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Caso clnico HDA

Juliana Mariavictoria Orellana


Cervera

CASO CLNICO
Un hombre de 63 aos de edad fue hospitalizado hace 6
das de un infarto agudo de miocardio.
El da de hoy, comenz a quejarse de dolor en
epigstrico.Sin embargo, un EKG cardaco y una prueba de
enzimas descartan un infarto de miocardio.Varias horas
ms tarde, empez a sentirse mareado y present una
gran cantidad de sangre oscura en las heces por el
recto.Poco despus, vomit aproximadamente 100 ml de
sangre.En este punto, su presin arterial era 90/60 mm Hg
y la frecuencia cardiaca era de 85 latidos por minuto.Es
trasladado a la UCI para su posterior supervisin.

Manejo inicial
Trasladado a UCI: establecer va area segura y se busca el mantenimiento
adecuado volumen de sangre circulante y el control de la hemorragia definitiva.
Se puede colocar SNG

Combinacin de cristaloides y productos sanguneos : optimizar


funcin cardiaca y mantenimiento normal de proceso de
coagulacin

Paciente estable: Preparar para endoscopia , para diagnosticar y


tratar potencialmente el sangrado gastrointestinal

Signos y Sntomas
-

Dolor epigstrico
Mareos
Melena
Hematemesis (aprox
100ml)
- PA : 90/60 mmHg
- FC : 85 l/pm

Factores de Riesgo
- Edad : Paciente > 60
aos
- Enfermedades
asociadas : IMA
- Posible tratamiento
antiplaquetario
(incrementa riesgo
sangrado GI)
- Estrs

Factores que conllevan a un mal


resultado

Clnicos

Ingreso con shock


Conmorbilidades
Historia de sangrado
anterior con
requerimiento de
transfusin
Hb < 8 g/dL al ingreso
Requerimiento de <
de 5 paquetes
globulares
> de 65 aos de edad

Endoscpicos
Vasos visibles en base de la
ulcera (> de 50% riesgp de
resangrado)
Sangrado activo de la base
de la ulcera
Localizacin de la ulcera
( peor pronostico , curvatura
menor de estomago o
bulboduodenal posterior
Dimetro de la ulcera (> 2
cm)

Consideremos
Este paciente tiene una hemorragia gastrointestinal
superior aguda . l es mayor y se encuentra en una
aumento del riesgo de un estado de bajo flujo debido a
la potencial disminucin del gasto cardaco (de su
reciente infarto de miocardio ) . Adems, ha estado en
el hospital durante 6 das y est en riesgo de
formacin de lceras relacionadas con el estrs y
hemorragia .
Es muy probable que se le haya
recetado terapia antiplaquetaria para su enfermedad
cardiaca, lo que incrementa ms su riesgo de
complicaciones hemorrgicas. El principal objetivo en
este momento es optimizar el apoyo de su estado
hemodinmico sin crear un mayor estrs fisiolgico.
Adems, necesita ser iniciada terapia farmacolgica
como su sangrado es determinado como
probablemente no vricoso o de origen varicoso.La
reanimacin adecuada seguido de un diagnstico
oportuno y la endoscopia sera importante .

Estrategia de manejo

Lesin
confirmad
a/no
confirmad
a

VALORACIN DE LA ALTERACIN HEMODINAMICA

Hipotensin arterial, hipovolemia, disnea, angina


Se debe establecer el grado de hipovolemia
Colocacin de vas perifricas y/o cateter venoso central para la
rehidratacin del paciente.
Se puede utilizar transfusin de unidades de sangre.

CORRECIN DE LA ANEMIA Y LAS ALTERACIONES DE LA


COAGULACION
La indicacin de transfusin depender de varios factores:
comorbilidades, existencia de sangrado activo, grado de
repercusin hemodinmica y el riesgo de recidiva.
Los pacientes de edad avanzada y de comorbilidades cardiacas
tienen peor tolerancia a la anemia, la Hb debe mantenerse >910g/dl.
Se puede utilizar plasma fresco congelado o concentrado de
plaquetas, sobretodo en pacientes con sangrado activo.

TRATAMIENTO CON IBP

La supresin cida con IBP a dosis altas antes y/o despus de la


endoscopia (pantoprazol 80 mg en bolo seguido de 8 mg/h de
infusin ) ha demostrado reducir la aparicin de nuevas
hemorragias , disminuir la estancia hospitalaria , reducir el nmero
de lceras sangrantes activamente y reducir las necesidades de
transfusin.

