INFECCIONES DEL SNC

DRA. ANGELA LAGUNA

R2 DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CORO
ALFREDO VAN GRIEKEN

FISIOPATOLOGIA
Membranas menngeas:

Duramadre
Aracnoides
Piamadre

Leptomeninges

Afeccin a LCR

Espacio subaracnoideo
Ventrculos

Hematgena
Directa

Vas de entrada

Sitios paramenngeos

Principios de Neurologa. Vctor y Adams. Captulo 32. Pg 608

INFECCION DEL SNC

PUEDEN SER:
BACTERIANAS

Agudas

Subagudas

Abscesos

Vricas

Micoticas

Parasitarias

Empiema

Principios de Neurologa. Vctor y Adams. Captulo 32. Pg 608

BACTERIANA AGUDA

MENINGITIS BACTERIANA

S. pneumoniae (47%)
N. meningitidis (25%)
Listeria
(8%)

monocytogenes

MENINGITIS BACTERIANA
La

triada clsica fiebre,

rigidez de nuca y cambio
del estado mental se
presenta solo en un 44%.
Si aadimos la cefalea,
hasta un 95% de pacientes
presenta al menos 2 DE
LOS 4 sntomas y signos.
Raquialgias por irritacin
radicular con signos de
Kerning y Brudzinsky

MENINGITIS BACTERIANA

SIGNO DE KERNIG Y BRUSINSKY

MENINGITIS BACTERIANA

DATOS CLINICOS A

CORRELACIONAR CON ETIOLOGIA:

Rpida evolucin, fallo circulatorioshock: N. meningitidis
Lesiones cutneas: N. meningitidis,
Meningitis vricas (enterovirus)
Infeccin pulmonar/otitis previas: S.
pneumoniae, H. influenzae en nios
Alcoholismo y/o Esplenectoma: S.
pneumoniae
Signos focales (paresia, disfasia)/crisis
epilpticas: S. pneumoniae, Encefalitis
vrica
Antecedentes de sinusitis o maniobras
neuroquirurgicas
orientaran
hacia
germenes de senos paranasales y piel.

Los ancianos
o pacientes
inmunosuprimi
dos pueden
no presentar
fiebre

INFECCIONES DEL SNC EN URGENCIAS

Algoritmo
diagnostico terapeutico

MENINGITIS BACTERIANA

MENINGITIS BACTERIANA
La antibioterapia debe

prolongarse durante 1014 das y/o hasta 7 das

despus de la
desaparicin de la fiebre.
En casos menos
frecuentes (bacilos gram
negativos, L.
monocytogenes y
estafilococos) se
mantendr durante 3-4
semanas.

MENINGITIS BACTERIANA
Cundo retrasar la

PL?

Los datos clnicos mejores predictores

de riesgo de herniacin son:
Edema de papila
puntuacin en escala de Glasgow 11
signos de afectacin de tronco de encfalo
(alteraciones pupilares u oculomotoras,
respiracin irregular)
crisis epilptica reciente y signos focales

Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis.

Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis.

MENINGITIS BACTERIANA

Se restara 1 mg de protenas por cada

1.000 hemates
se restar un leucocito por
cada 700 hemates
Si la PL resulta
traumtica se
deben aplicar los
siguientes factores
de correccin:

Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis.

MENINGITIS BACTERIANA
diplococo Gram
(N. meningitidis) y
diplococos Gram +
(S. pneumoniae)

Gram,
Tincin de tinta
china, La tincin
de BAAR, estudio
serolgico,
antgenos
capsulares, PCR y
cultivo

Que solicitar en
LCR?

Tincion

ante sospecha de
Criptococo
neoformans

Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis.

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO

Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis.

