Enfermedad por Reflujo Esofgico

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO.

Dr. Scrates Mora Guerrero
Hospital San Vicente de Pal.

Enfermedad por Reflujo Esofgico

Es el retorno del contenido gstrico al esfago

cido (85 a 90%), Biliar (10 a 15%)

Cualquier edad. Mayor incidencia 50aos

Exposicin de mucosa esofgica a contenido
gstrico puede desarrollar esofagitis
Reflujo normal considerado patolgico, si es
persistente o produce manifestaciones clnicas
de enfermedad.

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El trmino esofagitis por reflujo se introdujo en 1946
El trmino actual: Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)
4 a 7% de individuos sanos tienen pirosis cotidiana y
de 15 a 44% la padecen una vez por mes
2% de poblacin adulta con cuadro clnico de ERGE
48%-79% embarazadas con pirosis diaria.

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La prevalencia de esofagitis en poblacin general en EU es de
3 a 4%, y aumenta a 5% en personas mayores de 55 aos
En Escocia la incidencia fue de 4.5: 100,000 hbs.
Proporcin entre gneros es igual, pero, predomina en hombre
la esofagitis erosiva y el E. Barrett

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Factores agravantes en RGE
alcohol
tabaquismo

postura
obesidad

embarazo

Factores
agravantes

grasa, cafena
chocolate, jugos
pimienta

hernia
hiatal

frmacos:
antagonistas de Ca++
nitratos
teofilinas
anticolinrgicos
beta bloqueadores

Enfermedad por Reflujo Esofgico

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MEDICAMENTOS QUE AGRAVAN EL REFLUJO
Diazepam
Bloqueadores de canales de calcio
Progesterona
Anticolinrgicos
Antagonistas alfa-adrenrgicos
Narcticos
Teofilina
Dopamina
Agonistas beta-adrenrgicos
Prostaglandinas

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LA ERGE TIENE DOS GRANDES DIVISIONES
ERGE EROSIVA

ERNE

- ERNE
- PIROSIS FUNCIONAL
- Esfago Hipersensible

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DIAGNSTICO
Clnico
Radiolgico
Endoscpico
Manometra
pH metra de 24 horas
Diagnstico diferencial del dolor

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MANIFESTACIONES CLNICAS
Pirosis y agruras
Regurgitacin
Eructos
Psialorrea
Hipo
Dolor epigstrico o retroesternal
Rumiacin
Plenitud pospandrial
La pirosis es el sntoma ms importante de la enfermedad

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MANIFESTACIONES EXTRAESOFAGICAS
Tos crnica
Sinusitis
Erosiones dentales
Globus (opresin larngea)
Apnea
Faringolaringitis pptica (Sx de Cherry)
Broncoaspiracin

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MANIFESTACIONES EXTRAESOFAGICAS
Laringitis crnica
Asma bronquial
Otalgia recurrente
Estenosis subgltica
Crup recurrente
Cncer de laringe

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MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA COMPLICACIN

Disfagia
Afagia
Hemorragia digestiva alta
Desnutricin
Diagnstico diferencial del algia precordial.

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DATOS QUE VALORA LA

ENDOSCOPIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

ESOFAGITIS.
METAPLASIA, CANCER.
HERNIA Y DESLIZAMIENTO DE LA UNION.
CONTINENCIA CARDIOHIATAL (?).
PROLAPSO MUCOSO.
ULCERAS
ANILLOS FIBROSOS.
ESTENOSIS

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LA ENDOSCOPIA
PUEDE OBSERVAR LA
PRESENCIA DE UNA
HERNIA Y ADEMAS
HACER UNA
VALORACION
RELATIVA DE LA
CONTINENCIA DEL
E.E.I.

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ERNE

ERGE EROSIVA

MUCHOS PACIENTES CON E.R.G.E, (MAS DEL 60%) NO

PRESENTAN ESOFAGITIS, (ENFERMEDAD POR REFLUJO NO

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Clasificacin de Los ngeles
A: una o ms erosiones
mucosas,menores de
5mm
B: una o ms erosiones
mucosas, mayores de
5mm
C: erosiones mucosas
que involucran dos o
ms pliegues, e
involucran menos del
75% de la circunferencia.
D: lesiones mucosas que
involucran ms del 75%
de la circunferencia.

C
C

Gastroenterology, 1996; 111 : 85-92.

