ENFERMEDADES DE LA PLEURA.

DERRAME PLEURAL: DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL. OTROS PROCESOS.
ENFERMEDADES DE LA PLEURA: La pleura es dolorosa, la pleura parietal,
no la visceral pero estn en contacto. El pulmn no duele. La pared torcica ,
msculos y ligamentos, tendones duelen.
Pleuritis seca: Tos seca, dolor pleurtico, roce pleural. Etiologa: Virus, ver si
sale Herpes zoster, dolor de columna referido, etc.
Traumatismos, Tumores (metastticos) , o Primarios benignos o malignos =
Mesotelioma relacionados con el Asbesto.
DERRAME PLEURAL (DP):
La cavidad pleural tiene en condiciones normales 10-15 mililitros.
Ms es patologico, se llama derrame pleural. Clsicamente se clasifican los
DP en exudados y trasudados. Un exudado se produce cuando existe una
inflamacin de la pleura o del pulmn, una alteracin del drenaje linftico o por
migracin de lquido de otras localizaciones (ascitis, carcinomatosis peritoneal).
Un trasudado se produce por la influencia de factores sistmicos, por
alteracin del equilibrio de presiones hidrostticas y oncticas (Ley de Starling).
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DIAGNSTICO DE DERRAME PLEURAL

Anamnesis y exploracin. Los sntomas de un paciente con un DP
habitualmente se deben a la enfermedad de base responsable del derrame.
Los sntomas atribuibles al derrame se deben a la alteracin de la mecnica
pulmonar que ste supone, a la inflamacin pleural, a la alteracin del
intercambio gaseoso o ms raramente a la cada del gasto cardiaco. El dolor
pleurtico es expresin de la inflamacin de la pleura parietal. Algunos
pacientes presentan dolor de caractersticas sordas, ms que pleurtico, lo que
se asocia con cierta frecuencia con un proceso maligno como causante del
derrame. El dolor pleurtico en la base de un hemitrax, simultneo con un
dolor en el hombro ipsilateral indica afectacin diafragmtica. Otro sntoma
frecuente es la tos seca y no productiva. La disnea se produce por la alteracin
de la mecnica pulmonar por el derrame, y existe una buena correlacin entre
el grado de disnea y el tamao del derrame.
Causas de derrame pleural.
Trasudado Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis Sndrome nefrtico
Sndrome vena cava superior Otros: urinotrax, dilisis peritoneal,
glomerulonefritis, mixedema, tromboembolismo pulmonar, sarcoidosis
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Exudados Enfermedad neoplsica: metstasis (de carcinoma broncognico,

de mama, de ovario, gastrointestinal, pancretico), mesotelioma, linfoma no
Hodgkin
Infecciosas: bacterianas, tuberculosis, infecciones fngicas, parasitosis,
virales
Tromboembolismo pulmonar
Proceso abdominal: patologa pancretica, abscesos (subfrnico,
intraheptico o intraesplnico), perforacin esofgica, ciruga abdominal, hernia
diafragmtica
Enfermedad cardiolgica: sndrome de Dressler, enfermedad pericrdica
Enfermedad obsttrica o ginecolgica: sndrome de Meigs, endometriosis,
postparto, hiperestimulacin ovrica
Enfermedades colgeno-vasculares: pleuritis reumatoide, lupus eritematoso
sistmico, lupus inducido por frmacos, sndrome de Sjgren, sndrome de
Churg-Strauss, granulomatosis de Wegener.
Inducido por frmacos: nitrofurantona, dantroleno, metisergida, metrotexate,
amiodarona, bromocriptina, metronidazol.
Hemotrax
Quilotrax
Miscelnea: asbestosis, pulmn atrapado, amiloidosis, Whipple, sarcoidosis,
post quirrgico.