MENINGITIS BACTERIANA
Agentes etiolgicos

Antibitico de eleccin

Tincin de gram
Cocos
Grampositivos

Vancomicina + cefotaxima o ceftriaxona

Gramnegativo

Penicilina G

Bacilos
Grampositivo

Ampicilina o penicilina G + gentamicina

Gramnegativo

Cefalosporina 3era gen. + gentamicina

Cultivo de LCR
S. pneumoniae

Vancomicina + cefotaxima o ceftriaxona

H. influenzae

Ceftriaxona

N. meningitidis

Penicilina G

L. monocytogenes

Ampicilina + gentamicina

S. agalactiae

Penicilina G

Enterobacteriaceas

Cefotaxima o ceftriaxona + gentamicina

P. aeruginosa

Ceftazidima + gentamicina

MENINGITIS BACTERIANA
CORTICOESTEROIDES

Debe asociarse dexametasona (10 mg/6

horas) durante 4 das al comienzo o antes de
iniciar el tratamiento antibitico.
nicamente debe evitarse en pacientes
inmunocomprometidos y en meningitis en
pacientes neuroquirrgicos

MENINGITIS BACTERIANA
TRATAMIENTO DE
HIPERTENSION
ENDOCRANEANA
elevacin de la cabecera a 30
manitol al 20% (dosis inicial de 11,5mg/kg intravenoso en 30-40
minutos, posteriormente 0,25-0,5
mg/kg/4-6 horas durante 4872
horas).
Evitar aspiracin traqueal
Monitorizar lquidos y electrolitos

MENINGITIS BACTERIANA

EL AISLAMIENTO?
Slo es necesario en meningitis por
N. meningitidis o H. influenzae
durante las primeras 24 de
tratamiento antibitico; en casos de
origen no aclarado puede mantenerse
durante 24 horas tras tratamiento
emprico de amplio espectro

BACTERIANA SUBAGUDA

MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA

o Mycobacterium tuberculosis
o excepcionalmente por

Mycobacterium bovis

cisterna interpeduncular, regin

supraselar, cisterna prepontina,
mdula espinal, envolviendo pares
craneales y arterias con el
consiguiente desarrollo de
vasculitis a nivel del polgono de
Willis, sistema vertebrobasilar y
arterias perforantes de la arteria
cerebral media

MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA
fiebre de pocos grados
cansancio, prdida de peso
cefalea y vmitos
rigidez de nuca
cambios de comportamiento y del estado mental
afectacin de pares craneales (ms

frecuentemente III, y tambin II, VII y VIII)

alteraciones del nivel de conciencia, dficits
focales, convulsiones e hipertensin intracraneal
Raramente: dficits aislados (neuropatas
aisladas de pares craneales o accidentes
cerebrovasculares) o meningitis aguda por
liberacin masiva de material al espacio
subaracnoideo

MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA
averiguar contacto

con tosedor crnico,

consumo de alcohol o
drogas y estados de
inmunosupresin

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO

Una presin de salida aumentada aunque puede ser normal, pleocitosis de

predominio mononuclear, hiperproteinorraquia y glucosa disminuida.
Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis.

MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA

La PCR tiene una

sensibilidad del
70-75%.

Si el LCR se
obtiene muy
tempranamente,
puede observarse
predominio
polimorfonuclear
o eosinoflico

La identificacin
del bacilo a
microscopio
ocurre
nicamente en
un 10-30% de
casos pero el
crecimiento del
bacilo puede
retrasarse hasta
6-8 semanas.

La radiografa de
trax puede
mostrar
hallazgos
compatibles con
TB en el 50-80%
de los casos.

En la TC y en la
RM cerebral
pueden
observarse
exudados
menngeos
basales y en la
cisura lateral,
que se realzan
con gadolinio,
pero tambin
pueden ser
normales,
especialmente en
fases tempranas.

En aquellos casos
con afectacin
del SNC en
forma de
tuberculomas,
puede ser
necesaria la
realizacin de
biopsia
estereotctica o
abierta si no se
demuestra
infeccin por TB
extracerebral.

MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA

MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA

Los cambios en el LCR persisten hasta 10-14

das despus del inicio teraputico o incluso
pueden empeorar los parmetros a pesar del
tratamiento. Esto puede ser til adems en el
diagnstico diferencial con otras meningitis
bacterianas en las que el LCR mejora
rpidamente con la antibioterapia.

MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA

ABSCESO CEREBRAL

ABSCESO CEREBRAL
diseminacin de

grmenes por
contigidad
con menos frecuencia por
diseminacin
hematgena.
En personas
inmunocompetentes, en el
30-60% de los casos la
flora responsable es
polimicrobiana

ABSCESO CEREBRAL
Cefalea
dficits focales
crisis epilpticas
50% asocian fiebre

Cefalea

Fiebre

La apertura a sistema
ventricular est asociada a
una mortalidad del 80%.

