO DE CATETERES INFECTADOS
MEDIDAS GENERALES DE APOYO
ALIMENTACION PARENTERAL
TERAPIAS COADYUVANTES?

-Transfusiones, IVIG, FEC G-M, P-Cact.

PREVENCION

SEPSIS NEONATAL
Seleccin de Antibiticos
Edad

de inicio de sntomas
Adquisicin en hospital o comunidad
Antecedentes maternos
Colonizacin materna por SGB
Situaciones epidmicas
Epidemiologa y patrones de resistencia
de
grmenes nosocomiales
Presencia o sospecha de meningitis

SEPSIS NEONATAL
Terapia Emprica

Inicio temprano
-Ampicilina + aminoglicsido o cefotaxima.

Inicio tardo (durante hospitalizacin)

-Oxacilina+ aminoglicsido o cefalosporina 3
-Vancomicina (SCN o SCP resistente)
-Clindamicina o metronidazol (ECN)
-Meropenem, Cefepima, Piperacilina, Ciprofloxacina
(grmenes multi-resistentes)
-Anfotericina(sospecha de Candida)

ES SEGURO NO PRESCRIBIR VANCOMICINA EMPRICA?

Bacteriemia por SCN es raramente fulminante
(1%, 95% CI: 0%-4%) Karlowicz et al, Pediatrics, 2000
0.85% letalidad en 188 bacteriemias por SCN en 3 estudios
de UCIN
(Patrick et al; DeMann et al, Sanchez et al)

Idntica evolucin de bacteriemias por SCN en neonatos

tratados con cefalotina,oxacilina o vancomicina
Kredict et al, 1999

La duracin de la terapia es generalmente 7-10 das si

hay bacteremia confirmada.
14 das en meningitis por Gram +
21 das en meningitis por Gram
Terapia emprica para Candida puede ser considerada
en RN pret. tardo que tienen factores de riesgo para
infecciones fngicas (trombocitopenia, procedimientos
invasivos, ATB amplio espectro).
La seguridad y eficacia de este manejo no estn
probadas.
Anfotericina B tiene un amplio espectro, y generalmente
es bien tolerada, primera lnea.
Fluconazol alternativa.

-Lactamasas de Espectro
Extendido (ESBL) en UCIN de USA
USA: >1980, mayor prevalencia (~12-40%)
Enzimas que hidrolizan cefalosporinas de
amplio espectro: ceftazidima, cefotaxima y
ceftriaxona, cefepima.
Ms comunes en Klebsiella pneumoniae ,
E.coli, Enterobacter sp., Serratia marcescens,
Proteus mirabilis, Citrobacter sp., Salmonella
enteritidis y Pseudomonas aeruginosa.
Difcil deteccin in vitro (CIM >2 mcg/ml)
ATB de eleccin: meropenem, piper/tazo

BETA-LACTAMASAS DE
ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE)

Uso rutinario de cefalosporinas de amplio espectro

propicia
aparicin de coliformes BLEE+ (PIDJ 2008; 27:314)

Fallas clnicas reportadas con uso de cefalosporinas de

tercera y cuarta generacin.
In vitro, bacterias BLEE+ parecen susceptibles a
inhibidoresde B-L (cido clavulnico, sulbactamb,
tazobactam).No obstante, inconsistente efectividad clnica

Terapia de eleccin: meropenem, imipenem,Piptazo

PLAN PARA REDUCIR

INFECCIN POR BGN BLEE+
RESTRINGIR USO DE CEFALOSPORINAS DE
AMPLIO ESPECTRO EN LA UNIDAD DE
NEONATOLOGA
(CEFOTAXIMA, CEFTAZIDIMA, CEFEPIMA)
PROMOVER TERAPIA EMPRICA CON AMPICILINA
+ GENTAMICINA. ESQUEMA SECUENCIAL CON
CLOXACILINA-VANCOMICINA + AMIKACINA
USO DE MEROPENEM PARA CEPAS BLEE (+)
VIGILANCIA MICROBIOLGICA DIARIA DE
AISLAMIENTOS Y SUSCEPTIBILIDADES