Exploracin fsica , aparte de los signos propios de la enfermedad

subyacente, se puede observar, en grandes derrames, un aumento del
volumen del hemitrax afectado. La palpacin de las vibraciones pulmonares y
la disminucin de la transmisin de la vibraciones vocales es ms til que la
percusin en delimitar la extensin del derrame. En la auscultacin pulmonar
destaca la disminucin o la abolicin del murmullo vesicular. En el borde
superior del derrame puede escucharse un sonido bronquial, con aumento de
los ruidos respiratorios. Puede orse tambin roce pleural.
Manifestaciones radiolgicas. Por accin de la gravedad, inicialmente se
acumula lquido a nivel subpulmonar, que puede simular una elevacin del
hemidiafragma afecto. En una radiografa (Rx) en bipedestacin, al menos 75
ml son necesarios para ocupar el seno costofrnico posterior, y hasta 175 ml
para el lateral. Cuando el derrame llega hasta la cuarta costilla en su porcin
anterior refleja una cantidad de unos 1000 ml. Los derrames mayores de 1 cm
en la Rx en decbito lateral son suficientes para realizar una toracocentesis.
En supino, en el derrame pleural se ven vasos pulmonares a travs de la
opacidad y no existe broncograma areo, a diferencia de la imagen producida
por patologa parenquimatosa.
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La ecografa tiene una sensibilidad para detectar lquido libre cercana al 100%,
y permite diferenciar derrames loculados de masas pleurales, as como guiar la
toracocentesis en derames complicados, con la ventaja de ser un
procedimiento que se puede realizar a la cabecera del paciente. La TAC puede
detectar pequeos derrames con gran sensibilidad (hasta <10 ml) y adems
permite medir el grosor pleural, identificar fstulas broncopleurales, detectar
pequeos neumotrax, detectar alteraciones parenquimatosas subyacentes o
distinguir empiema de absceso pulmonar, lo que en muchas ocasiones es de
ayuda en el diagnstico etiolgico.
Indicaciones de la toracocentesis diagnstica. Se debe obtener lquido
pleural cuando se observe un acmulo de lquido pleural mayor de 10 mm (en
la radiografa en decbito lateral o mediante ecografa) o evidencia de
loculacin, salvo que exista clnica de insuficiencia cardiaca congestiva clara
(con cardiomegalia y sin fiebre ni dolor torcico) o ante derrames de etiologa
obvia, sin manifestaciones clnico-radiolgicas que establezcan la sospecha de
otras complicaciones. En estas situaciones la observacin sera una conducta
adecuada.

Distincin entre exudados y trasudados. La importancia de distinguir entre

trasudado o exudado radica en la actitud diagnstica requerida por cada uno:
un trasudado no requiere maniobras diagnsticas adicionales, mientras que un
exudado s las requiere. Clsicamente se emplean los criterios de Light, con
los que se define un derrame pleural como exudado cuando el anlisis del LP
cumple al menos uno de los siguientes criterios: 1) razn entre protenas en LP
/ protenas en suero >0,5; 2) razn entre LDH en LP / LDH en suero >0,6; y/o
3) LDH en LP mayor de 200 o bien 2/3 el valor mximo de la normalidad para
LDH en suero.
Dado que los criterios de Light son muy sensibles para el diagnstico de
exudado pero no para el de trasudado, puede en ocasiones observarse
derrames que clnicamente corresponden a trasudados, pero que pueden
presentarse como exudados desde el punto de vista bioqumico (por ejemplo el
DP en la insuficiencia cardiaca tratada con diurticos). En estos casos hay
otros marcadores que pueden ayudarnos a la diferenciacin. Apoyar el
diagnstico de exudado: 1) colesterol en LP mayor de 50 mg/dl (el de mayor
exactitud diagnstica), 2) diferencia entre albmina en suero y albmina en LP
<1,2 y 3) bilirrubina en LP / bilirrubina en suero mayor de 0,6.
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Determinaciones tiles en lquido pleural.

1. Glucosa. Una glucosa <60 mg/dL orienta los posibles diagnsticos ms
frecuentes a 1) artritis reumatoide, 2) DP paraneumnico complicado (estas
dos son las entidades que, adems, cursan con el pH en LP ms bajo), 3)
derrame pleural maligno, 4) pleuritis tuberculosa, 5) lupus eritematoso
sistmico (LES), y 6) rotura esofgica.
2. pH. Debe medirse siempre en una mquina de gases salvo en el caso de
que sea pus franco (por el riesgo de daar la mquina). Tiene utilidad
diagnstica y pronstica en pacientes con DP paraneumnico y DP neoplsico.
Un pH <7,2 puede verse en: 1) DP paraneumnico complicado, 2) rotura
esofgica, 3) artritis reumatoide, 4) pleuritis tuberculosa, 5) derrames
neoplsicos, 6) hemotrax, 7) acidosis sistmica, 8) LES, 9) urinotrax y 10)
sndrome de Churg-Strauss.
3. Hemates. La presencia de un lquido groseramente sanguinolento implica
un acmulo de ms de 100.000 hemates por mm3. Ante un lquido
sanguinolento, se debe considerar como posibilidades etiolgicas el derrame
pleural maligno, un traumatismo o un tromboembolismo pulmonar.

