ERG

Ascenso del contenido gstrico por arriba de la unin

gastroesofgica

Disfuncin
del EEI

Incompetencia de la
barrera antirrflujo

Factores
permisivos

Hipotona
basal

Factores anatmicos

Reflujo patolgico

Relajaciones
transitorias

Factores
defensivos
barrera
mucosa

Factores
agresivos
Signos y
sntomas
tpicos.
Pirosis.
Regurgitacin
cida.
Disfagia.
Odinofagia.

enz.
pan.

aclaramiento

bilis

H+ pepsina
ERGE

no ERGE

Hipo.
Dolor torcico o
epigstrico.
Prdida de esmalte
dental.
Nuseas.

Prdida
transitoria Distensi
de la
n
funcin
gstrica
del EEI:

Reflujo
Acortam
en
iento
posicin
del EEI
erecta

sin esofagitis

Cambios
inflamatorios
en la unin
GE por
prolapso de
la mucosa
escamosa
del esfago
al medio

Hernia
hiatal

con esofagitis

Prdida
perman
ente de
la
funcin
del EEI

Reflujo
en
posicin
supina

Esfago
de
Barrett

Esofagitis
erosiva

Pulmonares.
Tos crnica,
Bronquitis.
Asma.
Absceso
pulmonar.
Dolor precordial.

ORL.
Laringoespasmo.
Disfona.
Tos persistente.
Dolor farngeo.
Disfagia
intermitente.
Odinofagia.
Otitis media.
Aclaramiento de
garganta.

1. Sndrome
tpico
ERGE
2. Sndrome
dolor

Barrera esofgica.
H+

pH 3

HCO3H+

Signos de Alarma
Disfagia persistente
Sangrado
gastrointestinal
Prdida de peso no
intencional
Linfadenopata
Masa epigstrica o
abdominal
Evidencia de
anemia

Sndromes Esofgicos

Sndromes
Sintomticos

+
INA
S
EP
PP DO
I Capa acuosa H+
C

pH 2

Signos y
sntomas
atpicos.

1.Esofagitis por
reflujo
2.Estenosis por
reflujo
3.Esfago de Barrett

Na+

H+

K+

HCO3-

Na+

HCO3-

defensa
epitelial

HCO3-

HCO3Nutrientes
O2

H+

ERGE MONTREAL

Sndromes con
Dao esofgico

HCO3-

H+

defensa
preepitelial

HCO3-

H+

Sndromes Extraesofgicos

Asociaciones
establecidas

1.Sndrome
reflujo
2.Sndrome
3.Sndrome
4.Sndrome

tos por
Laringitis
Asma
erosin

Asociaciones
propuestas

1.Faringitis
2.Sinusitis
3.Fibrosis
pulm
4.Otitis media

defensa
postepitelial

Protector de
mucosa

Procinticos

B.H2

I.B.P.

cido algnico

Metoclopramid
a

Cimetidina

Omeprazol

Hidrxido de
Al

Domperidona

Ranitidina

Lansoprazol

Hidrxido de
Mg

Cisaprida

Famotidina

Pantoprazol

Nizatidina

Rabeprazol

Combinado Al
y Mg

Duracin del tratamiento:

Enfermedad erosiva
Los ngeles A: 4 semanas de IBP dosis
estndar
Los ngeles B, C y D: 8 semanas IBP dosis
estndar
Si recurren sntomas en LA A: repetir IBP
por 4- 8semanas. Si responde considerar
ciruga
Si recurren sntomas en LA B, C y D:
Continuar IBP por 6 meses

Esofagitis
Grado I

Esofagitis
Grado II

Esofagitis
Grado III

Esofagitis
Grado IV

Esofago de
Barret

Manometra esofgica
Es una tcnica de registro de la actividad motora
del esfago basada en la deteccin y
cuantificacin de los cambios de presin
intraluminal originados por las contracciones de la
pared esofgica.

pH-metra esofgica
Es una tcnica de registro que cuantifica los
cambios de pH en el interior del esfago o el
estmago, permitiendo medir de forma directa
el reflujo gastroesofgico cido.

TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Va de acceso

Abdominal
Media supraumbilical
Subcostal izquierda
Transversal biinfracostal

Torcico

Toracica Izquierda
7 EIC

Objetivo
Establecer una presin eficaz del EEI

La CA abierta
Cuando no disponemos de ninguna tcnica
laparoscpica o cuando esta esta
contraindicada.

Contraindicaciones de la CA
laparoscpica:
Coagulopata no corregible
EPOC grave
Embarazo en el primer trimestre.
Qx abdominal superior previa y, en particular
CA abierta anterior

Diseccin y Movilizacin

Incisin de la membrana
frenoesofgica
Identificacin de los pilares del
diafragma, se rodea al esfago.
Colocar un lazo que permite una
diseccin ms amplia del esfago
y su descenso en 4-5 cm.
Movilizar el : abrir la parte
superior del epipln menor
Arteria heptica izquierda (disecar
y rechazarla hacia abajo)

Una vez el paciente est colocado, se elige la va de

acceso, media o subcostal izquierda. La exposicin de la
regin del hiato se efecta colocando un separador de
tipo valva de Toupet y una valva flexible protegida con la
que se rechaza hacia arriba y a la derecha el lbulo
izquierdo del hgado para poder acceder a la regin

Maniobras de diseccin digital

del esfago torcico inferior.
Acceso del esfago
abdominal.
Exposicin del
nervio vago anterior
izquierdo.

Colocacin de un lazo alrededor

del esfago abdominal liberado.
Aproximacin de los pilares
del diafragma:
-El esfago se lateraliza
hacia la izquierda con un
lazo y/o una pinza curva de
diseccin.

Maniobra de Collis
Comprobar la
permeabilidad del
orificio esofgico del
diafragma por va
abdominal tras la
aproximacin de los
pilares del
diafragma.

-El pilar izquierdo se rechaza

hacia la derecha con una
pinza de Babcock.

Maniobra de Collis por va

torcica.

Procedimientos quirrgicos

Procedimientos de reposicin
anatmica

Tcnicas de reposicin
anatmica
Tcnicas valvulares
Intervenciones
indirectas.

Intervencin de Hill 1967

A. Paso de los puntos entre los bordes

anterior y posterior de la curvatura
menor del estmago y el ligamento
arqueado del diafragma..

Intervencin de Lortat-Jacob

Aproximacin de los pilares del

diafragma con dos o tres puntos
separados de hilo no reabsorbible.

Cierre del ngulo de His

fijacin del borde derecho del
fundus al borde izquierdo del
esfago
fijacin del vrtice del polo
superior a la cpula diafragmtica

B. Aspecto final. Puntos

apretados entre la curvatura
menor y el ligamento
arqueado

Mortalidad 0,2%
Morbilidad 1%
Eficacia a largo plazo
del 80-83%

Procedimientos valvulares

A.

Tcnica de
Belsey-Mark

Belsey
Fundoplicatura
Nissen
parcial de 240
Fundoplicaturas
practicada por
parciales de tipo Toupet
va torcica
(180)
izquierda
Subtotales de 270.
Va torcica izquierda. Paso de la primera
bolsa entre el esfago y el estmago.

B. Paso de la segunda bolsa entre el esfago por

arriba y el estmago y el diafragma por abajo.
C. Paso de la segunda bolsa abarcando el diafragma.
D. Aspecto del corte frontal. La primera bolsa se ha
apretado y la segunda est preparada y pasada por el
diafragma.
E. Aspecto final en el corte frontal. Las dos bolsas se han
apretado y el montaje definitivo queda en situacin
subdiafragmtica.

F. Aspecto final en el corte

transversal. La vlvula
abarca dos tercios de la
circunferencia del esfago.
G. Aspecto final (visin
endotorcica izquierda).
85% de buenos resultados a largo plazo, con un 11% de
recidivas.