CAMBIO DE ESQUEMA ATB EN

NEONATOLOGA (no CEF)

REDUCCIN SIGNIFICATIVA (31% vs 12%) EN

AISLAMIENTOS DE ACINETOBACTER.
REDUCCIN NO SIGNIFICATIVA EN TASA DE INFECCIN
NOSOCOMIAL POR BGN (57% vs 46%).
REDUCCIN NO SIGNIFICATIVA EN % DE LETALIDAD
POR INFECCIN NOSOCOMIAL (15% vs 10%)
REDUCCIN SIGNIFICATIVA DE COLIFORMES BLEE+
(21% vs 6%)
AUMENTO NO SIGNIFICATIVO EN AISLAMIENTOS DE
CANDIDA (15% vs 20%), A FAVOR DE ESPECIES NO
ALBICANS (66% vs 73% )

DECISIN DE REMOCIN
DE CATTER

Se necesita todava el catter?

Deterioro clnico o persistencia de sntomas
(fiebre) a pesar de terapia antibitica
apropiada
por 24-48h
Hemocultivos positivos (central y/o
perifrico) por
> 48-72 h despus de terapia antibitica
apropiada
Infeccin repetida por mismo germen
Hemocultivo positivo por hongos

CUNDO REMOVER EL CATTER?

Benjamin et al. Pediatrics, 2001

Cohorte retrospectiva: 7/95 7/99, neonatos con

bacteriemias sintomticas.
Peor pronstico: Catter no removido dentro de
24 h de inicio de crecimiento (OR 9.8)
S. aureus, bacilos Gram-neg no entricos
demora asociada con osteomielitis, abscesos,
endocarditis, meningitis, hemocultivos persist.
positivos o muerte
Bacilos Gram-neg entricos: 10/27 esterilizaron
sin complicaciones

CUNDO REMOVER EL CATTER?

Benjamin et al. Pediatrics, 2001

Staphylococcus coagulasa-negativa:
4 hemocultivos consecutivos positivos
asociados con peor pronstico (OR 30)
RECOMENDACIONES:
Remover catter si:
Hemocultivo positivo por S. aureus o
bacilos gram-negativos
3 hemocultivos consecutivos positivos
por SCN

CANDIDEMIA y CATTERES

Eppes et al, 1989: Mantener catter asociado

con persistente candidemia (6/8 neonatos vs 2/13,
p=0.02), ms complicaciones (3/8 vs 2/13) y muertes
(2/8 vs 0/13)
Dato, Dajani, 1990: Remocin temprana de
catter (dentro de 1 da de HC+) asociada con
menos complicaciones y letalidad vs remocin
>2 das (0/6 vs 12/25, 5 muertes)
Stamos, Rowley, 1995: 36% letalidad cuando catter
no removido dentro de 3 das de HC+ (vs. No muertes)

Recomendaciones para manejo

de Infeccin por Cndida
Los hemocultivos (-) no descartan la infeccin si la

sospecha clnica persiste.

Si se asla Cndida en un paciente con sepsis (un
hemocultivo es confirmatorio), enviar a tipificacin a un
laboratorio de referencia y realizar pruebas de sensibilidad
a la Anfotericina B y al Fluconazol. Adems se debe
realizar: puncin lumbar, urocultivo con especificacin
Bsqueda de Cndida spp., examen oftalmolgico,
ecografa abdominal y ecocardiografa.

Recomendaciones para manejo de

Infeccin por Cndida

Todo paciente sptico debe ser tratado con Anfotericina B por 21 das
a menos que sea sensible al Fluconazol. Si solo existe la sospecha y
no se logra el aislamiento del microorganismo se dar tratamiento
por 14 das.
El paciente sptico con citoqumico de orina tomado en condiciones
estriles que muestre formas de hongos debe ser manejado con
Anfotericina B, previamente se debe tomar urocultivo por sonda o
puncin suprapbica, si el cultivo llega negativo se suspender el
tratamiento para hongos.
El paciente estable con candiduria se puede tratar con Fluconazol.

TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS

Anfotericina B (deoxicolato, formas lipdicas):

duracin depende de severidad y tipo deinfeccin:
Catter-asociada: 7-10 mg/kg (total)
Diseminada: mnimo 20 mg/kg
Meningitis: 30 mg/kg
Endocarditis: 40 mg/kg

Azoles: fluconazol (6 mg/kg/day), voriconazol

(PO/IV)
Equinocandinas: caspofungina*, micafungina

*Sez-Llorens et al. Caspofungina 25mg/m2/d (AAC 2008, in press)

NEURODESARROLLO POST
CANDIDIASIS NEONATAL
Benjamin et al, Pediatrics 2006
Estudio prospectivo en USA (1998-2001)
4579 neonatos (peso 401-1000 g) vivos >72
hrs;
7% tuvo candidiasis
73% de infectados muri o padeci secuelas
en
neurodesarrollo a 18-22 meses de edad
(seguimiento 84%):
-Bayley <70, parlisis cerebral, dficit visual yauditivo
vs. prematuros controles no infectados por Candida

SEPSIS NEONATAL
Prevencin
Profilaxis materna para mujeres colonizadas y
factores de riesgo por EGB
Tapia I JL et al. Rev Chilena Infectol 2007;
24:111
2.5 1.0 x1000 nv (antes vs despus de
cribado
universal en Hospital Clnico, U. Catlica)
Prevencin y control de Infecciones
nosocomiales (lavado de manos)
Prevencin de infeccin de catteres vasculares
Profilaxis con fluconazol en prematuros
Probiticos para evitar enterocolitis

Infecciones Precoces

La infeccin precoz por SGB se ha reducido por el uso de

profilaxis intraparto.

Usando una estrategia universal de cultivos prenatales de 35 a

37 semanas, la profilaxis se indica si:

La madre ha tenido RN previos con infeccin invasiva por

SGB.
Si hay bacteriuria de SGB en el embarazo.
Si hay cultivo positivo durante el embarazo (excepto si una
cesrea electiva es realizada sin trabajo de parto o rotura de
membranas)
Si hay estatus de SGB desconocido asociado a estos casos:
parto antes de las 37 semanas, RPM mayor a 18 hrs. o fiebre
intraparto.
Penicilina G a la madre es la droga de eleccin para profilaxis
de SGB por su eficacia y poco espectro de actividad. Como
alternativa puede usarse Ampicilina.

Manejo de RN con riesgo de SGB

ATB materno por sospecha
de corioamnionitis?

Profilaxis Materna para SGB?

SI

SI

Signos de sepsis neonatal?

SI
Evaluacin completa
+ Terapia emprica

NO
SI
EG < 35 semanas?
NO
Duracin de profilaxis
Anteparto < 4 horas?
NO
No evaluacin
No terapia
Observar 48 hrs o ms

SI

Evaluacin limitada
Observar 48 hrs o ms.
Si se sospecha sepsis
Evaluacin completa y
Terapia emprica

Infecciones Tardas
El

lavado de manos es un factor clave en

control de infecciones en enfermera.

Tambin

un adecuado equipo sin

sobrepoblacin en el servicio, buena
capacidad de trabajo y un equipo de manejo
de catteres.

Las

ventajas de buenas medidas de control de

infecciones en una UCIN incluyen el evitar el
sobreuso de profilaxis con sus RAM, errores de
dosis y resistencia antibitica.

