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Clases y Consecuencias de

las diarreas

Expositor : Butrn

Fritz

Butrn, Johann

DIARREA
Se

mantiene la definicin de la OMS-OPS, que


dice que diarrea es la presencia de 3 o ms
deposiciones anormalmente lquidas en un
da, con o sin SANGRE.
Segn OMS-OPS, para ser diarrea deben de
existir ms de 3 deposiciones en 24 horas. Pero
tambin diarrea se se define como el aumento
de la frecuencia de las deposiciones con un
aumento del VOLUMEN y disminucin de la
consistencia hasta consistencia lquida y
que case fuera de lo que es normal para el
paciente.

CLASIFICACIN
CLNICAMENTE:
1)
2)

AGUDA, cuando la duracin


es inferior a 2-3 semanas.
CRNICA, cuando persiste
durante ms de 2-3 semanas.

CLASIFICACIN
FISIOPATOLOGICAMENTE:
1)
2)
3)
4)
5)

Ser osmtica.
Secretora.
Motora.
Exudativa inflamatoria.
Mixta.

Recordando
Es la expulsin de heces no formadas o lquidas, con
aumento en la frecuencia de defecacin , ms de 200
gr/da.
Diferenciarla de las pseudodiarreas y la incontinencia
fecal.
Segn el tiempo de duracin se dividen en:
-diarrea aguda: menos de 2 semanas
-diarrea persistente: 2-4 semanas
-diarrea crnica: ms de 4 semanas.

DIARREA AGUDA
90 % causas infecciosas.
10% : medicamentos, sustancias txicas, isquemia ,otras.
ETIOLOGA INFECCIOSAS:
-va fecal-oral, alimentos y agua contaminada.
-flora saproftica impide desarrollo de agentes patgenos, hasta que estos superan
las barreras inmunitarias y no inmunitarias.
- agentes etiolgicos : grupos de riesgo:
1. viajeros: E.coli enterotxica, Campylobacter, Shigella, Salmonella, Giardia,
Cyclospora.
2. posterior al consumo de ciertos alimentos: Salmonella, Campylobacter, Shigella,
E.coli enterohemorrgica, Bacillus aureus, St. aureus, virus Hepatitis A y B.
3. inmuno-deprimidos: ancianos, SIDA, tratados con frmacos inmunodepresores.
Infecciones oportunistas: Mycobacterium, virus (CMV, adenovirus, herpes simple),
Cryptosporidium, Isospora belli.
4. residentes de asilos, hospitalizados: ms frecuente, Clostridium difficile.

Causas de Diarrea Aguda

Virica

Parasitaria

Txica

Virus Norwalk

Entamoeba histolytica

Hongos

Rotavirus
Adenovirus

Giardia lamblia

Toxinas
(pescado/marisco)

Herpes

Strongyloides
stercolaris

Metales pesados

Hepatitis Vrica

Cryptosporidium

Glutamato monosdico

Mononucleosis
Infecciosa

Isospora belli

Botulismo

VIH

Blastocystis hominis

Causas de Diarrea Aguda

Bacteriana

Yatrgena

Otras

Estafilococo aureus

Laxantes

Diverticulitis

Clostridium sp

Antibiticos

Impactacin fecal

Escherichia coli

Antihipertensivos

Isquemia intestinal

Vibrio cholerae

Colchicina. Indometacina

EII. SII

Salmonella sp

Digital. Teofilina

Sndrome malabsorcin

Shigella sp

Cafeina. Alcohol

Alergia alimentaria

Campylobacter sp

Anticidos. Cimetidina

Carcinoma colon

Yersinia sp

Metformina

Apendicitis

Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos microbiologicos

Diagnstico

etiolgico slo en el 25 % de

los casos
58 % BACTERIANAS (Salmonella y

Campylobacter en su mayora; 5 % Shigella y


Yersinia)
23 % PARASITARIAS (Giardia lamblia
fundamentalmente)
18

% VIRUS (Rotavirus y Adenovirus)


En poblacin peditrica este porcentaje se eleva
(virus Salmonella Campylobacter)

Diarreas Infecciosas Mecanismos de Produccin

Mecanismo Toxignico Diarrea Secretora Acuosa


Actuan en ID
Cuadro secretor
Diarreas abundantes y acuosas
Escaso dolor abdominal
No fiebre
Deshidratacin (hipotensin, taquicardia, oliguria y sequedad
de piel y mucosas)
Germenes
Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatgeno,
Estafiloco aureus y Clostridium perfringes
Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk
Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli

Diarreas Infecciosas
Mecanismos de Produccin

Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria

Afectacin fundamentalmente del colon


Sndrome disenteriforme
Deposiciones frecuentes y escasas
Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos
Fiebre
Dolor abdominal clico
Tenesmo rectal
Hemograma con leucocitosis
Germenes
Salmonella sp., Shigella sp.
Escherichia coli enteroinvasivo
Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocoltica
Campylobacter sp.
Entamoeba histolytica

