Departamento de Cirurgia FCM UNICAMP

Disciplina de Molstia do Aparelho Digestrio

Grupo Vias Biliares/Pncreas/Obesidade
Prof. Dr. Elinton Adami Chaim

Pncreas
Anatomia
-Macio
-Comprimento: 15 a 23 cm
-Peso: 70 a 150 gramas
-Localizao: Retroperitonial
-Ligeiramente maior em homens

Pncreas
Anatomia
-Cabea
-Istmo
-Corpo
-Cauda

Pncreas
Inervao
-Simptico:(inibe secreo excrina)- fibras ps-ganglionares
do plexo celaco e mesentrico superior
-Parassimptico:(estimula a secreo
excrina)- fibras pr-ganglionares dos
ramos do vago que inervam a regio
antral e duodenal

Pncreas
Fisiologia
rgo glandular misto
-Endcrina: ilhotas de Langerhans
-Excrina: ductos intercalares
clulas acinares
Fases: Ceflica
Gstrica
Intestinal

Pncreas
Fisiologia - Endcrino
-Ilhotas de Langerhans

-Insulina (beta)
-Glucagon (alfa)
-Polipeptideo pancretico
-Somatostatina

Pncreas
Fisiologia Excrino
Ductos intercalares secreo hidroeletroltica e bicarbonatada
Volume (ml/24h)

1300-3000

pH

7,0-8,3

nions (mEq/l)

Ctions (mEq/l)

HCO3-

60-150

ClSo4-

60-80
8,4

Na+
K+
Ca + +

138
4,5-5,6
3,3-4,4

Pncreas
Fisiologia Excrina
Clulas acinares enzimas digestivas
-aminolticas: Substncias amilides
-proteolticas:Atuam nos lipdeos
-nucleolticas: ac. Nucleicos e desoxirribonucleicos
-outras substncias: Albumina
lactoferrina (protena do clculo)

Grupo

Substrato

Inativa

Aminoltico Amido
s
Proteoltico Protenas
s

Enzima
Ativa
Amilase

Quimotripsinogn Quimotripsina
io
Tripsinognio

Tripsina

Proelastase

Elastase

Procarboxipeptida Carboxipeptidase
se A
A
Procarboxipeptida Carboxipeptidase
se B
B
Lipolticas

Lipdeos

Nucleoltic
os

Ac.
Ribonucleicos e
desoxirribunuclei
cos

Profosfolipase

Lipase
Ribonucleases e
desoxirribonuclea
ses

Pncreas
Fisiologia Ceflica (excitatria)

Estmulos
Psquicos
Visuais
Olfatrios
Gustativos
Gastrina

1/2/7/9/10
pares cranianos
Tronco cerebral
V
Via aferente
A
Reflexos condicionados
G
e no condicionados
O
Clulas acinares

Pncreas
Fisiologia Gstrica (excitatria)

Reflexo vagal
Gastrina

Distenso Antro
Liberao de produtos
da digesto

Clulas
acinares

Pncreas
Fisiologia Intestinal (excitatria e inibitria)
cidos e produtos digestivos
Aminocidos e lipdios
Reflexo vagal

Posio alta do
Duodeno e jejuno
Secretina e
pancreozimina
Clulas acinares

Lipdeos e solues
hipertonicas
leo terminal
e colon
Fibras aferentes dos
Nervos esplancnicos

Pancreatone
Inibidor da enzima
pancreatina

Pncreas
Clnica
-rgo de difcil acesso Anamnese
-Sexo: pancreatite crnica
Pancreatite aguda
-Idade

Pncreas
Clnica Sinais e Sintomas
-Dor (96%)
-Nuseas/vmito e 75%
ou 95%
-Emagrecimento
-Astenia
-Ictercia
-Diarria (esteatorria 70% de leso glandular)
-Diabetes
-Hemorragia

Pncreas
Pancreatite Aguda
-Processo inflamatrio agudo de etiologia variada caracterizada
pela regresso do quadro clnico, das leses e da disfuno
pancretica desde que a causa seja removida
-Afeces biliares
-Infeces
-Traumatismos abdominais
-Medicamentosa (diurtico e imunossupressores)
-lcera pptica
-lcool
-Fatores genticos (trao autossmico dominante)

Pncreas
Pancreatite Aguda Exames laboratoriais
-Hemograma
-Amilasemia (Amilasria)
pncreas/gl. Salivares/fgado
amilase:

trauma cerebral; politrauma

acidose diabtica; gravidez; macroamilasemia

Lipase
Clcio
Tripsina
Meta-hemalbuminemia

Pncreas
Pancreatite
-Radiografia simples de abdome e trax
-Ultra-sonografia
-Tomografia abdominal
-Ressonncia magntica
-ERCP
-Colangiorressonncia

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA
Classificao
Classificao de
de Atlanta
Atlanta -- 1992
1992