Lavado de manos en NICU

Hospital del Nio, Panam

Estudio prospectivo de 1.5 meses

2387 ocasiones (412 al entrar, 1028 antes
de primer contacto, 947 despus)
38.8% del personal no se lav las manos
(10% al entrar, 46% antes, 43% despus)
Personal: Enfermera 25%
Neonatlogos 36%
Residentes 46%
Otros >50%
Gallardo P, Barrantes A, de Owens C. Rev Hosp Nio 2009 3; 12:4

Si no te lavas las manos

no me toques!

PROFILAXIS CON FLUCONAZOL

FLU vs PLA: 100 neonatos <1500g: colonizacin (60% vs

Vs 22%) y enfermedad (20% vs 0%) NEJM 2001; 345:1660.

FLU vs PLA: 103 neonatos <1500g: colonizacin (46% vs

15%), no enfermedad Pediatrics 2001; 107:293.

Estudios retrospectivos (vs histricos): candidiasis

invasora en neonatos <1500g. Costo-beneficio favorable
(10 tratados para prevenir 1 caso) J Pediatr 2005; 147:162
Pediatrics 2006; 117:214

Candidiasis sistmica sin resistencia a FLU

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; abril 25

PROFILAXIS CON FLUCONAZOL EN

PREMATUROS MBP (META-ANALISIS)

Kaufman et al, PAS 2006:

CANDIDIASIS INVASORA:
OR 0.08 (95% CI: 0.03, 0.23, p<0.0001)
MORTALIDAD POR TODAS CAUSAS:
OR 0.91 (95% CI: 0.57, 1.43, p=0.67)
MENOR MORTALIDAD RELACIONADA A CANDIDA

McGuire et al, Cochrane Review 2004:

REDUCCIN SIGNIFICATIVA EN CANDIDEMIA (RR 0.2) Y
MORTALIDAD (RR 0.4).

Hospital del Nio, Panam Saenz-Llorens

Candidiasis invasora en 12% de RNPT <1250g (2007) vs
1%(2008)

PROBITICOS EN PREVENCIN DE
ENTEROCOLITIS

Inicio durante primeros 10d por > 7d (6sem*)

Prevencin de ECN estado > 2 en
prematuros <33sem y <1500g
7 estudios randomizados y controlados
(n=1393 neonatos)
Reduccin de ECN (RR 0.36, 0.20-0.65)
Reduccin de muerte (RR 0.47, 0.30-0.73)
Mayor rapidez en alimentacin completa
No reduccin de sepsis

Lancet 2007; 369:1614 Pediatrics 2008; 122:693*

TERAPIA ADYUVANTE

EXANGUINO-TRANSFUSIN NO
TRANSFUSIN DE GRANULOCITOS
INMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA
Cochrane Library (issue 4, 2001)

NO

Reduccin en mortalidad - Sepsis clnica (n=318)

11 ESTUDIOS
RR 0.63 (0.4-1.0)
- Sepsis probada (n=262), (11 estudios)
RR 0.55 (0.3-0.98)

FACTORES ESTIMULANTES DE PMN: AUMENTA CUENTA Y

FUNCIN DE NEUTRFILOS PERO BENEFICIO MARGINAL EN
MORBILIDAD
Y DUDOSO EN LETALIDAD

* Semin Neonatol 2002; 7:335; Curr Opin Pediatr 2002; 14:91; Pediatrics 2001;
1078:30

PROTEINA C-ACTIVADA (DOTRECOGIN ALFA )

PROTEINA C ACTIVADA
NIOS CON SEPSIS

Drotrecogin alfa (activated) in children with severe

sepsis: a
multicentre phase III randomised controlled trial.

LANCET 2007; 369:836.

Nadel S et al (RESOLVE study group). St Mary's Hospital and Imperial College,
London, UK.