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COMPLICACIONES
lcera esofgica
Estenosis del esfago
Hemorragia digestiva
Esfago de Barrett
Perforacin esofgica

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Aliviar los sntomas
Curacin de la esofagitis si est presente
Prevenir complicaciones
Mantener en remisin:

Sntomas

Esofagitis

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TRATAMIENTO: MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS
Elevar cabecera de la cama 20 cm promedio
Evitar ropa apretada en la cintura (fajas, cinturones, etc.)
Evitar alimentos que secreten cido
Evitar alimentos que retrasen el vaciado gstrico (grasas)
Reducir o eliminar el consumo de caf, cigarro, alcohol, refrescos
Evitar ejercicios abdominales y levantar objetos pesados
Bajar de peso
Evitar comidas abundantes o con mucho lquido

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OPCIONES DE
TRATAMIENTO

alginato

agente
proquintico

H+

anticido
H+

H+

frmaco
supresor
de cido:
AR H2
IBP

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Modalidad

Grado de esofagitis por endoscopia

0-A

Dieta y estilo de vida

Dosis estndar de BH2
Dosis altas de BH2 o
IBPs
IBPs

Ciruga

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Iniciar IBP a doble dosis

Los Sx. continuan

Los Sx. se resuelven

pH metra esfago-gstrica durante el

tratamiento
Control inadecuado de la acidez gstrica
o presencia de reflujo

Control adecuado de la
acidez sin reflujo

Considerar otro Dx

IBP + BH2?

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ANTICIDOS
Es el agente teraputico mas comnmente
utilizado para esta enfermedad.
No han mostrado ser mejor que placebo.
Solamente deben ser considerados como terapia
sintomtica o en conjunto con un agente
antisecretor.

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PROCINETICOS
Aumentan la competencia del EEI, mejoran la
depuracin esofgica, y disminuye el tiempo de
contacto del cido con la mucosa.
Muchos efectos colaterales: cardiacos, en SNC,
retencin urinaria, visin borrosa, fatiga, etc.
Cisaprida
Cinitaprida
Metoclopramida

Bethanechol
Domperidone

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SUCRALFATO
Agente protector de la mucosa, se une al tejido
inflamado impidiendo el contacto del cido
gstrico y pepsina con la mucosa.
Puede inhibir la accin erosiva de la pepsina y la
bilis.
til en embarazo.
Rara vez utilizado como monoterapia

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BLOQUEADORES H2:
Bloquean el receptor de la histamina
Reducen la secrecin cida un 60-70%.
Mejora de sntomas 82 %
Curacin 70 % a 12 semanas
Inducen tolerancia

Ranitidina
Famotidina

Cimetidina
Nizatidina

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IBPs
Son claramente el mejor rgimen de tratamiento
Control superior de la supresin cida >24 hrs.
Mejora en sntomas 90 % (simple dosis)
Curacin 78-95%
Esomeprazol mayor tiempo de supresin (Ph
intragstrico > 4.0)

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Comparacin
ndice de curacin por semana:
IBPs.11.7 %
H2B5.9 %
Placebo 2.9 %

Kahrilas & Richter

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Terapia de mantenimiento
ndice de recurrencia..75 92 % despues
de suspender el tratamiento.
Administracin de terapia antisecretora a bajas dosis.
Terapia antisecretora a demanda

o
Enfermedad por Reflujo Esofgico
Estudios diversos
IBP en la maana + H2B por la noche
IBP a dosis doble
Actualmente se recomienda la utilizacin de
esomeprazol 40 mg VO 2 veces al da

Mejor control del pH intragstrico nocturno

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INDICACIONES DE CIRUGA:
Buena respuesta al tratamiento mdico
Complicaciones del reflujo:
Estenosis
Hemorragia y/o perforacin
E. Barrett
Complicaciones pulmonares
Grandes hernias hiatales.

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Epitelio de
Barrett

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ESFAGO DE BARRETT
Es el cambio del epitelio esofgico por epitelio
cilndrico intestinal con clulas caliciformes.
Es secundario a reflujo crnico
Las tcnicas de cromoendoscopa favorecen la
observacin
Debe ser sometido a vigilancia endoscpica para
detectar displasia

Enfermedad por Reflujo Esofgico

EN EL ESOFAGO DE
BARRETT, LA TOMA
DE BIOPSIAS, NOS
PERMITE
ENCONTRAR
DISPLASIA Y
CANCER.

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ESOFAGO DE BARRETT Y
CANCER.

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Islotes y lengetas

Barrett en lengetas

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BARRETT
TUBULAR,
TEIDO
CON LUGOL

Esfago de Barrett: Rpor

esumen
de estrategias
de vigilancia
Enfermedad
Reflujo
Esofgico
Sntomas de RGE > 5 aos, edad > 40 y candidato para esoplagectoma
Endoscopa + biopsia
Epitelio columnar especializado
Sin displasia

Displasia de bajo grado

Endoscopa +
Biopsia
Cada ao

Supresin vigorosa de
Repetir biopsia en 1 mes
cido por 12 semanas 2a. Opinin de patlogos expertos
Re-biopsia

Displasia de alto grado

Persiste Displasia de alto grado

Esofagectoma por cirujano experto
o
Vigilancia cuidadosa
Dent et al. 1990; Fennerty et al. 1993
Levine et al. 1993; Reid et al. 1992

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GRACIAS!