4. Leucocitos y frmula. En derrames paraneumnicos complicados es

habitual encontrar ms de 5000 leucocitos por mm3. El derrame tuberculoso y
el maligno habitualmente cursan con menos de 5000 leucocitos por mm3. Una
linfocitosis de 85-90% sugiere: 1) pleuritis tuberculosa, 2) linfoma, 3)
sarcoidosis, 4) derrame reumatoideo, 5) quilotrax, o 6) sndrome de uas
amarillas. La neutrofilia suele ser expresin de un proceso inflamatorio agudo
subyacente (paraneumnico, pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso
subfrnico, estadios iniciales de pleuritis tuberculosa). La eosinofilia no refleja
una condicin especfica.
5. Protenas. La mayora de los trasudados tienen protenas menores de 3
g/dL, pero la diuresis forzada en la insuficiencia cardiaca puede elevar las
protenas hasta el rango de exudado. La pleuritis tuberculosa suele tener
protenas totales mayores de 4 g/dL. Ante una concentracin de protenas muy
elevada (7-8 g/dl) hay que considerar la macroglobulinemia de Waldenstrm y
el mieloma mltiple.
6. Amilasa. Una amilasa por encima de los lmites normales para el suero es
inespecfica, y puede reflejar: 1) enfermedad pancretica crnica o aguda, 2)
neoplasia, 3) rotura esofgica, o 4) tuberculosis
7. LDH. Es un marcador de inflamacin pleural, til para diferenciar exudado
de trasudado. La mayora de los procesos que son exudados por LDH pero no
por protenas son de origen maligno o paraneumnico. El DP en el contexto de
una infeccin por Pneumocystis carinii cursa caractersticamente con una
razn LDH en LP / LDH srica >1 y con una razn proteinas en LP / protenas 8
sricas <0,5.

8. Citologa. Permite el diagnstico de un nmero importante de DP

neoplsicos. El empleo de tcnicas inmunocitoqumicas, si bien necesita de
ms estudios, puede elevar la rentabilidad diagnstica y aportar datos sobre su
estirpe.
9. Marcadores tumorales. se suelen realizar determinaciones de CEA, CA
15.3, CA 72.4 y CA 549. La mejor combinacin para diferenciar derrames
malignos de benignos es CEA, CA 15.3 y CA 549 con una sensibilidad de 65%,
una especificidad de 99% y una exactitud de 85%. Ninguno de los marcadores
tumorales es rgano-especfico
10. ADA e interfern gamma. La medida de interfern gamma en LP presenta
un elevada rentabilidad en el diagnstico de tuberculosis pleural, superior en
nuestro medio al del ADA, con una sensibilidad del 99% y una especificidad del
98%. Podra permitir el diagnstico de tuberculosis pleural en pacientes
jvenes en los que no se pudiesen emplear tcnicas ms agresivas, ya que el
BAAR en LP y el cultivo suelen ser negativos.
11. GRAM, CULTIVOS, ZIEHL Y LOEWENSTEIN del lquido pleural.
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12. Otras tcnicas en LP. 1) La PCR puede ser, en un futuro, una herramienta
til en el diagnstico de la tuberculosis pleural y de otras infecciones. 2) La
deteccin de ttulos de Factor Reumatoide (FR), mayores a 1:320 y superiores
al ttulo de FR en suero es altamente sugerente de pleuritis reumatoide. 3)

Estudios inmunolgicos; ANAs y Factor reumatoide: un ttulo de

anticuerpos antinucleares =1/160 unido a una razn de ANA en lquido
pleural/ANA en suero =1 es muy sugestivo de pleuritis lpica. 4) La
determinacin de colesterol y triglicridos puede aportar el diagnstico de
quilotrax o pseuquilotrax (ver ms adelante). 5) El Gram y cultivo son
necesarios ante DP paraneumnico o ante sospecha de empiema.