FINDINGS: 477 patients were enrolled; 237 received placebo, and 240 DrotAA. Our results
showed no significantdifference between groups in CTCOFR score (p=0.72) or in 28-day
mortality (placebo 17.5%; DrotAA, 17.2%; p=0.93).Although there was no difference in
overall serious bleeding events during the 28-day study period (placebo 6.8%;DrotAA 6.7%;
p=0.97), there were numerically more instances of CNS bleeding in the DrotAA group (11
[4.6%], vs 5[2.1%] in placebo, p=0.13), particularly in children younger than 60 days. For
CTCOFR score days 1-14, correlation coefficient was -0.016 (95% CI -0.106 to 0.74); relative
risk for 28-day mortality was 1.06 (95% CI 0.66 to 1.46) for DrotAA compared with placebo.

INTERPRETATION: Although we did not record any efficacy of DrotAA in children with severe
sepsis, serious bleeding events were similar between groups and the overall safety profile
acceptable, except in children younger than 60 days. However, we gained important insights
into clinical and laboratory characteristics of childhood severe sepsis, and have identified
issues that need to be addressed in future trials in critically illchildren.
illchildren.

Entonces, por qu es importante el uso

racional de antibiticos en una UCIN ?

1. El uso racional de antibiticos en forma sostenida en una

UCI resulta en una reduccin significativa de mortalidad por
infeccin global (p<0,001); resistencia de los bacilos Gram(p<0,001) y, costos.
2. La implementacin de medidas para el uso racional de
antibiticos en forma sostenida conduce a una incorporacin
de los mismas por los mdicos en su prctica diaria, con
efecto multiplicador.

La caracterizacin de la poblacin infectada y la

epidemiologa de cada UCI o Servicio hospitalario, permitir
implementar prcticas sobre el uso racional e
individualizado de antibiticos , segn el tipo de paciente y el
de su enfermedad infecciosa (foco, germen, suseptibilidad.

Conclusiones

La evaluacin del RN con posible infeccin debe incluir

una cuidadosa revisin de la historia materna y perinatal
y pesquisa de los signos de infeccin en el paciente.

Evaluacin de potencial sepsis debera incluir

hemocultivos, cultivo de LCR y urocultivos en mayores
de 72 hrs.

Terapia ATB emprica temprana es necesaria si se

sospecha sepsis, y debe cubrir los agentes que son el
mayor riesgo para el RN.

Un buen control de infecciones sigue siendo el estndar

para la prevencin de enfermedad invasiva.

Gracias

 Al

aislamiento de Candida en sangre, se deben

remover o reemplazo los catteres centrales.

Remover:

sacar el catter en el momento del

hemocultivo (+) y sin uso de va perifrica.

Reemplazo:

remover el catter en el momento

del hemocultivo (+), y poner un nuevo catter
en otra zona anatmica.

El

rpido reemplazo o remocin se han

asociado a una ms rpida mejora, mayor
supervivencia y mejor desarrollo neurolgico.

Recomendaciones para manejo de

Infeccin por Cndida

Factores de Riesgo:
RNPT Muy bajo peso al nacer
Enfermedad o Qx del tracto gastrointestinal
Catteres o NPT por ms de siete das
Antibioticoterapia de amplio espectro
Por lo general es un evento tardo (> 7 das de vida) y presentan
trombocitopenia persistente
En los pacientes con sospecha de sepsis por Cndida realizar los siguientes
paraclnicos:
1-2 hemocultivos por va perifrica y uno por catter central si lo tiene
Se debe colocar en la orden: Bsqueda de Cndida spp.
Muchos estudios recomiendan fluconazol profilctico en < 1500 g y en Qx
gastrointestinales Resistencia ??

SEPSIS NEONATAL:
Clasificacin y etiologa
SEPSIS TEMPRANA
1eras 72 horas de vida
De origen connatal
Meningitis en el 3%
Mortalidad de 40 60%
Presentacin rpida
SGB, Gram (-) entricos,
Listeria.

SEPSIS TARDA
Despus de 72 horas de vida
Nosocomial o adquirida en la
comunidad
Presentacin insidiosa
Meningitis en el 30%
Mortalidad del 10% al 15%
SGB, Listeria, grmenes de
la comunidad