DR.

LUIS MANRIQUE NOLE

U.N.P.

ALGIA PELVICA
Cuadro clnico que representa una

fuente frecuente de consultas

ambulatorias electivas y de urgencia
que se asocian a importantes
alteraciones de la calidad de vida de
las mujeres que las padecen

CLASIFICACIN
DOLOR PELVICO
a) Agudo
b) Crnico: - Cclico (dismenorrea)
- No Cclico

DISMENORREA
(Dys:difcil, Mens:mes, Rhoja:flujo)

Dolor abdominal o plvico

que acompaa a la
menstruacin (cclico).
-

Puede iniciar hasta 48 horas

antes de la misma
- Usualmente persiste por 48
a 72 horas

Incidencia

Incidencia: 10 a 92 %
- La mayora de los estudios
reporta
arriba del 50 %

Prevalencia

Prevalencia: 29 a 70 %
- Variable dependiendo de la
poblacin
estudiada

Discapacidad

Discapacitante: 1 a 3 das (10 % de

las pacientes)
Solo durante el episodio

Impacto social
Estrs y prdidas individuales no

cuantificadas
Abstencionismo: 35 a 50 %
Prdidas econmicas (USA 1984):
- 600 millones de horas laborales
- 2,000 millones de dlares

Puede ser:
PRIMARIA o SECUNDARIA

DISMENORREA
PRIMARIA

DEFINICION
No se acompaa de un trastorno
patolgico plvico.
Ciclos ovulatorios.
Adolescentes y nulparas.
Se manifiesta uno o dos aos
despus de la menarquia.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
La disminucin de la concentracin de
progesterona en la fase luteal tarda,
va a estimular la accin de enzimas
lticas sobre el endometrio secretor,
provocando la liberacin de fosfolpidos
con generacin de cido araquidnico y
la activacin de la va de la
ciclooxigenasa.

LO CUAL VA A PROVOCAR:

Aumento en la produccin de

prostaglandinas endometriales.
Principalmente la PG F2 alfa y PG E2
Aumento de tromboxanos
Aumento de leucotrienos
Aumento de la vasopresina circulante

 Las prostaglandinas producen:

- Cambios en la motilidad uterina
- Cambios vasculares locales
- Cambios neurosensoriales

Motilidad uterina alterada

Aumento en la frecuencia de

contracciones uterinas
Arritmia en la peristalsis uterina
Aumento del tono uterino en reposo
(> de 10 mmHg)
Aumento de la fuerza de la
contraccin uterina (>120 mmHg)

Vascularidad uterina
alterada
Vasoconstriccin
Disminucin del flujo por presin del
miometrio
Aumento del consumo local
Isquemia uterina (angina uterina)

Sensibilidad alterada

Hipersensibilidad de las fibras

nociceptivas a los productos de la

muerte celular

SINTOMAS Y SIGNOS
DOLOR DE TIPO COLICO, localizado en

hipogastrio, comienza al inicio de la

menstruacin.
Se puede acompaar de dolor lumbosacro,
con irradiacin a cara anterior de muslos,
puede acompaarse de nuseas, vmitos,
diarrea, cefalea, malestar general y
ocasionalmente de sncope.
Los signos vitales son normales.

Existe hipersensibilidad en la
parte baja del abdomen
(suprapbica), no as en la parte
alta abdominal.
No hay signo de rebote.

En el examen bi-manual existe una

hipersensibilidad uterina; pero la
movilizacin del crvix o la
palpacin de los anexos no genera
dolor intenso.

DIAGNOSTICO
2 Objetivos:
- Identificar la dismenorrea
- Diferenciar entre primaria y
secundaria
Se basa en los antecedentes (la
historia menstrual es fundamental) y
en la presencia de un examen
ginecolgico normal.

