Tratamiento Sustitutivo

de la Funcin Renal
CORAIMA TAPIA LEON
GUSTAVO SANTANA

INTRODUCCION
Pacientes con Enfermedad Renal crnica avanzada con
filtrado glomerular inferior a 30ml/min
Progresan a insuficiencia renal crnica
Remitidos a tiempo a Unidad de Nefrologa.
Planifica a tiempo la ciruga del acceso para dilisis
Inicio programado del tratamiento.
Seguimiento unidad dedicada

HISTORIA
Thomas
Graham:
Padre de la dilisis.
describi el concepto de smosis (1850).
Sent las bases de la qumica de los coloides.
Llamndolo DIALISIS.
John Abel: Realizo la primera dilisis en
animales, atravez de un aparato llamado
RION ARTIFICIAL en 1911.
En 1912 en el hospital Johns Hopkins Abel,
Turner
crearon la primera maquina
hemodializadora. (hirudina).
George Haas: En 1926 realiza la primera
Hemodilisis en un ser humano, y utiliza por
primera vez la heparina.

HISTORIA
Willem
Kolff
(1943)
Utiliz
el
procedimiento
de
dilisis
para
el
tratamiento de enfermedad renal aguda con
una mquina dializadora que l haba
inventado.
Koll (1945) Refine la maquina realiza el
primer procedimiento aceptado para una
aplicacin
clnica.
Confirmando
la
aparecieron numerosas infecciones y sobre
todo no se dispona de un acceso vascular
eficaz y estable.
Nils Alwall:
(1952) Sum la presin
hidrosttica negativa a la mquina de
hemodilisis para agregar el proceso de
ultrafiltracin.

HISTORIA
Quinton y Scribner:
(1960)
Implantaron el primer cortocircuito
(shunt) externo.
Pimera unidad de HD ambulatoria:
(1961) en Seattle. (en el hospital de
la Universidad de Washington)
Cimino y Brescia: Describen la fistula
arterio-venosa
interna (FAVI) que
permite obtener un flujo sanguneo
adecuado, presenta baja incidencia de
procesos infecciososo y trombticos y
es bien tolerado por el paciente.

EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL
En 1965, la HD aumento significativamente la sobrevida en
pacientes con ERC.
Promedio edad en pacientes en HD: 62 aos .
300.000 personas en Estados Unidos reciben alguna forma de
HD.
El 90% de los pacientes estn en hemodilisis, 10% en dilisis
peritoneal.
Expectativa de vida en pacientes no diabticos que inician HD
40-44 aos es de 8 aos y 4,5 aos si inician HD 60-65 aos.
Mortalidad de HD continua siendo alta, principalmente por
causas cardiovasculares e infecciones.
BIBLIOGRAFIA: Am J Kidney Dis 2009; 1 (Suppl 1):S1

EPIDEMIOLOGIA LATINOAMERICA

El 57% de los pacientes estn en

hemodilisis, 23% en dilisis peritoneal y
20% cuentan con un trasplante renal
funcional.
La incidencia del tratamiento sustitutivo
tambin aument de 27.8 pmp en 1992 a
167 pmp en 2005.
BIBLIOGRAFIA: Durn-Arenas L. Metodologa para la estimacin de costos en programas de salud en
Latinoamrica: Programas, acciones, actividades, tareas e insumos (PAATI). Pblica, 2005.

CRITERIOS PARA INICIAR HD

DE INCLUSIN:
Aceptacin de tratamiento mediante carta de consentimiento
informado.
Depuracin de creatinina < 15 ml/min. Ajustado a 1.73 m2 SC.
Tener acceso vascular funcional.
Paciente con contraindicaciones para Dilisis Peritoneal.
Paciente con bajo transporte peritoneal / perdida de la cavidad
peritoneal demostrado.
Paciente en espera de Trasplante
Renal que cuente con
donador vivo en protocolo de estudio vigente.
Peritonitis refractaria al tratamiento.
Transtornos severos de la columna dorso-lumbar no corregibles.

CRITERIOS PARA INICIAR HD

NO INCLUSIN:
Presencia de insuficiencia heptica grave.
Pacientes con padecimientos malignos avanzados
fuera de tratamiento oncolgico.
Enfermedades Psiquitricas y/o
profundo .

retardo mental

Cardiopata
de cualquier causa con riesgo de
infarto agudo del miocardio
y/o muerte del
paciente con el tratamiento de HD.
Transtornos de la coagulacin .

CRITERIOS PARA INICIAR

HD

DE EXCLUSIN:
Prdida o imposibilidad de obtener acceso
vascular temporal o definitivo funcional.
Presencia de insuficiencia heptica grave .