ESTUDIO DEL PACIENTE


La mayora de los episodios son leves y ceden espontneamente.
La evaluacin de la diarrea est indicada en los siguientes casos,
pudiendo comenzar ATB empricos.
-diarrea profusa con deshidratacin.
-heces con sangre macroscpica.
-fiebre de 38,5 o persiste ms de 48 hs.
-nuevos brotes en la comunidad.
-dolor abdominal intenso mayores de 50 aos.
-afecta ancianos de 70 aos.
- inmuno-deprimidos.
Anlisis microbiolgico: cultivo bacterias- virus, examen directo,
inmunoanlisis.
No se encuentra agente infeccioso: sigmoidoscopa, colonoscopa,
TAC,(descartar otras causas: EII, colitis isqumica, diverticulitis,
obstruccin intestinal).

Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientacin Diagnstica

Diarrea Aguda
Historia frmacos
Txicos
Alimentos
Si

Fiebre > 38
Sangre en heces Alimentos contaminados
Si

Proceso enteroinvasivo
Coprocultivo
Salmonella/Shigella
E. Coli enteroinvasivo

No

No

Proceso enteroinvasivo
12 horas de
ingesta
C. Perfringes
E. Coli. Salmonella

< 12 horas de ingesta


Toxina estafiloccica

Viru
s

Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolucin

Diarrea Aguda
Tratamiento hidroelectrolitico
Resolucin

Positivo

No resolucin en 4-7 das


Coprocultivo
Parsitos
Negativo

Tratamiento especfico Estudio de diarrea crnica

TRATAMIENTO
Reposicin de lquidos y electrolitos (diferenciar si es
leve o intensa) por va oral.
Si es intensa ,en ancianos y lactantes: parenteral.
Antiespasmdicos: contraindicados en disenteras.
Antidiarreicos: no usar en inmunodeprimidos:
encefalopata.
Antibiticoterapia emprica: disentera febril moderada o
grave. Obligada en pacientes inmunodeprimidos,
vlvulas cardacas mecnicas, ancianos. Profilaxis en
viajeros (EII, inmunodeprimidos, aclorhidria).
-Quinolonas: ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs. 3-5 das.
-metronidazol: 250 mg c/ 6 hs. 7 das.

Tratamiento Antibiticos en las Diarreas


Agudas Infecciosas
Agente

Tratamiento Antibitico

Salmonella sp

Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 das


Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 das
Amoxicilina/Clavulnico 500 mg/8 horas/5 das
Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias

Shigella sp

Idem

C. jejuni

Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 das

Yersinia

Idem Salmonella/Shigella
Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 das

Vibrio cholerae

Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 das


Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 das

C. Difficile

Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 das

E. Coli

Idem Salmonella y Shigella

Giardia lamblia

Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 das


Tinidazol 1,5-2 g (dosis nica)

DIARREA CRNICA
Clasificacin segn fisiopatogenia:
1. Diarrea secretoria.
2. Diarrea osmtica.
3. Diarrea esteatorreica.
4. Causa inflamatoria.
5. Trastorno de la motilidad intestinal.
6. Diarrea ficticia.

D. SECRETORIA:
-alteracin en el trasporte de lquidos y electrolitos.
-muy voluminosas, acuosas, indoloras, persisten a pesar del ayuno,
no hay diferencia osmtica fecal.
-dentro de este grupo se encuentran:
1.medicamentos: laxantes, enol, txicos ambientales (arsnico).
2.ablasin intestinal, enfermedad de la mucosa o fstula enteroclicas.
3.hormonales: tumores hormongenos (carcinoide, vipoma, cncer
medular de tiroides, gastrinoma, adenoma velloso colorectal .
4. defectos congnitos de la absorcin.

D.OSMTICA:
-solutos osmticamente activos no absorbibles.
- desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingesta de
producto nocivo.
- dentro de este grupo se encuentra:
1.laxantes osmticos.
2.malabsorcin de carbohidratos: deficiencia de lactasa.
D. ESTEATORREICA:
-heces grasientas de difcil eliminacin (7 gr/da ), ftidas,
prdida de peso, carencia nutricional.
-se dividen en:
1.maldigestin intraluminal: insuficiencia pancretica
exgena, fibrosis qustica, obstruccin de conductos
pancretico.

2.Malabsorcin por lesin mucosa: enf.celaca, Esprue


Tropical, Enf. de Whipple, giardiasis, medicamentos:
colchicina, colestiramina, neomicina, isquemia crnica.
3.Obstruccin linftica pos-mucosa: traumatismo, tumor
infecciones.
CUADRO INFLAMATORIO:
-dolor fiebre hemorragia, anasarca.
-se realiza el anlisis de las heces: leucocitos, protenas.
-en ancianos descartar tumor colorectal .
-son ejemplos de este grupo:
1.Enfermedad inflamatoria intestinal: Enf. de Crohn ,
Colitis ulcerosa,
2. gastroenteritis eosinoflica.
-otras: enterocolitis por irradiacin.