ENDOSCOPIA
Debe realizarse dentro de las 24 h tras el ingreso.

Permite la estratificacin del riesgo de recidiva y el tratamiento


endoscpico de los pacientes de alto riesgo.
En situaciones en las que la endoscopia no identifica el sitio o
controla el sangrado, se usa tcnicas angiogrficas para diagnosticar
y tratar la HDA.

Escala de Rockall

Propuesto
y
posteriormente
evaluado por Rockall y su grupo de
investigadores, tras evaluacin, en
dos periodos consecutivos, de 4186
y 1625 casos, respectivamente, de
hemorragias digestivas altas,no
debidas a varices esofgicas. La
idea era evaluar, mediante un
sistema sencillo, y con los datos
clnicos de ingreso, la posibilidad de
resangrado
y
la
mortalidad
estimada. La puntuacin dada a
cada una de las situaciones era
evaluada
mediante
anlisis
de
regresin logstica.

Permite la estratificacin de los


pacientes en dos grupos de
riesgo:
- bajo: cuando el valor es
cero
- Alto: cuando el valor si 1

Clasificacin de Forrest
ESTRATIFICACION Y MANEJO DEL RIESGO SEGN HALLAZGOS ENDOSCPICOS EN
HEMORRAGIA DIGESTIVA ULCEROSA.

MANEJO ACTUAL EN FUNCION GRUPOS DE RIESGO:


. GRUPO IIC/ III BAJO RIESGO: Inicio de alimentacin tras endoscopia y alta precoz.
La alimentacin no aumenta el riesgo de recidiva hemorrgica, pero se considera prudente
mantener dieta lquida por si fuera necesario realizar nueva endoscopia o ciruga.
. RESTO DE GRUPOS: Riesgo Moderado/alto de recidiva: Se recomienda que los
pacientes de alto riesgo por criterios endoscpicos permanezcan hospitalizados al menos
72h (Tiempo considerado para paso de lesin de alto riesgo a una de bajo riesgo). El 60
76% de las recidivas lo hacen dentro de las primeras 72h .
Los pacientes en los que fracasa el tratamiento endoscpico inicial deben ser
consultados con el cirujano de manera precoz (el 6,5% de hemorragias persistentes o
recidivas hemorrgicas acaban requiriendo ciruga).
La Embolizacin arterial percutnea parece segura y puede ser eficaz para controlar la
hemorragia en pacientes de alto riesgo quirrgico sin objetivarse diferencias en las tasas
de recidiva hemorrgica, morbilidad o mortalidad entre embolizacin y ciruga .

Tratamiento

Tratamiento

Endoscpico
-

80% de las HDA cede de forma


espontnea.
20% de los pacientes presentar una
recidiva hemorrgica, siendo esta
ltima
uno
de
los
principales
determinantes de la mortalidad
Tcnicas hemostticas: Colocacin de
clips, balones, ligaduras. Inyeccin de
vasoconstrictores.
Ante una lcera limpia o con mancha
de hematina (Forrest III) no est
indicado tratamiento endoscpico ya
que la probabilidad de recidiva es
muy baja (< 5%).

Farmacolgico
- Utilizacin de frmacos
antisecretores (IBP), cuyo
objetivo es aumentar y mantener
el pH gstrico (>6)
-Tras el tratamiento endoscpico
se usa omeprazol por i.v. (pulso
de 80 mg seguido de perfusin
continua a 8 mg/h durante 3
das) o por va oral (40 mg/12 h
durante 5 das) reduce las
recidivas y la necesidad de
intervencin quirrgica y
retratamiento endoscpico

Importante:
La
incidencia
del
sangrado gastrointestinal
alto es aproximadamente
170/100 000 pacientes
en un ao , superior al
sangrado gastrointestinal
inferior .

La tasa de
mortalidad por
sangrado GI
superior es de entre
5%y11%.

La mayora de los casos


de hemorragia digestiva
alta se deben a la
ulceracin
gastroduodenal , la
mayora de las cuales se
puede manejar por va
endoscpica

Las prioridades del


manejo de la hemorragia
GI superior aguda
incluyen : asegurar una
via respiratoria, el
volumen de reanimacion
y una temprana
endoscopia digestiva alta

El tratamiento de
hemorragia varicosa es
mejor mediante tecnicas
endoscopicas con
derivacin portosistmica
intraheptica
transyugular (TIPS)
COMO ALTERNATIVA