Indicacin
Filtrado
glomerular
inferior
15ml/min por
1,73m2

Signos de
uremia

Deterioro
progresivo de
estado
nutricional

HTA resistente
a tratamiento
medico

Alteraciones
metablicas
Refractarias

Hiperpotasem
ia
Ac.
Metablica
Hipo o
hipercalcemia
Hiperfosfatem
ia

Situaciones que condicionan inicio

mas rpido
Pericarditis

Polineuropa
tia urmica

ICC

encefalopat
a

Indicacin de inicio de
dilisis va a ser el filtrado
glomerular esta alrededor
de 9-6 ml/min por 1,73 m2

HEMODIALISIS

DEFINICIN

La HEMODIALISIS es un mtodo teraputico

de sustitucin renal, que consiste en un
circuito extracorpreo que incluye un
filtro, un sistema de lneas para la
extraccin de desechos metablicos, agua,
y reemplazo de buffers
como el
bicarbonato con el fin de mantener la vida.

Modalidades de Hemodilisis
HEMODIAFIL
TRACION EN
LNEA

HEMODIALISI
S
CONVENCIO
NAL

H.ALTA
EFICACIA

PED CON
REGENERACI
N DE
ULTRAFILTRA
DO

H. ALTO
FLUJO

DIALISIS
CON DOBLE
FILTRO (PED)

HEMOFILTRA
CION

BIOFILTRACI
ON SIN
ACETATO

HEMODIAFIL
TRACION
BIOFILTRACI
ON

PRINCIPIOS BIOFISICOS DE LA
HEMODIALISIS

La dilisis es un proceso mediante el cual se

intercambian bidireccionalmente el agua y
los solutos entre dos soluciones de diferente
composicin y que estn separadas entre s
por una membrana semipermeable.
Permite el paso de agua y molculas de
pequeo y mediano peso molecular, pero
impide el paso de molculas de mayor peso
o clulas.

 Membranas semipermeables:
Son aquellas
que permiten el paso de molculas en funcin de
su peso/tamao molecular, permitiendo el paso de
pequeas molculas pero impidiendo el paso de

molculas
gran
Existen
dos de
tipos
detamao.
transporte que se van a poder
establecer entre dos soluciones
membrana semipermeable:

separadas

Transporte difusivo o conduccin

Transporte convectivo o ultrafiltracin.

por

una

DIFUSIN

ROBERT BROWN
(1773-1858)
Estos movimientos eran
Transporte
pasivo
de solutos a travs
tales
que
me
convencieron, despus de
membrana
semipermeable, desde una
observaciones repetidas,
de que no surgan
zona
de de mayor
a
menor
corrientes en el fluido, ni
concentracin,
hasta
llegar
al
de
su
gradual
evaporacin, si no que
equilibrio.
pertenecan a la misma
partcula
como
si
estuvieran vivas..

TRANSPORTE DIFUSIVO

Por diferencia de concentracin. Es

un transporte pasivo que no
consume energa. El movimiento de
solutos por difusin es el resultado
UREA: 60 Da.
del movimiento al azar. MIOGLOBINA:
17.800 Da.

Peso molecular
Permeabilidad de la
membrana

DIFUSION

GRADIENTE ELECTROQUMICO

CONVECCIN
Movimiento de agua
solucin a travs de una
a favor de un gradiente
Arrastre
secundario
molculas disueltas.

desde una
membrana
presin.
de
otras

TRANSPORTE CONVECTIVO O
ULTRAFILTRACIN

Es el generado por el efecto de una presin. A

este proceso se le llama ultrafiltracin. Es un
transporte activo ya que consume energa. Va
a provocar transferencia del disolvente sobre
todo de solutos.
Este proceso se produce cuando el agua es
empujada por una presin hidrosttica u
osmtica a travs de la membrana.
PRESIN O ULTRAFILTRACIN HIDROSTATICA
PRESION O ULTRAFILTRACIN OSMOTICA

CONVECCION
100 mm Hg

H2O

20 mm Hg

H2O
H2O

H2O
H2O

H2O
H2O

H2O
PTM = 80 mm Hg

El transporte de disolvente o lquido se va

a realizar por medio de la ultrafiltracin o
transporte convectivo y va a seguir la
diferencia o gradiente de presin existente
entre las dos soluciones. La cantidad o tasa
de ultrafiltracin depende de:

Gradiente de presin

Superficie de la membrana
Coeficiente de ultrafiltracin o grado de
permeabilidad al agua de la membrana.

