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ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDE
DEFINICIN

Es una enfermedad sistmica, de


causa desconocida, caracterizada
por provocar
inflamacin de las
articulaciones diartrodiales, de los
tejidos blandos asociados, as como
de mltiples tejidos extra-articulares.

ARTRITIS REUMATOIDE
EPIDEMIOLOGA

Distribucin universal
Prevalencia: 1% de la poblacin mundial
Indios Yakima, Chippewa y Pima: 5-6%.
Asiticos: 0.3-0.6%
Mxico: 0.5%
Relacin M:H: 2-3:1
Mayor frecuencia entre la 4a y la 6a dcadas
de la vida

ARTRITIS REUMATOIDE
ETIOPATOGENIA
Causa desconocida
Multifactorial
Factores genticos:
Antgenos HLA (CPH) de clase II

Receptor de clulas T (RCT)

Factores iniciadores

ARTRITIS REUMATOIDE
FACTORES GENTICOS
Coexistencia en gemelos monocigticos (3050 %)
Antgeno HLA-DR4 en el 70 % de los
pacientes (28 % en controles)
Alteraciones en las inmunoglobulinas:
glucosilacin (galactosa) defectuosa de IgG
Mayor incidencia en el sexo femenino.
Proteccin durante el embarazo

ARTRITIS REUMATOIDE
FACTORES INICIADORES

Agentes infecciosos
Autoinmunidad

ARTRITIS REUMATOIDE
AGENTES INFECCIOSOS
Bacterias, micobacterias y micoplasmas:
Acinetobacter y Bacillus sp
Mycoplasma arthritidis
Chlamydia
Bacterias entricas
Borrelia burgdorferi
Mycobacterium
Virus:
Epstein-Barr
Parvovirus
Otros: retrovirus (lentivirus), rubeola

ARTRITIS REUMATOIDE
AUTOINMUNIDAD (AUTOANTGENOS
POTENCIALES)

HLA-DR
Protenas de choque trmico
Inmunoglobulinas (FR)
Antgenos del cartlago:
Colgena tipo II

gp39
Protena ligada al cartlago
Proteoglucanos

ARTRITIS REUMATOIDE
ETIOPATOGENIA
Dao endotelial en la microvasculatura
Edema e infiltracin sinovial por linfocitos y
depsitos de fibrina
Aumento de clulas de la capa superficial
sinovial
Despus (semanas) se forman nuevos
capilares

ARTRITIS REUMATOIDE
ETIOPATOGENIA
Obliteracin
de la microvasculatura =
trombos,
hiperplasia de la capa de clulas
sinoviales y acmulo de linfocitos
Cronicidad: Aumenta el nmero y el tamao
de los sinoviocitos, edema y engrosamiento
de la sinovial (pannus)

ARTRITIS REUMATOIDE
ETIOPATOGENIA
CITOCINAS
IL-2, IL-4 e IF-gamma
TNF-alfa, IL-1beta, IL-6, TGF-beta,
GM-CSF
Linfocitos CD4+ activados estimulan: monocitos, macrfagos y fibroblastos
sinoviales a producir citocinas

ARTRITIS REUMATOIDE
PATOLOGA
TEJIDO SINOVIAL INFLAMADO
CRNICAMENTE (PANNUS)
Constituyentes:
Clulas inflamatorias ( mononucleares y PMN)
Proliferacin de sinoviocitos
Proliferacin de la microvasculatura

Invasin a hueso, cartlago y ligamentos


Destruccin articular y deformidades

ARTRITIS REUMATOIDE
CUADRO CLNICO
MANIFESTACIONES:
ARTICULARES
EXTRA-ARTICULARES

ARTRITIS REUMATOIDE
FORMAS DE PRESENTACIN

Insidiosa: Mayora de los casos


Subaguda
Aguda y grave: Minora de los casos

ARTRITIS REUMATOIDE
CUADRO CLNICO ARTICULAR

Poliarticular y Simtrica

Oligoarticular
Monoarticular

ARTRITIS REUMATOIDE
RIGIDEZ MATUTINA

Traduce SINOVITIS
Es ms pronunciada por la maana
Su DURACIN correlaciona con la
actividad de la enfermedad

ARTRITIS REUMATOIDE
EXPLORACIN FSICA
CAMBIOS INFLAMATORIOS
AUMENTO DE VOLUMEN
ERITEMA
AUMENTO DE TEMPERATURA
DOLOR A LA PALPACIN
LIMITACIN DE LOS MOVIMIENTOS ARTICULARES
Muy importante explorar TODAS las articulaciones

ARTRITIS REUMATOIDE
ARTICULACIONES AFECTADAS

CON MUCHA FRECUENCIA:


MCF, IFP, carpos
Codos, hombros
Columna cervical
Temporo-mandibulares
Coxo-femorales, rodillas, tobillos, MTF

CON POCA FRECUENCIA:


IFD, sacroiliacas, columna toraco-lumbar,
cricoaritenoideas

ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES

Ndulos reumatoides
Hematolgicas
Pulmonares
Cardacas
Oculares
Vasculitis

ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS

ANEMIA
EOSINOFILIA
TROMBOCITOSIS

ARTRITIS REUMATOIDE
SNDROME DE FELTY

Artritis reumatoide crnica


Esplenomegalia
Granulocitopenia

ARTRITIS REUMATOIDE
SNDROME DE FELTY

Ndulos reumatoides
Prdida de peso
Sndrome de Sjgren
Linfadenopata
lceras en las piernas
Pleuritis
Pigmentacin cutnea
Neuropata
Epiescleritis

76 %
68 %
56 %
34 %
25 %
19 %
17 %
17 %
8%

ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES PULMONARES

Enfermedad pleural
Fibrosis intersticial
Enfermedad pulmonar nodular
Bronquiolitis / BOOP
Arterias, HAP
Enfermedad de vas areas pequeas

ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES CARDACAS

Pericarditis
Miocarditis
Inflamacin endocrdica
Defectos de la conduccin
Arteritis coronaria
Aortitis granulomatosa o enfermedad
valvular

ARTRITIS REUMATOIDE
MANIFESTACIONES OCULARES

Queratoconjuntivitis sicca
Escleritis
Epiescleritis
Escleromalacia

ARTRITIS REUMATOIDE
VASCULITIS
Hemorragias en astilla
lceras en las piernas
Poliarteritis nodosa

ARTRITIS REUMATOIDE
ESTUDIOS DE LABORATORIO
No existe ningn estudio de laboratorio
que sea ESPECFICO para el diagnstico
de AR
Estudios de APOYO para el dx y el
monitoreo de la evolucin de la
enfermedad :

Factor reumatoide
Anticuerpos antipptidos cclicos
citrulinados
Reactantes de fase aguda (VSG,
PrCR)
Anemia
Trombocitosis

ARTRITIS REUMATOIDE
LQUIDO SINOVIAL

Lquido inflamatorio
5 000 a 50 000 clulas/mm3
Gran contenido de PMN (ms del 50 %)
Dx diferencial con artropatas por
cristales, artritis infecciosa u OA
FR positivo
Complemento bajo

ARTRITIS REUMATOIDE
RADIOLOGA

Radiologa simple - convencional


Ultrasonido (en auge)
TC
IRM
Artrografa

ARTRITIS REUMATOIDE
CAMBIOS RADIOLGICOS
Aumento de volumen de los tejidos blandos,
fusiforme y generalmente simtrico
Osteopenia yuxta-articular
Disminucin simtrica del espacio articular
Erosiones marginales del hueso subcondral
Prdida de la alineacin
Deformidades

ARTRITIS REUMATOIDE
DIAGNSTICO

Esencialmente CLNICO
5 de los 7 criterios de clasificacin del
ACR tienen bases clnicas
PARACLNICOS
(radiolgicos
laboratorio)
Slo son de apoyo diagnstico
2/7 criterios ACR

de

ARTRITIS REUMATOIDE
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DEL ACR
Rigidez matutina
Artritis de 3 o ms reas articulares
Artritis de las articulaciones de las manos
Artritis simtrica
Ndulos reumatoides
Factor reumatoide srico
Cambios radiogrficos tpicos
Debe haber por lo menos 4 criterios
Los primeros 4 deben de estar presentes por lo menos 6 semanas

Arnett FC. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.

ARTRITIS REUMATOIDE
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

LEG
EMTC
Esclerodermia
Polimiositis
Vasculitis
Espondiloartropatas
seronegativas
Enf. de Still de inicio en
el adulto
Policondritis
recidivante

Gota poliarticular
Reumatismo
palindrmico
Sx RS3PE
Polimialgia reumtica
Rupus
Artritis viral:
Rubeola
Parvovirus
VHB

TABLE 10-2 -- Diseases Commonly Associated with Rheumatoid Factor

Rheumatic diseases

Rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, scleroderma,


mixed connective tissue disease, Sjogren's syndrome

Viral infections

Acquired immunodeficiency syndrome, mononucleosis, hepatitis,


influenza, and many others; after vaccination (may yield falsely
elevated titers of antiviral antibodies)

Parasitic infections

Trypanosomiasis, kala-azar, malaria, schistosomiasis, filariasis

Chronic bacterial infections

Tuberculosis, leprosy, yaws, syphilis, brucellosis, subacute bacterial


endocarditis, salmonellosis

Neoplasms

After irradiation or chemotherapy

Other hyperglobulinemic states

Hypergammaglobulinemic purpura, cryoglobulinemia, chronic liver


disease, sarcoid, other chronic pulmonary diseases

ARTRITIS REUMATOIDE
TRATAMIENTO

No farmacolgico
Farmacolgico

ARTRITIS REUMATOIDE
TX NO FARMACOLGICO
Informacin y educacin del paciente y de
su familia
Fisioterpaia y Rehabilitacin
Ciruga

ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLGICO: AINE
INHIBIDORES DE COX-1:

INHIBIDORES DE COX-2:

Meloxicam: 7.5 y 15 mg
Rofecoxib: 12.5, 25 y 50
mg
Celecoxib: 100 y 200 mg
Etoricoxib: 60, 90 y 120 mg
Valdecoxib: 10, 20 y 40 mg
Parecoxib: 40 mg, IM
Lumiracoxib: 100, 200 y
400 mg

Diclofenaco: 50, 75, 100


mg
Naproxeno: 250 y 500 mg
Ibuprofeno: 400, 600, 800
mg
Indometacina: 25, 50 mg
Sulindaco: 200 mg

ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLGICO: AGENTES DE
REMISIN

ANTIMALRICOS:
Cloroquina: 4.5 mg/kg/da. 150 mg
Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/da. 200 mg

SULFASALACINA: 500 mg 3 g/da. 500 mg


METOTREXATO: 5 25 mg/semana va oral. 2.5 mg
LEFLUNOMIDA: 100 mg/da por 3 das; 20 mg/da. 100 y 20
mg
GLUCOCORTICOIDES: Prednisona en casos estrictamente
necesarios; 10-15 mg/da

ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLGICO: AGENTES
BIOLGICOS
INFLIXIMAB: 3, 6 mg/kg/dosis IV. Semanas
0, 2, 6; cada 8 semanas
ETANERCEPT:
semana

25 mg SC dos veces a la

ADALIMUMAB: 40 mg SC cada 2 semanas


ANAKINRA: 100 mg/da SC
RITUXIMAB: 1 g IV a las semanas 0 y 2