Rigidez de
nuca

Rotura del
absceso a
espacio
subaracnoidea

ABSCESO CEREBRAL

ABSCESO CEREBRAL
DIAGNOSTICO
La TC y/o RM cerebral muestran la
existencia de una o ms masas con edema
perilesional y captacin de contraste en
anillo. En una fase precoz de cerebritis, en
la que an no ha ocurrido el
encapsulamiento, puede verse nicamente
hipodensidad/hipointensidad.
La PL est contraindicada ante la
sospecha de absceso cerebral o
demostracin de ste en neuroimagen. En
casos de sospecha de meningitis aguda, el
hallazgo en LCR de pleocitosis > 50.000
clulas/ml debe alertar sobre un absceso
roto a espacio subaracnoideo

ABSCESO CEREBRAL

ABSCESO CEREBRAL

TRATAMIENTO MEDICO
ceftriaxona 4g/da i.v. (o cefotaxima 2g/4h

i.v.) asociado a metronidazol 500-750

mg/6h i.v. Si se sospecha origen
estafilococcico se aadir vancomicina
500mg/6h i.v. o nafcilina 2g/4h i.v.

ABSCESO CEREBRAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO
bien mediante puncin-evacuacin estereotxica, bien

mediante reseccin por craniectoma abierta.

INDICACIONES
empeoramiento del
nivel de conciencia
abscesos de fosa
posterior o junto a la
pared ventricular
evolucin clnica o
radiolgica no es
satisfactoria con
tratamiento antibitico

EMPIEMA SUBDURAL

EMPIEMA SUBDURAL
Comparte

caractersticas con
los
abscesos
cerebrales, tanto en
factores
predisponentes,
formas de entrada y
microorganismos
causales como en
aspectos
teraputicos.

EMPIEMA SUBDURAL
Es poco frecuente y se

manifiesta con intensa

cefalea, fiebre, rigidez de
nuca, crisis convulsivas,
dficits focales y deterioro
clnico rpido. Debe
sospecharse ante un sndrome
menngeo con signos de afecta
cin hemisfrica unilateral y
extensa y en nios menores de
5 aos no vacunados tras
meningitis por H. influenzae.

EMPIEMA SUBDURAL
La TC o RM ayudan al diagnstico pero con

frecuencia infraestiman la extensin del empiema.

EMPIEMA SUBDURAL
El tratamiento debe

iniciarse con urgencia:

abordaje quirrgico por
craniectoma, cultivo
del material purulento
drenado (en el 25% de
los casos no se asla
ningn germen) y
antibioterapia durante
al menos 3 semanas

MENINGOENCEFALITIS
VIRICAS

MENINGOENCEFALITIS VIRICAS
Enterovirus (50%)
Herpes virus (Herpes simple tipo 1, virus Varicella zster y

citomegalovirus)
mixovirus (parotiditis)
retrovirus (VIH)
arbovirus

MENINGOENCEFALITIS VIRICAS
VIRUS HERPES SIMPLE (VHS)
El tipo 1 afecta en el 90% de los casos a adultos y el tipo 2 es

ms frecuente en neonatos.
La encefalitis por VHS-1 ocurre habitualmente como
reactivacin y diseminacin del virus latente y slo en un
tercio de los casos en la primoinfeccin
son fiebre y cefalea, generalmente con crisis convulsivas,
alteracin del nivel de conciencia y del comportamiento,
cuadro confusional o signos focales.

MENINGOENCEFALITIS VIRALES

MENINGOENCEFALITIS VIRICAS
VIRUS HERPES ZOSTER (VHZ)
Tras producirse la infeccin primaria, permanece latente en

las clulas de los ganglios de la raz dorsal. Al reactivarse se

manifiesta con dolor y lesiones vesiculosas en el
dermatoma correspondiente; posteriormente puede
aparecer meningoencefalitis que se manifiesta tpicamente
7-10 das despus de la erupcin cutnea con clnica similar
a otras meningitis vricas pero con frecuencia acompaada
de crisis convulsivas.
Pueden aparecer sntomas focales tardos por vasculitis
(arteria cartida y sus grandes ramas en el herpes oftlmico
y arterias medulares en herpes dorsal)