 La cantidad de solutos que se transfieran

va a depender de estos factores:
La cantidad de lquido que se ultrafiltre
La concentracin de soluto en el
disolvente
Las propiedades de la membrana

Tcnica de Hemodilisis
Para realizar una hemodilisis se
precisa:

Acceso vascular
Un monitor
Un dializador
Lneas de circuito extracorpreo
Liquido de dilisis

BIOCAMPATIBILIDAD
C. Inflamatoria
(Tx.A2)
Cascada Coag.(VI)
Sistema
Complemento C3
(VA)

FILTRO O DIALIZADOR
Es un recipiente en forma de caja o tubo con 4 accesos,
que contiene los sistemas de conduccin por los que
circula la sangre y el lquido de dilisis , separados entre si
por una membrana semipermeable.
Dos tipos
Volumen=m2

superficie de mb.
1 m2 FH:60 a 90 ml., DP: 100 a
120 ml.

Esterilizacin
Reus

(O. ETILENO, GAM)

12 Veces. (NOM).

FACTORES QUE DETERMINAN

LA EFICACIA DE UN
DIALIZADOR
a)
Caractersticas

de la membrana.
b)
Superficie de la membrana.
c)Temperatura.
d)
Flujo de sangre (QB).
e)
Flujo de lquido de dilisis (QD).
f)Polarizacin de los solutos.
g)
Interaccin sangre-membrana (adhesin).
h)
Tcnica de depuracin extracorprea o tipo de
dilisis.
i)Caractersticas del paciente.

TIPOS DE MEMBRANAS DEL

DIALIZADOR
1.- CELULOSA: Se obtienen a partir del algodn procesado, es
el utilizado ms frecuente.
Cupramonio-celulosa= CUPROFAN
Cupramonio-rayn
ster de celulosa saponificada
2.- CELULOSA SUSTITUIDA: El polmero de celulosa
modificado en su superficie por radicales libres.

es

3.- CELULO SINTTICAS: Para su fabricacin se aade un

compuesto sinttico amino terciario, como resultado la
superficie de la mb. Se modifica.
Cellosyn o Hemofan
4.SINTETICAS:
No
contienen
celulosa.
Se
utiliza,
Poliacrilonitrilo,
Polisulfona,
Policarbonato,
Poliamida
y
Polimetilmetacrilato.

PERMEABILIDAD DE LA
MEMBRANA A LOS SOLUTOS Y
AL AGUA
DEPENDEN DE:
Coeficiente de ultrafiltracin (Kuf)
Aclaramiento de la urea, Cr, Vit. B12, y
fosfato
Superficie de la membrana
El volumen de cebado
La longuitud
El grosor de las fibras

ACLARAMIENTO
La sangre que sale del dializador tendr
una menor cantidad de productos de
desecho, que la sangre que entra al
dializador.
Ejemplo: BUN al entra al dializador es de 100
mg/dl. Y en la salida de 30 mg/dl.
EL PORCENTAJE DE REDUCCIN
EN LA
CONCENTRACIN DE UN PRODUCTO DE
DESECHO SE MULTIPLICA POR EL FLUJO
SANGUINEO A TRAVES DEL DIALIZADOR.
0.7X200 = 140 ml/min

FLUJO SANGUINEO= 200, 300 o 400 ML/MIN.

KoA
ACLARAMIENTO

Coeficiente de Transferencia de masas para la Urea: (KoA) Es

la medida de la eficiencia de un dializador para eliminar la
urea. Se calcula con la curva del aclaramiento con respecto a la
curva del flujo sanguneo.

ACLARAMIENTO DE Cr., Vit.

B12, Fosfato
Creatinina: El aclaramiento es el 80%
relacin a la urea.

en

Vitamina B12: Indica la facilidad con que la

membrana permite el paso de solutos de
alto peso molecular. (30 a 100 ml/min).
Fosfato: Solo es de inters cuando se elije
un dializador para tratar la hiperfosfatemia
crnica.

SUPERFICIE DE LA MEMBRANA

Habitualmente es de 0.8 a 2.1 m2

A mayor superficie mayor aclaramiento
Cuando se utilicen membranas de celulosa ,
no emplear mbs de gran superficie, por la
activacin de complemento, ya que es
proporcional a la superficie.

VOLUMEN DE CEBADO

Habitualmente es de 60 a 120 ml. Y se

relaciona con la superficie de la membrana.
LONGUITUD Y GROSOR DE LA
MEMBRANA DE LA FIBRA: No tiene
utilidad clnica.

SOLUCIN DE DIALISIS O
DIALIZADO
Mezcla de distintos componentes con agua para producir la
solucin.
Preparacin del agua: osmosis inversa, 90%, + resinas de
intercambio inico eliminan iones cargados y carbn
activado elimina contaminantes no inicos.