Pancreatite Aguda: processo inflamatrio do pncreas

com envolvimento sistmico varivel
*Aguda Severa: quando associada falncia de sistemas,
complicaes locais (necrose, Abscesso, pseudocistos)
*Aguda leve: mnimo acometimento sistmico e rpida
recuperao
Colees Fluidas: sem paredes ou fibrose
Necrose: reas no viveis (necrose da gordura peri-pancretica)
Pseudocisto Agudo: coleo de suco pancretico delimitada
Abscesso: coleo intra-abdominal de pus (sem necrose)

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDABILIAR
BILIAR

Causas
Causas

Coledocolitase / Microclculos
Colesterolose / Barro Biliar
Cristais de colesterol
Complicaes da ERCP-ES
LECO
Cirurgia Biliar
Tu de Papila

Divertculo Peri-ampular
A.J.B.P.
Infestaes Parasitria
Disfuno Esfincter Oddi
Pncreas Divisun

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA
Marcadores
Marcadores de
de Severidade
Severidade

Protena C Reativa
Fosfolipase A2 circulante
Elastase
Lpase
Citoquininas
Interleucina (IL 2-6-8)
T.N.F.

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDABILIAR
BILIAR

Associao
Associao com
com Refluxo
Refluxo Blio
Blio -- Pancretico
Pancretico

Fatores Predisponentes

Mltiplos Clculos
Microclculos
Colesterolose
Barro Biliar
Ducto Cstico Largo
Ampola comum

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDABILIAR
BILIAR

Associao
Associao com
com Refluxo
Refluxo Blio
Blio Pancretico
Pancretico

FATORES NECESSRIOS

Presena de Microclculos
Migrao de Clculos
Ampola Comum
Obstruo do stio

PANCREATITE
PANCREATITE ALCOLICA
ALCOLICA
HIPTESES
txica - metablica
estresse oxidativo
tampo protico
necrose - fibrose

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA
Complicaes
Complicaes
SISTMICAS
Insuf. Respiratria
Insuf. Cardiovascular
Insuf. Renal Aguda
Derrame Pleural
CIVD
Embolia Pulmonar
IMOS

ABDOMINAIS
Necrose Pancretica
Abscesso Pancretico
Obstruo Duodenal
Pseudocisto
Ascite
Trombose Portal
Colangite Aguda

CLASSIFICAO
CLASSIFICAO DAS
DAS PANCREATITES
PANCREATITES
PANCREATITE AGUDA______
PANCREATITE AGUDA INTERSTICIAL
PANCREATITE NECROSANTE
Necrose Estril
Necrose Infectada
ABSCESSO PANCRETICO
PSEUDOCISTO PS PANCREATITE AGUDA
EVOLUO PARA PANCREATITE CRNICA___

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA

Necrose Pancretica
Necrose Peri-pancretica
Necrose de rgos adjacentes
Microbiologia da Necrose Pancretica
Translocao Bacteriana

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDAGRAVE
GRAVE
Sinais
Sinais Prognsticos
Prognsticos RANSON
RANSON
ADMISSO DURANTE 48 HS INICIAIS
1) IDADE > 55 a
6) ! HT > 10%
2) LEUC. > 16000
7 > U > 5 mg/dl
3) LDH > 350 U/l
8) Clcio < 8 mg/dl
4) TGO > 250 U/dl
9) PO2 < 60
5) GLIC. > 200mg/dl
10) B.E. > 4 MEQ
11) SEQUESTRO > 6 L
(0 3) LEVE
(3 6) MODERADA
(> 6) GRAVE

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA
Fatores
Fatores de
de Gravidade
Gravidade

CRITRIOS DE GLASGOW

Idade > 50 anos

TGO > 100UI/L
Leuccitos > 15.000
Glicemia > 180mg/dl
Uria > 45mg/dl

6. Pa02<60mm bg
7. Clcio < 8mg/dl
8. Albumina < 3,3g/l
9.LDH > 600IU/I

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA
Tratamento clinico (fase inflamatria)
Anti Protease (Gabexato-Mesilato)
3 anos (%) 5 anos (%)
Lavagem Peritoneal
PV 0 (n:693)
32,7
25,6
Bloqueio das Citocinas (IL1 FNT FAP)
PV 1 (n:436)
14,5
7,9
IL 10
PV 3 (n:302)
10,8
5,7
CNI 1493
PV 4 (n:228)
6,7
5,8
FAP lexipafant

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA
Tratamento Clnico (fase inflamatria)
Tratamento de suporte
3 anos (%) 5 anos (%)
Antibitico terapia profiltica
PV 0 (n:693)
32,7
25,6
Nutrio parenteral
PV 1 (n:436)
14,5
7,9
Lavagem peritonial
PV 3 (n:302)
10,8
5,7
Somatostatina
PV 4 (n:228)
6,7
5,8
Octeotride

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA
Teraputica
Teraputica SEM
SEM resultado
resultado definido
definido

Inibio direta da secreo

Inibio enzimtica
Reduo da inflamao
Lavagem peritonial
Inativao de radicais livres

PANCREATITE
PANCREATITE NECROTIZANTE
NECROTIZANTE
Tratamento das Complicaes

Necrose / Sndrome compartimental

Necrose com infeco
Pseudocisto
Abscesso
Outras Complicaes

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA
MICROBIOLOGIA
MICROBIOLOGIA

Escherichia coli
Staphylococus aureus
Enterococus sp
Klebsiella
Pseudomonas sp.
Proteus sp.
Cndida sp.