MENINGOENCEFALITIS VIRALES

MENINGOENCEFALITIS VIRICAS
ENTEROVIRUS
provoca enfermedades subclnicas o ligeramente febriles,

pero tambin pueden producir meningitis asptica,

encefalitis, poliomielitis anterior aguda, ataxia anterior
aguda, neuropata ptica y perifrica, polineuritis de pares
craneales y mialgia epidmica.
es la meningitis ms frecuente, secundaria mayoritariamente
a coxsakie virus y ecovirus que se transmiten por va orofecal
y raramente por la respiracin.
Generalmente se asocia a cuadros febriles, farngeos y
digestivos.

MENINGOENCEFALITIS VIRICAS
RM cerebral y muestra hiperseal

en T2 en los lbulos temporal y/o

frontal (de cada 10 casos con TC
cerebral normal, 4 tienen
alteraciones en RM cerebral)
aciclovir 10 mg/kg (mximo de 800 mg) cada 8 horas
El tratamiento ha reducido la mortalidad
de un 70% a un 20% y ms de un tercio de
los pacientes quedan sin secuelas o con
secuelas leves.

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO

aumento de la presin, pleocitosis linfoctica (10-1.000 linfocitos/ml), protenas moderadamente

elevadas (hasta 200 mg/dl) y glucosa normal; puede haber hemates o xantocroma.
Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis.

INFECCIONES MICOTICAS

INFECCIONES MICOTICAS
Cryptococcus neoformans
Hystoplasma capsulatum
Coccidioides inmitis
Blastomyces dermatitis

INFECCIONES MICOTICAS
Cryptococcus neoformans
da lugar a una meningitis de carcter subagudo-crnico.
Los hallazgos clnicos, de LCR y radiolgicos plantean el
diagnstico diferencial con la meningitis tuberculosa.
El diagnstico definitivo viene de la demostracin del
hongo mediante tincin con tinta china, antgeno o
cultivo.
El tratamiento consiste en la combinacin de
anfotericina B liposoluble y 5-fluocitosina; en pacientes
inmunodeprimidos debe realizarse prevencin
secundaria con fluconazol de por vida.

INFECCIONES MICOTICAS

INFECCIONES MICOTICAS
Candida albicans
es, de todas las candidas, la que con ms frecuencia afecta
al SNC.
Suele cursar como encefalitis por mltiples microabscesos
intraparenquimatosos secundarios a vasculitis.
Debe sospecharse siempre que simultneamente exista
candidiasis cutnea y oftlmica. Se trata igual que C.
neoformans

INFECCIONES MICOTICAS

INFECCION MICOTICA
Hystoplasma capsulatum
debido a su tendencia a invadir vasos sanguneos, puede

provocar sntomas de tipo vascular, pero puede

manifestarse como meningitis basal, cerebritis o abscesos.
Slo ocurre en zonas endmicas, pero puede tardar en
manifestarse clnicamente por lo que es importante
interrogar sobre la existencia de viajes a zonas de mayor
incidencia

INFECCIONES MICOTICAS

INFECCIONES MICOTICAS
Aspergillus
ocurre en personas inmunodeprimidas o con enfermedades
debilitantes, siendo los ms propensos los pacientes sometidos a
ciruga cardiaca o trasplante. La afectacin del SNC puede tener
lugar por invasin directa (infecciones de senos paranasales) o por
diseminacin hematgena por lo que puede provocar abscesos
cerebrales o bien sndromes deficitarios de perfil vascular
(vasculitis, aneurismas micticos, hemorragias cerebrales).
La infeccin pulmonar puede alcanzar por contigidad las
vrtebras torcicas y desde ah extenderse al espacio epidural.
El tratamiento con anfotericina B es de dudosa eficacia, siendo
ms eficaz la forma de anfotericina B lipososmica