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Determinaciones habituales en toracocentesis diagnstica y tubos utilizados.

DeterminacinTubo utilizado y cantidad de lquido pleuralURGENCIAS:
Recuento y frmula leucocitaria, hematocrito, glucosa, LDH, protenas totales,
albmina, colesterol, triglicridos, amilasa, pH
Tubo hematologa
Tubo bioqumica.
Jeringa heparinizada para pH: 3cc.
Opcional: CEA, CA 15.3, CA 72.4, CA 549
Tubo seco estril
Anatoma patolgica (citologa e inmunocitoqumica)
Tubo de ensayo largo con heparina 1% con 10 cc.
Microbiologa: Cultivo bacteriano, micobacterias, hongos (si existe sospecha)
Lownstein: hasta 100 cc en bote seco estril.
Tincin de Gram:.
Cultivo aerobios y anaerobios: Botellas de hemocultivos.
Interfern gamma: bioqumica
Tubo seco estril con 10 cc

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Otras tcnicas diagnsticas.

a)Video-Toracoscopia. Tiene una elevada rentabilidad diagnstica y escasa
morbimortalidad. Se realizar ante ausencia de diagnstico por los mtodos
anteriores, individualizando cada caso. Est contraindicada ante la falta de
cmara pleural, la no colaboracin del sujeto, insuficiencia respiratoria
refractaria a oxgeno o PCO2, >50 mmHg, alteraciones severas de la
coagulacin, patologa cardiaca grave, tos incontrolable o atelectasia completa
por obstruccin bronquial. Si no es diagnstica, puede ser necesario valorar
toracotoma
b) Biopsia pleural. Las indicacin de realizar una biopsia pleural ante un DP
es la presencia de un exudado de etiologa desconocida en los que las
determinaciones no invasivas no han aportado un diagnstico, en especial si
se sospecha tuberculosis o enfermedad neoplsica. Debe evitarse en
presencia de ditesis hemorrgicas, sospecha de empiema, o ante infeccin
cutnea en el rea de puncin. Son contraindicaciones relativas la insuficiencia
respiratoria grave o la mala colaboracin del paciente. El rendimiento es
elevado en la tuberculosis, con una sensibilidad para detectar granulomas en la
primera biopsia de hasta un 80% en nuestro medio, ascendiendo con su
repeticin. Antes agujas de Abrams o Castelain eran biopsias ciegas. Ahora a
travs de Video-toracoscopia.
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c) Fibrobroncoscopia. Est indicada ante la presencia de hemoptisis o de

alteraciones radiolgicas sugerentes de neoplasia pulmonar (como la ausencia
de desplazamiento mediastnico en un derrame masivo, que puede reflejar
obstruccin de bronquio principal o pulmn atrapado

IDENTIDADES PROPIAS
A) Derrame pleural paraneumnico y empiema. Es aquel que se produce en
el contexto de una neumona, un absceso de pulmn o de bronquiectasias. Un
40% de las neumonas que precisan ingreso presentan un DP acompaante.
La mayora se resuelven sin tratamiento especfico pero un 10% de los
pacientes precisan un tratamiento dirigido a la cavidad pleural.

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CLASE DERRAME PLEURAL Y TRATAMIENTO:

DP no significativo Menor de 1cm en el decbito lateral. Toracocentesis no
indicada. Antibitico
DP paraneumnico tpico Ms de 1cm en decbito; pH >7,2; glucosa >40;
LDH <3 veces lmite superior de su valor en suero Gram y cultivo estriles
Antibitico
DP complicado lmite pH 7-7,2; glucosa > 40mg/dl; LDH > 3 veces lmite
superior de su valor en suero Gram y cultivo estriles. Antibitico y
toracocentesis seriadas cada 12-24 horas
DP complicado simple pH < 7,0 o glucosa <40 o Gram y cultivo positivos para
bacterias. No loculacin y no pus. Antibitico y tubo de trax
DP complicado complejo pH <7,0 y/o glucosa <40 o Gram y cultivo positivos
para bacterias. Multiloculado. Antibitico, tubo de trax y fibrinolticos. Rara
vez, toracoscopia o decorticacin
Empiema simple Pus franco. Libre o en una nica cmara Antibiticos, tubo
de trax con o sin decorticacin.
Empiema complejo Pus franco. Multiloculado Antibiticos, tubo de trax y
fibrinolticos. Suele precisar con frecuencia toracoscopia o decorticacin.
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Un empiema se define como la presencia de pus en el espacio pleural.