Datos de sospecha para

dismenorrea primaria
Inici meses despus de la menarquia
Se inicia con la menstruacin o poco
antes
Dura menos de 72 horas
Dolor clico, suprapbico
Exploracin fsica normal

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial ms

importante de dismenorrea primaria

es la dismenorrea secundaria

Estudios de laboratorio

No hay pruebas especficas para

dismenorrea primaria

TRATAMIENTO
UTILES CON EVIDENCIA
- AINEs (primaria)
- Anticonceptivos hormonales
(primaria)
- Parche Trmico (primaria)
- TENS (Neuroestimulacin elctrica
transcutnea )

Posiblemente tiles sin

evidencia suficiente
Acupuntura (primaria)
Neuroablacin y Neurectoma

(primaria y secundaria)
Intervenciones alimenticias (primaria
y secundaria)
- Vitamina B1
- Magnesio
- cidos grasos omega - 3

 Bloqueadores de canales de calcio

(primaria)
Promotores del xido ntrico
(primaria)
Antagonistas de leucotrienos
(primaria)
Inhibidores de vasopresina (primaria)
Antagonistas de la GnRH (primaria)
DIU + progesterona
Anticonceptivos progestgenos puros

INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE
LAS PROSTAGLANDINAS (AINEs)

Primera eleccin
Eficacia: 64 a 100 %
Sirven como prueba diagnstica
Inhiben la ciclooxigenasa
Se toman antes de la aparicin del dolor
o en el momento de iniciarse y en
forma sostenida cada 6 u 8 horas por 3
a 5 das.

Se puede cambiar de posologa y/o el

tipo de inhibidor si el tratamiento no
tiene xito, pero es preferible hacerlo
despus de un ciclo de 4 a 6 meses de
tratamiento no exitoso.
CONTRAINDICACION: Ulcera
gastrointestinal, hipersensibilidad
broncoespstica a la aspirina.
EFECTOS ADVERSOS: Nuseas,
dispepsia, diarrea, fatiga.

AINEs indicados en el manejo

de la dismenorrea
Ac. Mefenmico 500 mg (inicio) luego,
250 mg c/6-8 Hrs.
Celecoxib 400 mg (inicio) luego,
200 mg c/12 Hrs.
100 mg (inicio) luego,
Diclofenaco
50 mg c/8 Hrs.
Ibuprofeno 400 600 mg c/6 Hrs.

 Ketoprofeno
8 Hrs.

25 a 50 mg c/6-

Meclofenaco
Hrs.

100 mg c/ 8

Naproxeno

550 mg c/ 12 Hrs. o
275 mg c/6 Hrs.

Piroxicam
da

20 mg una vez al

Robecoxib

50 mg una vez al

ANTICONCEPTIVOS ORALES

Segunda Eleccin
Primera eleccin si se busca un MPF
Eficacia: hasta 90 %
Suprimen la ovulacin
Reducen la masa total del endometrio
Los A.O. combinados resultan ser ms
efectivos que los secuenciales
Pueden combinarse con un AINE

Parche trmico
La aplicacin de calor local se ha

utilizado en todo tipo de trastornos

por dolor
Se ha estudiado el uso de calor por
12 horas diarias con o sin uso de
AINEs
Eficacia: similar a AINEs (> 70 %)

Neuroestimulacin elctrica
transcutnea (TENS)
A travs de dos electrodos se hace pasar

una corriente elctrica de alta frecuencia

sobre fibras pre-ganglionares>se satura
las neuronas del asta dorsal>bloqueo de
la propagacin de los impulsos dolorosos
No acta alterando la motilidad uterina
Proporciona mejora parcial del dolor
Eficacia parcial: 40 a 60 %
Acta de manera inmediata

OTROS PROCEDIMIENTOS:
-Acupuntura: bloquea el dolor al
estimular la produccin de serotonina
y endorfinas.
-Eficacia parcial: hasta 90 %
- Neurectoma Pre-sacra y
Neuroablacin
de los nervios
uterinos por laparoscopia o ciruga

DISMENORREA
SECUNDARIA

DEFINICION
Dolor menstrual cclico que acompaa
a un trastorno patolgico plvico
subyacente.
Suele ocurrir aos despus de
iniciarse la menarquia.
El dolor suele iniciarse unas dos
semanas antes de la menstruacin y
persiste hasta unos cuantos das
despus de haber concluido el
sangrado.

CAUSAS
Los mecanismos causales son diversos

y no estn del todo claros, pero en su

mayor parte tienen que ver con una
produccin excesiva de prostaglandinas
o contracciones uterinas hipertnicas
secundarias a una obstruccin cervical,
tumoraciones intrauterinas o cuerpos
extraos dentro del utero.