PANCREATITE
PANCREATITE NECROTIZANTE
NECROTIZANTE
CIRURGIAS PRECOCES

Descompresso Abdominal
Pancreatectomias/necrosectomia
Drenagem via Laparoscpica
Lavagem Peritonial
Drenagem Percutnea

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA

ABORDAGEM
ABORDAGEM ENDOSCPICA
ENDOSCPICA

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA

PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA
AGUDA

Pncreas
Pancreatite crnica
-Processo inflamatrio crnico progressivo caracterizado pela
persistncia e evoluo das leses, culminando com leso permanente
do pncreas mesmo que a agente etiolgico tenha sido afastado,
tendo como causa mais frequente o etanol (hiperparatireoidismo,
pncreas divisum, desnutrio).
-Calcificante
-Obstrutiva

PANCREATITE
PANCREATITE CRNICA
CRNICA
Tratamento
Tratamento Endoscpico
Endoscpico
DOR ABDOMINAL
AVALIAO GERAL
(US TC EX. LAB.)
C.P.R.E.
TTO. ENDOSCPICO

TTO. CIRRGICO

PANCREATITE
PANCREATITE CRNICA
CRNICA
Tratamento
Tratamento Endoscpico
Endoscpico

Estenose do esfncter de Oddi

Estenose do Hepatocoldoco
Estenoses Ductais
Stent
Extrao de clculos
Leco
Tratamento de Cistos
Tratamento das Fstulas
Tratamento do Pncreas Divisum

PANCREATITE CRNICA

PANCREATITE
PANCREATITE CRNICA
CRNICA

OBJETIVOS
OBJETIVOS DO
DOTRATAMENTO
TRATAMENTOCIRRGICO
CIRRGICO

Alvio da dor
Controle das complicaes dos rgos adjacentes
Preservao da funo excrina e endcrina
Reabilitao social e profissional
Melhora da qualidade de vida

PANCREATITE
PANCREATITE CRNICA
CRNICA
INDICAES
INDICAES PARA
PARATRATAMENTO
TRATAMENTOCIRRGICO
CIRRGICO

Dor refratria intensa

Complicaes em rgos adjacentes
Estenose do coldoco distal
Estenose duodenal
Hipertenso portal segmentar
Cistos da pancreatite crnica
Fstulas pancreticas
Excluso de malignidade
Destruio progressiva (Tto. conservador)

PANCRETITE CRNICA

PANCREATITE CRNICA

PANCREATITE CRNICA

PANCREATITE CRNICA

PANCREATITE CRNICA

PANCREATITE CRNICA

PANCREATITE
PANCREATITE CRNICA
CRNICA
Tratamento
Tratamento Cirrgico
Cirrgico

Resseco Anterior com

Derivao Pancreatojejunal
(FREY)

PANCREATITE CRNICA

PANCREATITE
PANCREATITE CRNICA
CRNICA
Cirurgia
Cirurgia de
de FREY
FREY
Indicaes
Indicaes

Aumento do volume ceflico (>3cm)

Pseudocistos
Derrames cavitrios (ascite, derr.pleural)
Obstruo biliar
Obstruo duodenal
Pseudo-aneurismas(?)
Reoperao aps D.P.J.J. convencional

PANCREATITE
PANCREATITE CRNICA
CRNICA
Vantagens
Vantagens da
da Cirurgia
Cirurgia de
de FREY
FREY

Melhora a descompresso da regio ceflica

Preserva todo o corpo e cauda do pncreas
(mantm a funo pancretica)
Preserva as estruturas adjacentes

PANCREATITE CRNICA

PANCREATITE CRNICA

PANCREATITE CRNICA

PANCRETITE CRNICA

PANCREATITE CRNICA

PANCREATITE CRNICA

Segmentao Heptica

Carcinomatose Peritoneal

Segmentectomia de S III

Lobectomia Esquerda

Resseco do Lobo
Caudado

Ligadura de Veia do Lobo

Caudado

Segmentao Heptica

Tipos de Resseco Heptica

Tumor Heptico

CT - Ramo portal Esquerdo

Hepatectomia Esquerda

CT - Ramo Portal Direito

Arteriografia Heptica

Ligadura da Veia Heptica

Direita

Veias Retrohepticas

Ligadura de Veias
Retrohepticas

Colangioressonncia
Doena de Caroli

Colangio RMN - Estenose

Dreno de Kerr - Doena de

Caroli

Topografia da Via Biliar

Variaes Anatmicas do Ducto Cstico

Variaes Anatmicas do Ducto Heptico

Carcinomatose Peritoneal

Variaes Anatmicas da Artria Heptica

Veia Porta / Esplnica e

Pncreas

Vasos Esplnicos