Intervencin de Nissen y
variantes

Nissen clsica:
Ligadura
cortos

de

los

vasos

Las dos partes de la

vlvula se presentan con
pinzas de Babcock.
Los hilos se pasan por las
dos vlvulas y por la pared
anterior del esfago.

Tcnica de Nissen-Rosseti:
Fundoplicatura total a
expensas de la cara
anterior, sin ligadura de los
vasos cortos.

Nissen laxo con calibracin

intraesofgica y ligadura de los
vasos cortos.
Tcnica de Nissen laxa
Ligadura de los vasos cortos
Adosamiento de 2 cm de las
dos partes de la vlvula con
una sonda de calibracin
impide la compresin del
esfago.

Buenos resultados a largo plazo en el 87% de los casos

Reintervenciones del 1%
Mortalidad del 1% [40].
El principal objetivo de este procedimiento es el de reconstruir la funcin del esfnter esofgico inferior y de la longitud del esfnter.

Intervencin de Toupet y
fundoplicatura posterior de 270
A.

Fundoplicatura
posterior de 180.

La vlvula se fija por

detrs a los pilares del
diafragma y a los lados en
los bordes derecho e
izquierdo del diafragma.
B. Fundoplicatura posterior
de 270.
La vlvula se fija por
detrs a los pilares del
diafragma.
A los lados el adosamiento
entre el esfago y el borde
derecho de la vlvula polar
se efecta en dos planos
superpuestos.

Tcnica de Dor
Fundoplicatura anterior de 180.
El borde derecho de la vlvula se fija al
pilar derecho del diafragma.

El principal inconveniente de las

fundoplicaturas de 180 es la
degradacin de los resultados
con el tiempo.
Presin normal: 85% a 3 aos
Disfagia 0-3%

Intervenciones indirectas
Prtesis de Angelchik

Derivacin duodenal o intervencin

de Holt y Large
La intervencin consiste en efectuar
vagotoma troncular bilateral y
antrectoma,
restableciendo
continuidad digestiva mediante un
en Y de 70 cm de longitud.

una
una
la
asa

Modificacin de la composicin del

reflujo cuyo contenido no puede ser
cido debido a la vagotoma y la
antrectoma, ni alcalino a causa de la
creacin del asa en Y que evita el reflujo
biliar al mun gstrico.

A. Tubulizacin por va torcica

con grapado mecnico.

B. Tcnica de Collis-Nissen. Tubulizacin

gstrica y vlvula circular de 360.

C. Tcnica de Collis-Nissen por va abdominal. Tras la transfixin del estmago con una pinza mecnica circular,
se corta y se grapa el estmago (tubulizacin) y se efecta una fundoplicatura completa.

En cuanto a la eleccin de la intervencin

Nissen y de Toupet son eficaces en el control del reflujo

La fundoplicatura anterior es superior al Nissen en lo que se refiere a la reintervencin precoz por fracaso

Toupet es superior a la fundoplicatura anterior en el control del reflujo

Complicaciones funcionales son ms frecuentes Nissen

Dor se adapta al tratamiento del reflujo durante las miotomas de Heller y permite, adems de tratar el reflujo,
recubrir la seccin muscular anterior y garantizar una cicatrizacin con menor riesgo de fstula postoperatoria.

Por el momento no existen resultados a largo plazo que permitan confirmar la superioridad de una tcnica en
cuanto a la disfagia, la recidiva del reflujo o la calidad de vida.

Tratamiento quirrgico
laparoscpico del reflujo
gastroesofgico

Los principios:
Diseccin y movilizacin del esfago para disponer de un segmento de
esfago intraabdominal.
Aproximacin de los pilares por detrs del esfago.
Confeccin de una vlvula retroesofgica sin tensin.