Causas de dismenorrea
secundaria:
Endometriosis
Dispositivo intrauterino
Infeccin o inflamacin plvica
Adenomiosis
Leiomioma uterino
Adherencias pelviperitoneales

 Estenosis cervical
Quiste de ovario
Sindrome de congestin plvica
Malposicin uterina
Plipos endometriales
Vrices plvicas

DIAGNOSTICO
Requiere de:
- Historia del dolor
- Antecedentes:
Uso de DIU
Dispareunia
Infertilidad
Ciruga plvica o

ETS

abdominal previa

Datos de sospecha para

dismenorrea secundaria
Inici inmediatamente con la

menarquia o despus de los 25 aos

El dolor inicia con la fase ltea,
siendo mxima su intensidad en el
inicio de la menstruacin
Examen plvico anormal
Pobre respuesta al tratamiento usual
(AINES ACO)
Dispareunia

Exploracin fsica
Nodularidad tero-sacra

(endometriosis?)
Anexos engrosados (EPI?)
Utero aumentado e irregular
(miomas?)
Utero aumentado y esponjoso
(adenomiosis?)

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial ms

importante de dismenorrea
secundaria es tumor y embarazo
ectpico

Estudios de laboratorio
Cultivo y pruebas serolgicas para
ETS
Cuenta blanca y VSG
Examen completo de orina
Niveles de GnRH

Estudios de Imgenes
Ecografa abdominal o transvaginal

(miomas, quiste de ovario, tumores,

embarazo ectpico, DIU)
Histerosalpingografa (plipos,
miomas, anormalidades congnitas)

Procedimientos diagnsticos
Laparotoma
Biopsia endometrial

Tratamiento
El tratamiento en la dismenorrea

secundaria va dirigido a resolver la

patologa subyacente
Los AINEs y los AO producen un alivio
menos potente del dolor , en
comparacin a lo que ocurre con la
dismenorrea primaria.

SINDROME PREMENSTRUAL

DEFINICION
Nombre que se le da a un grupo de

sntomas fsicos, psquicos o de

comportamiento, de orden cclico
que comienzan 7 a 14 das antes de
la menstruacin y que ceden al poco
tiempo de iniciada.

EPIDEMIOLOGIA
Es un trastorno de intensidad y

prevalencia variable, se dice que del 5

al 10% de todas las mujeres sufren
este problema en forma severa y que
requieren tratamiento. No se conocen
diferencias por raza, estado civil, nivel
socioeconmico o cultural, pero parece
existir predisposicin gentica.

CAUSAS
Se desconoce la causa.
Existen varias hiptesis que intentan

su explicacin. Su ntima relacin con

la fase ltea indica que el o los
factores desencadenantes son
posiblemente producidos por el
cuerpo lteo.

Existen factores predisponentes,

como el antecedente de haber
padecido algn otro desorden
emotivo (histeria, neurosis,
depresin, etc.) con lo que puede
postularse alguna susceptibilidad
individual o idiosincrasia.

Tambin se considera el factor

nutricional, debido a que en aos
recientes se ha usado como
tratamiento elementos nutricionales,
en base a la suposicin de que las
pacientes con este trastorno
consumen ms azcar refinada,
carbohidratos refinados, productos
lcteos y vitaminas y minerales, que
otras mujeres.

Lo que se sabe a ciencia cierta es

que la causa esta ligada a una
respuesta anormal del organismo a
las fluctuaciones hormonales que se
sufre en cada ciclo menstrual; pero
el mecanismo exacto por el cual se
produce, es aun desconocido.