En su evolucin se distinguen tres fases: 1) Fase exudativa. Se produce de
forma rpida lquido estril en el espacio pleural con escasos leucocitos,
niveles bajos de LDH y glucosa y pH normales. 2) Fase fibropurulenta. Si no
se instaura tratamiento antibitico adecuado se acumula ms lquido con
muchos leucocitos de predominio polimorfonuclear, y se produce un descenso
progresivo del pH y de la glucosa, y un aumento de la LDH, as como depsito
de fibrina y tendencia a la loculacin. 3) Fase organizativa. Es la sustitucin
de tejido pleural normal por fibroblastos y aparicin de engrosamientos
pleurales.
Siempre que se sospeche un DP paraneumnico debe intentarse su puncin,
para realizar Gram y cultivo para aerobios, anaerobios y micobacterias en
lquido pleural adems del anlisis del pH, glucosa y LDH. Los grmenes que
con mas frecuencia se aislan en los cultivos son S. aureus y S. pneumoniae,
siguiendo en frecuencia E. Coli y grmenes anaerobios. No es raro que
crezcan varios grmenes especialmente cuando se hallan implicados
microorganismos anaerobios. Dependiendo de los resultados obtenidos en la
bioqumica del lquido, el pH y la radiologa se distinguen 7 grupos con distinto
manejo.
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B) Derrame pleural tuberculoso. Son exudados sin consumo de glucosa en los

que en las primeras fases puede existir predominio de polimorfonucleares para
posteriormente predominar los linfocitos. La biopsia pleural ciega suele ser positiva
(presencia de granulomas o crecimiento de micobacterias en medio Lownstein)
como previamente se ha sealado. El ADA est elevado ( > 45 U/l). La
determinacin de ADAen lquido pleural para el diagnstico de TBC presenta una
sensibilidad variable entre 77-100% y una especificidad entre 81-97%, Un
excelente marcador diagnstico es el interfern gamma del lquido pleural, valores
superiores a 4 UI/ml. son muy especficos.
C) Derrame pleural maligno. Suponen al menos un 50% de los exudados. Las
neoplasias ms frecuentemente implicadas son el carcinoma broncognico, el
cncer de mama, los linfomas, los tumores de ovario y los de origen
gastrointestinal. La manifestacin clnica ms frecuente es la disnea, siendo el dolor
torcico ms tpico del mesotelioma y la hemoptisis del carcinoma broncognico.
Suelen ser exudados de predominio mononuclear de aspecto serohemorrgico.
Aquellos con pH y niveles de glucosa bajos van a tener un mayor rendimiento
diagnstico en la citologa y una peor supervivencia y peor respuesta a la
pleurodesis que aquellos que presentan un pH y glucosa normal. Una amilasa en
lquido pleural por encima del lmite superior en suero en ausencia de rotura
esofgica o patologa pancretica aumenta la probabilidad de etiologa tumoral. El
rendimiento diagnstico de la citologa vara segn la naturaleza del tumor primario
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entre un 60 y un 90% y aumenta con una segunda determinacin.

Son muchos los marcadores tumorales estudiados en el lquido pleural pero de

todos ellos cabe destacar el antgeno carcinoembrionario (CEA) que presenta
una buena especificidad pero una sensibilidad baja, elevado en
adenocarcinomas (gastrointestinales, mama, pulmn) y con niveles bajos en
caso de mesoteliomas y linfomas. El tratamiento depender de la estirpe del
tumor primario. En caso de no ser tratable, se realizar tratamiento paliativo,
siendo la mayor indicacin el alivio de la disnea.
Si se realiza toracocentesis evacuadora puede extraerse un mximo de 1500ml
si no se mide presin intrapleural, debiendo suspenderse la tcnica en caso de
que aparezcan sntomas (tos, disnea, o dolor importante). Si se mide la presin
intrapleural la cantidad que se extrae es aquella en la que aparecen sntomas o
cuando la presin desciende a 20 cm H2O. Antes de plantearse la
pleurodesis debe haberse demostrado la reexpansin pulmonar y el alivio de la
disnea con la extraccin de lquido pleural.