Colocacin del paciente

Colocacin de los trocares

Exposicin de la regin hiatal

Acceso al esfago: incisin de la
pars condensa y diseccin del pilar
derecho

Acceso al esfago: incisin

de la membrana
frenoesofgica

Acceso al esfago: diseccin del

pilar izquierdo en el borde
izquierdo del esfago.

Acceso al esfago: paso

de la brecha
retroesofgica

Exposicin del hiato tras

la movilizacin del
esfago

Aproximacin de los
pilares del diafragma
por detrs del esfago

Paso de la vlvula por

detrs del esfago
Movilizacin de la vlvula con la
seccin de los vasos cortos
Procedimiento de Nissen

Procedimiento de Toupet

Sustitucin
de un segmento de epitelio escamoso del esfago distal,
E
R
de cualquier longitud,
R
A
B
por epitelio columnar (metaplasia).

TT

CRITERIOS ENDOSCPICOS
Desplazamiento ceflico de mucosa
asalmonada a esfago tubular
(circunferencial/lengeta)

CRITERIOS HISTOLGICOS
Metaplasia Intestinal
Clulas Caliciformes (Goblet cells)
Criterio no requerido en la BSG

RIESGO DE CANCER Metaplasia Displasia Cncer

IESGO DE ADENOCARCINOMA
EB sin displasia: 0,5%/ao.
EB DBG: 0,6-1,6%/ao
EB DAG: 6,6%/ao

TRATAMIENTO MDICO
IBPs
Se recomienda eliminar la exposicin al cido con IBPs a dosis dobles
Independientemente de la coexistencia de sntomas de RGE
No reducen el riesgo de ADC

AINEs e inhibidores de Cox-2

Estudios observacionales: AINES disminuyen un 50% riesgo de ADC

Estudios multicntricos randomizados: no diferencias Celecoxib/Placebo

TRATAMIENTO ENDOSCPICO

2-8%

Los carcinomas intramucosos tienen un riesgo

muy bajo de afectacin ganglionar
Permite realizacin de TRATAMIENTO LOCAL

RESECCIN ENDOSCPICA
DE LA MUCOSA (REM)
Permite la evaluacin histolgica de la lesin, definiendo:
Margen lateral de infiltracin.
Afectacin en profundidad.
Cambio en el diagnstico inicial: 26-37%.

Indicaciones

-DAG.
-Displasia asociada a irregularidad mucosa

Complicaciones
-Hemorragia
-Perforacin (1-2%).
-Estenosis (20-50%)

IDEAL
Combinacin con Tcnica Ablativa

TCNICAS ABLATIVAS
Tratamientos endoscpicos que utilizan energa:
Trmica:

-Plasma de Argn Coagulacin.

-Lser.
-Radiofrecuencia.
-Electrocoagulacin multipolar.

Fotoqumica:

-Terapia Fotodinmica (TFD).

ARGON PLASMA

Alta Potencia (65-80 Watts)

Mximo 6 sesiones
Serie de casos para tratamiento DAG
No datos seguimiento a largo plazo

ESOFAGUECTOMIA
Tratamiento Standart
Evita progresin Displasia a Adenoca
Series qx: Ca ocultos tras esofaguectoma
Hasta en 50% de los catalogados como DAG

Resultados
DAG y ADC intramucoso: Supervivencia5 aos >90%
Con afectacin ganglionar: Supervivencia 5 aos40-60%
RIP: 3-5% (20% en centros de bajo volumen)

EB sin Displasia
2 EDAs + Bx en 1 ao
Tratamiento IBP

SEGUIMIENTO
-

Cada 2 aos
Cada 3 aos
Cada 5 aos

EB con Displasia
Confirmacin por dos patlogos

DBG

DAG

SEGUIMIENTO
- EDA anual

Esofaguectoma

Tto. Endoscpico

- EDA/2 aos
Hasta desaparicin de displasia
en 2 EDAs consecutivas

TTO. ENDOSCPICO
Confirmaci n DBG en
3 EDAs consecutivas

Seguimiento cada 3 meses

No en BSG