Hiptesis sobre la etiologa del

SPM
Alteracin de los estrgenos
Alteracin de la relacin E / P
Neurohormonas y neurotransmisores:
serotonina, GABA, colecistoquinina,
pptidos opiceos, dopamina
Renina / angiotensina / aldosterona

Prolactina

 Alteraciones tiroideas
Alteraciones adrenales
Hipoglicemia
Alteraciones vitamina B6
Alteraciones de minerales (Na, Ca, Mg)
Alteracin de la secrecin de la
melatonina
Alteraciones psicosomticas

SINTOMAS
a) ALTERACIONES SOMATICAS:
Mastalgia, cefalea-fatiga, dolores
plvico-dorsolumbares, hinchazn
del vientre, mialgias, insomniobochornos, acn-alergias, sntomas
gastrointestinales, palpitacionesvrtigos, dolor en las articulaciones,
retencin hdrica.

b) ALTERACIONES TIMICAS:
Tristeza, ansiedad-depresin,
irritabilidad,
ataques de llanto, anorexia o sentir
hambre, sentirse cansada, no sentir
inters
por el sexo, apata, labilidad
emocional.
c) ALTERACIONES COGNITIVAS:
Falta de concentracin, confusin,
impaciencia, poco control mental,

d) ALTERACIONES CONDUCTUALES:
Agresividad, aislamiento social,
personalidad conflictiva, antojos.
SIGNOS Y LABORATORIO
Ninguno.

DIAGNOSTICO
Se inicia con una buena y prolija
anamnesis que tenga como base:
La existencia de una sintomatologa
compleja.
La aparicin del dolor solo en la fase
ltea.
Una intensidad de dolor suficiente
para

No debe confundirse con un trastorno

afectivo primario (sntomas no cclicos)
o con dismenorrea (solo dolor
menstrual con pico durante la regla) o
migraa menstrual (acentuacin de
una cefalea vascular premenstrual).
Realizar un examen fsico y
ginecolgico para descartar otras
patologas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El SPM es verdaderamente un

diagnstico de exclusin.
Una buena historia clnica y un
minucioso examen clnico descarta la
mayor parte de diagnsticos
diferenciales.
No existen mtodos auxiliares de
diagnstico que confirmen el SPM.
Algunos estudios recomiendan el registro
de un diario prospectivo de sntomas.

TRATAMIENTO
No existe cura, pero se debe recomendar:
- Una dieta saludable (cambios en sus
hbitos
alimenticios)
- Ejercicio (con regularidad)
- Medicamentos sintomticos (ayudan
mucho)
El tratamiento vara de una persona a otra.
Puede ser necesario probar ms de un
medicamento.

SINDROME PREMENSTRUAL
CONDUCTA:
Educar a la paciente. Manejo
conductual. Explicacin efectiva.
Manejo del diario personal cada mes.
Dieta baja de sal para disminuir la
hinchazn y la retencin de lquidos.

SINDROME PREMENSTRUAL
Disminuir la cantidad de cafena para
sentirse menos tensa e irritable y
para aliviar la sensibilidad en sus
senos.
Eliminar el alcohol. Tomar antes de
su menstruacin puede hacerla
sentir ms deprimida.

SINDROME PREMENSTRUAL
Tratar de comer hasta seis comidas pequeas
al da en ves de tres comidas grandes. Comer
carbohidratos complejos, tales como panes
integrales, pasta y cereales, fibra y protena.
Disminuir la cantidad de azcar y grasa.
Hacer ejercicio aerbico. Hacer ejercicio
durante 30 minutos, entre 4 y 6 veces a la
semana.
Dormir suficientemente (ocho horas cada
noche).

SINDROME PREMENSTRUAL
Mantener un horario regular para

comer, dormir y hacer ejercicio.

Programar en su horario los eventos
estresantes para la semana despus
de su regla.

SINDROME PREMENSTRUAL
MEDICAMENTOS:
Suplementos de magnesio, calcio,
manganeso y vitamina E.
Diurticos: pueden aliviar la hinchazn, el
aumento de peso, el dolor de los
senos y del
abdomen. es mejor tomarlos
antes de que se inicien los sntomas.
Espironolactona 25 mg. dos o tres veces
al da.

SINDROME PREMENSTRUAL
Antidepresivos: pueden ayudar con
la
irritabilidad
severa, con la depresin:
Fluoxetina 20 mg por da.
Para la ansiedad: Alprazolan 0.5 mg.

SINDROME PREMENSTRUAL
ANTICONCEPTIVOS ORALES: algunas

mujeres responden bien. El fundamento

es nivelar sus niveles hormonales.
Tener en cuenta que estos pueden
provocar per se efectos secundarios.
AINEs: pueden resultar muy efectivos,
sobretodo en los casos leves y
moderados.