200 mg/dl

200 mg/dl

MAQUINA
Formada: Bomba de sangre, sistema de distribucin la
solucin de dilisis, y monitores de seguridad.
Bomba de sangre: El flujo de sangre habitual es de
200 a 600 ml/min.
Sistema de distribucin la solucin de dilisis:
Lnea, arterial y venosa
Monitores de seguridad:

Calentamiento
Desgasificacin
Monitores de presin
Detector venoso de aire

Accesos vasculares
Percutneos (transitorios y permanentes)
Subcutneos (autlogas y protsicas)

Percutneos transitorios
Indicaciones
Insuficiencia renal aguda
IRC (Sin acceso vascular)
Pacientes en dilisis peritoneal
Fracaso de transplante renal
Otros (plasmafresis* y hemofiltracin)

*es un mtodo mediante el cual se extrae completamente lasangredel cuerpo

y se procesa de forma que losglbulos blancosyrojosse separen delplasma.

Clasificacin segn:
Implantacin
Subclavia
Femoral
Yugular

Diferentes tipos de ramales en los

catteres
Rojo -> Arterial
Azul -> Venoso

Percutneos permanentes
Indicaciones
IRC sin posibilidad de FAV
Contraindicacin de dilisis peritoneal
Corta expectativa de vida
Probable contagio por pinchazo accidental

Permacath
Slo se aplica por va subclavia y yugular
Es de silicona y tiene larga vida
(duracin)

Complicaciones de
catteres percutneos

Infeccin
Coagulacin
Estenosis
venosa

VENA
SUBCLAVIA

VENA
FEMORAL

VENA
YUGULAR

++

++

++

Gran incidencia

Baja incidencia

20-50%

10%

Accesos vasculares subcutneos

autlogas
protsicas

Fstula AV
Requisitos de un acceso en hemodilisis
-> Caudal: 350-400mil/min
-> Vaso fuerte y superficial

Tipos de fstula AV
Autlogas: Realizadas con los propios
vasos del paciente.
Protsicas: Injerto entre vena y
arteria.

Fstula ArterioVenosa

Fstula AV protsicas
INDICACIONES:
- Pacientes con venas finas o profundas.
- Patologas vasculares (ancianos, diabetes).
- Obesidad importante.
MATERIAL: PTFE Goretex o Diastat.
DURACIN: Inferior a las autlogas
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Cuidados de Enfermera en FAV I

PREPARACIN DEL PACIENTE ANTES DE LA INTERVENCIN:
1. No pinchar en el brazo reservado para FAV.
2. Informar y aclarar las dudas relacionadas con la intervencin.
3. Cuidados higinicos.
4. Canalizar va venosa + antibioterapia profilctica

CUIDADOS POSTRQUIRRGICOS:
5. Brazo elevado.
6. Hidratacin y P.A. adecuadas.
7. Comprobacin del soplo.
8. Vigilancia de signos de infeccin,
inflamacin y/o isquemia.
Curas postquirrgicas estandarizadas.

EDUCACIN DEL PACIENTE:

AUTOCUIDADOS
1. No coger peso con el brazo portador de FAV.
2. No hacer ejercicios bruscos con ese brazo.
3. No llevar objetos que compriman.
4. Autovaloracin del thrill.
5. Adecuada compresin ante situaciones de
sangrado.

CUIDADOS GENERALES:
No utilizar antes de su desarrollo.
Comprobar su adecuado funcionamiento.
Tcnica de puncin asptica y por personal
especializado.
NO tomar T.A. en el brazo portador.
NO utilizar para otros fines.

dilisis
adecuada
significa el tratamiento suficiente para
mejoras la vida del paciente
La dilisis se mide en dosis, como una dosis
de
medicamento.
Los resultados de la URR o Kt/V le indicarn
si est recibiendo el tratamiento adecuado.

El anlisis que compara los niveles del nitrgeno

ureico en sangre antes y despus de la dilisis se
denomina tasa de reduccin de urea (URR).
URR debe ser del 65% o ms para asegurarse
de que est recibiendo una dilisis adecuada.
Se recetar una URR de 70% mayor para
asegurarse de que su URR sea de por lo menos
65%.

Kt/V (Kt sobre v) es otra forma de medir la

dosis
de dilisis. La Kt/V mide la depuracin, o K,
(eliminacin de urea y otros desechos) del
dializador.
La t significa tiempo, el periodo que dura
cada tratamiento. V es el volumen de lquido en
el cuerpo.
Kt/V debe ser de 1.2 ms para asegurarse de
que est recibiendo una dilisis adecuada
recetar una Kt/V de por lo menos 1.3 para
asegurarse que su Kt/V sea de por lo menos 1.2

Complicaciones
Estenosis
Trombosis
Aneurismas
Sdme. De robo vascular
Sdme. De HTA venosa
Hemorragia
Insuficiancia cardiaca

Complicaciones Generales de la HD
La extraccin de lquido en exceso y / o la eliminacin de lquidos con
demasiada rapidez incluyen:
Dismunicin de TA
Fatiga
mareos
dolores de pecho
calambres en las piernas,
nuseas
Cefalea
coagulamiento de la sangre en los tubos y el dializador