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D) Hemotrax. Se define como la presencia de una cantidad significativa de

sangre en lquido pleural, y no debe confundirse con el derrame
serohemorrgico, que es menos denso y suele presentar un hematocrito
inferior al 5%. Ante un LP de aspecto hemtico debe realizarse un hematocrito
del mismo, considerndose un hemotrax si es mayor del 50% del hematocrito
en sangre perifrica. La mayora suelen ser traumticos y menos
frecuentemente yatrognicos, secundarios a embolismo pulmonar o rotura de
aneurisma artico. La loculacin ocurre tan rpidamente como en el empiema
y, por tanto, el tratamiento es la colocacin inmediata de un drenaje
endotorcico y si persiste el sangrado (mayor de 200 ml/h) se debe valorar la
toracotoma.
E) Quilotrax y pseudoquilotrax. Ambos se caracterizan por las presencia
de un lquido pleural de aspecto lechoso. El quilotrax es el acmulo de quilo
en el espacio pleural debido a la rotura del conducto torcico. Las causas ms
frecuentes son las neoplasias, fundamentalmente linfomas y carcinomas
broncognicos y menos frecuentemente se deben a traumatismos
postquirrgicos cardiovasculares, pulmonares o esofgicos. Lo caracterstico
es la presencia de triglicridos en cantidad mayor de 110 mg/dl con colesterol
normal o bajo. La presencia de quilomicrones es diagnstica. Suelen ser de
presentacin aguda y el tratamiento consiste en: 1) evacuar el quilo mediante
tubo de trax o derivacin pleuroperitoneal, 2) disminuir su formacin mediante
dietas con triglicridos de cadena media y 3) evitar la desnutricin mediante
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nutricin parenteral si es necesario.

El pseudoquilotrax es el acmulo de concentraciones elevadas de colesterol

y/o complejos de lecitn-globulina. Algunos pueden tener niveles de triglicridos
superiores a 110 mg/dl pero normalmente el colesterol es mayor de 200 mg/dl.
Suelen ser derrames de larga evolucin, especialmente asociados a artritis
reumatoide o empiema tuberculoso y su tratamiento es el de la enfermedad de
base.
F) Derrame pleural asociado a embolismo pulmonar. Aproximadamente, la
mitad de los casos de TEP se acompaan de derrame, aunque en general son
muy pequeos y desaparecen en el plazo de pocos das. La posibilidad de
embolismo pulmonar como causa de derrame debe ser siempre excluida en
aquellos DP de origen incierto. El anlisis del LP no ayuda a establecer el
diagnstico pudiendo encontrar tanto exudados como trasudados.
G) Derrames pleurales de enfermedades colgenovasculares. En la artritis
reumatoide puede aparecer DP en un 3,5% de los casos. Son exudados y
tpicamente se caracterizan por niveles de glucosa inferiores a 40
acompaados de pH <7,20 y LDH >700. La biopsia pleural habitualmente
revela datos inespecficos de inflamacin crnica o fibrosis. En el LES puede
verse DP el 45% de los casos. Son exudados con pH y glucosa normales. En
sangre las serologias de Lupus son positivas.
H) Derrame pleural no diagnosticado. En un 5-15% de los casos despus de
todos los procedimientos diagnsticos podemos estar ante un DP de etiologa
no filiada.
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Toracocentesis evacuadora: Cuando hay disnea severa por

derrame masivo (neoplasico, Insuficiencia cardaca,
inflamatorio).Extraer no mas de 1000 a 1500 cc o hasta que
aparezca tos o dolor.
Derrames pleurales por Ciruga del abdomen superior o de
vecindad, cirugia cardaca o transplante pulmonar o heptico.
Derrames pleurales por Asbesto.
Derrames pleurales secundarios a frmacos: Furantoina,
Antimigraosos, Antiepilepticos, Amiodarona, Methotrexate,
salazopirina, dantroleno, clozapina, etc, otros.

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