INFECCIONES MICOTICAS

INFECCIONES MICOTICAS
Mucormicosis
los factores de predisposicin ms importantes son la

diabetes y la acidosis; con menos frecuencia el cncer (sobre

todo leucemias y linfomas), drogadiccin, utilizacin de
quelantes del hierro en hemocromatosis y transplante renal.
Generalmente asienta en la cavidad nasal y senos
paranasales y la supuracin nasal de color negro es muy
sugestiva de mucormicosis.
A nivel del SNC produce una reaccin tisular necrotizante y
trombosis de vasos cercanos a la infeccin (seno cavernoso y
cartida interna). El pronstico es habitualmente fatal, con
algunos casos de supervivencia en diabticos si se corrigen
rpidamente la hiperglucemia y la acidosis y se inicia
precozmente tratamiento con anfotericina B

INFECCIONES
POR PARASITOS

TOXOPLASMOSIS
En pacientes adultos, la infeccin

por Toxoplasma gondii es

generalmente asintomtica (en
un 5% de los casos aparece un
sndrome mononuclesico) y su
reactivacin
es
muy
poco
frecuente
en personas sin
alteraciones de la inmunidad.
La toxoplasmosis cerebral es la
infeccin
oportunista
ms
frecuente del SNC en pacientes
con SIDA aunque parece que su
incidencia
va
disminuyendo
desde
la
utilizacin
del
tratamiento HAART (terapia
antirretroviral altamente activa)

TOXOPLASMOSIS
Clnicamente

suele
presentarse
con
crisis
epilpticas, cefalea, fiebre y
clnica
de
hipertensin
intracraneal.
En la TC o RM se suelen
observar lesiones nodulares
que captan contraste en
anillo, con edema en la fase
aguda.
En caso de poder realizarse la
PL suele mostrar pleocitosis
mononuclear
con
hiperproteinorraquia

TOXOPLASMOSIS

TOXOPLASMOSIS
pirimetamina (primera

dosis de 200 mg y
despus 50-75 mg/da),
sulfadiazina (4-6 g/da)
y cido flico (10
mg/da) durante 4-6
semanas; en pacientes
inmunodeprimidos debe
mantenerse profilaxis de
por vida

NEUROCISTICERCOSIS
La

cisticercosis
es
consecuencia de la infeccin
por Taenia solium. La
neurocisticercosis
es
endmica en Iberoamrica,
India, China y muchos de los
pases de Asia y frica. En
nuestro medio es poco
frecuente, sin embargo est
aumentando la incidencia
debido a la llegada de
poblacin
inmigrante
procedente
de
zonas
endmicas.

NEUROCISTICERCOSIS
Puesto que la clnica

puede empezar entre 1 y

35 aos despus del
contacto con el parsito y
varios aos despus de la
infeccin del SNC,
podemos observar casos
de neurocisticercosis
muchos aos despus de
haber abandonado el pas
de origen

NEUROCISTICERCOSIS
Existen principalmente dos formas de afectacin de SNC

por T. solium: forma parenquimatosa y forma racemosa

(quistes de cisticerco a nivel intraventricular o
subaracnoideo).

NEUROCISTICERCOSIS

Cualquiera de ellas puede precisar atencin urgente y puede

manifestarse con crisis epilpticas focales o generalizadas,

meningitis linfocitaria en las formas subaracnoideas e
intraventriculares o por rotura de quistes, hipertensin
intracraneal y en alguna ocasin hemorragia subaracnoidea por
vasculitis

NEUROCISTICERCOSIS
La clnica, junto con la procedencia del paciente,

puede sugerir el diagnstico. En la TC craneal

pueden verse diferentes lesiones: quistes,
calcificaciones por quistes antiguos o datos
indirectos como hidrocefalia.
La
RM
muestra
generalmente
lesiones
hipointensas con contenido intraqustico que se
corresponde con el esclex del parsito. En las
radiografas de partes blandas pueden objetivarse
calcificaciones musculares.

NEUROCISTICERCOSIS

NEUROCISTICERCOSIS
El tratamiento actual recomendado es albendazol

(15 mk/kg/da) + prednisona (50 mg/da) durante

8 das, o bien praziquantel en tres dosis de 25
mg/kg con intervalo interdosis de 2 horas junto
con dexametasona 10 mg, 5 horas despus y
dexametasona 10 mg/da durante 48-72 horas
ms. Si existe hipertensin intracraneal por
hidrocefalia no comunicante puede ser necesaria
ciruga mediante derivacin ventrculo-peritoneal