TRASTORNO EN LA MOTILIDAD INTESTINAL:


-trnsito acelerado, hiperperistaltismo.
- ejemplos: hipertiroidismo, sndrome carcinoide, diarrea
de la DBT, colon irritable (alterna perodos de
estreimiento, prdida de peso).
D. FICTICIA:
- ver antecedentes psiquitricos.
-Sndrome de Munchausen, bulimia.
ESTUDIO DEL PACIENTE
Anamnesis completa: comienzo, duracin, evolucin,
factores que empeoran o alivian, caractersticas de las
heces, sntomas: incontinencia, fiebre, dolores, prdida
de peso, viajes, consumo de frmacos, sntomas extra
intestinales.

Examen fsico completo.


Anlisis de sangre: leucocitosis, anemia, eosinofilia,
funcin heptica
Luego del 1 estudio 2/3 de los pte. Siguen sin
diagnstico, por lo que se recurre a estudios ms
complejos:
- D. Secretoras: descartar uso de frmacos, coprocultivo
y examen directo, dosaje hormonal, endoscopia alta,
colonoscopa, estudio de imgenes.
-D. Osmticas: intolerancia a lactosa, ingestin de mg.
-D. Esteatorrea: excluir insuficiencia pancretica,
biopsia.
-D. Inflamatoria: sangre macroscpica, leucocitos,
descartar infeccin, biopsia.

TRATAMIENTO

Varia

segn la causa, puede ser:


-Curativo: erradica la causa.
-Supresor: controla la causa.
-Emprico: alivia los sntomas, desconoce la causa.

TRATAMIENTO
Conocida la causa puede tomarse una decisin
teraputica.
E. trnsito lento: mdico o quirrgico
-laxantes osmticos, estimulantes del peristaltismo
(fibras vegetales, lactulosa), si fracasa 2-3 meses:
-quirrgico: colectoma con ileoproctostoma
(megacolon, megarrecto)
Disfuncin del piso de la pelvis:
-tcnicas de biorretroalimentacin ( sin buena rta. Qx).

Clasificacin etiolgica de la diarrea segn el


mecanismo fisiopatolgico
Osmtica

Dficit de disacaridasas
Abuso de laxantes (lactulosa, sales de magnesio)
Posciruga (gstrica, intestinal)
Clororrea congnita
Sndromes de malabsorcin o maldigestin

Secretora

Infecciosas (clera, Escherichia coli)


Laxantes (catrticos, sensidos, aceite de ricino)
Tumores (adenoma velloso, tumores endocrinos)
Malabsorcin de cidos biliares (primaria, secundaria)

Motora

Con aumento de la motilidad: hipertiroidismo, sndrome de colon irritable, hiperserotoninemia


Con disminucin de la motilidad: diabetes mellitus, esclerodermia,
amiloidosis

Inflamatoriaexudativa

Infecciosas (Salmonella, Shigella)


Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis actnica
Colitis colgena
Colitis isqumica

Mixta

Ciruga gastrointestinal
Diabetes mellitus, esclerodermia, amiloidosis
Infecciosas (E. coli)

DIARREA OSMTICA
Se produce por la elevada concentracin intraluminal de solutos
con atraccin masiva de agua, lo que condiciona un gran
volumen de heces (> 1.000 ml/da), con osmolaridad elevada (>
320 mOsm y superior al producto [sodio + potasio] 3 2) y
eliminacin normal de electrlitos (sodio 15-45 mEq/l). Cesa con
el ayuno y puede acompaarse de distensin abdominal y/o
irritacin anal (pH cido).

DIARREA SECRETORA
Est aumentada la secrecin hidroelectroltica sin
afectacin orgnica de la mucosa y, en general, con
preservacin de la capacidad absortiva de nutrientes.
Provoca un gran volumen de heces (> 1.000 ml/da),
de baja osmolaridad (< 320 mOsm), un contenido
aumentado de electrlitos (sodio 90-120 mEq/l) y un
Ph prximo a 7. Persisten a pesar del ayuno, se
acompaan de
hipopotasemia y acidosis metablica y no provocan
irritacin
perianal.

DIARREA EXUDATIVA
INFLAMATORIA
Est producida por la prdida de la
integridad anatmica de la mucosa.
Se produce un dficit en la
absorcin de nutrientes, con
escape de agua, electrlitos,
protenas, leucocitos, hemates,
moco, sangre, etc.

DIARREA MIXTA
Ciruga

gastrointestinal
Diabetes mellitus,
esclerodermia, amiloidosis
Infecciosas (E. coli)