Caso clnico: Solicitud Limitacin de

Esfuerzo Teraputico (LET) en nio

con Parlisis cerebral coreo
atetsica

DATOS DE FILIACIN
Paciente:
Edad: 70 aos
Sexo: Masculino
Raza :Mestizo
Estado civil: Casado
Lugar de nacimiento: Quito
Lugar de residencia: Quito
Instruccin: Secundaria completa
Ocupacin: Jubilado
Religin: Catlico
Lateralidad: Diestro
Grupo sanguneo: A Rh +

MOTIVO DE CONSULTA

Disnea

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente

refiere que hace una

semana inici con malestar
general, astenia,
sntomas
catarrales y aparicin de tos
seca irritativa, despus de
regresar de un viaje a Cuenca.
Paciente acudi a la farmacia de
su barrio donde recibi Comtrex
(Paracetamol 500 mg; clorhidrato de pseudoefedrina
30 mg; maleato de clorfenamina 2mg; bromhidrato
de dextrometorfano 15mg; excipientes)

ENFERMEDAD ACTUAL
Dos

das despus inicia con alza trmica no

cuantificada, anorexia, tos productiva con esputo de
aspecto
amarillento,
en
ocasiones
dificultad
respiratoria y dolor difuso en hemitrax izquierdo por
lo que acude a esta casa de salud.

Alergias
No refiere

Hbitos
Miccin: 3 veces al da
Deposicin:1 vez al da
Alcohol: Social
Tabaco: No
Drogas: No
Dieta: 3 v/d hipercalrica
Sueo: 6 horas
Actividad fsica:Sedentarismo

Antecedentes Socioeconmicos
Casado
5

hace 40 aos

hijos
Vivienda propia que cuenta con todos los servicios bsicos
Actualmente se mantiene por el apoyo econmico familiar.

A. P. P.
PERSONALES NO PATOLGICOS
Prtesis dental
PERSONALES PATOLGICOS
Cirug

APF
Madre fallecida a los 65 aos por cardiopata
no especificada

R. A. S.
Ojos: Conjuntivas hipermicas.
Odos: Hipoacusia
Boca: Prtesis dental
Circulatorio: Palpitaciones desde hace dos das
Respiratorio: Disnea, Tos productiva

Examen Fsico
Paciente consiente, orientado en tiempo espacio y
persona.
Biotipo : Astnico
Altura: 1.67m

Peso : 66kg
IMC : 23,66

T : 38.7 C
TA: 120/80 mmHg

FC: 67 x
FR : 26 x

SO2: 92%

Cabeza: ligera alopecia

Ojos: Hiporeactivos a la
luz.
Odos: hipoacusia
Nariz: Tabique nasal
simtrico, aleteo nasal.
Boca: Labios simtricos,
deshidratados
MO: Secas

Examen Fsico

Cuello: no ingurgitacin yugular, no adenopatas.

Trax: Expansibilidad disminuida, frmito
disminuido, crepitantes en regin subscapular
izquierda.
Inspeccin: Normotrax
Palpacin: Expansibilidad disminuida.
Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido,
soplo tubrico en tercio superior de hemitrax
izquierdo
Abdomen: suave depresible, no doloroso a la
palpacin, RHA presentes

BH

Parmetro

Valores Obtenidos

Valores Normales

Leucocitos

8.65

4,50-11,00 10^3/ul

Neutrfilos %

71%

40-85%

Linfocitos %

22

18-45%

Monocitos %

3-10%

Eosinfilos %

1-4%

Basfilos %

0.3-4%

Neutrfilos

1,30

1,80-7,70 10^3/ul

Linfocitos

5,70

1-4,80 10^3/ul

Monocitos

0,4

0,00-0,80 10^3/ul

Eosinfilos

0,15

0,02-0,45 10^3/ul

Basfilos

0,06

0,02-0,10 10^3/ul

Eritrocitos

5,80

4,50-6,30 10^6/ul

Hemoglobina

14,2

14,00-18,00 g/dl

Hematocrito

40,9

42-52 %

VCM

92

83-100 fL

HCM

29

28-32 pg

CHCM

32,7

32-34,5 g/dL

Plaquetas

361,00

150,00-450,00 *10^3

QS

Parmetro

Valores Obtenidos

Valores Normales

Albumina

4,8

3,9-5,0 mg/dl

Fosfatasa Alcalina

79

44-147 UI/L

BUN

7-20 mg/dl

Potasio

4,7

3.7 a 5.2 mEq/L

Cloro

99

96-106 mEq/L

Sodio

135

136-144 mEq/L

Creatinina

0,9

0,5-1,3 mg/dL

Bilirrubina directa

0,21

0.0 a 0.3 mg/dL

Bilirrubina indirecta

0,26

0.1 1.0 mg/dL

Bilirrubina Total

0,47

< 1,0 mg/dL

Urea

27,4

10-40 mg/dl

Colesterol Total

153

< 200 mg/dL

ALT

29

8-37 UI/L

AST

33

10-34 UI/L

Glucosa

90

< 100 mg/dl

DHL

285

105-333 UI/L

Diagnstico Diferencial
1. Tuberculosis
pulmonar
2. Neumona
nosocomial
3. Bronquitis crnica
4. Cncer de pulmn

TUBERCULOSIS
Signos y sintomas

Tuberculosis
pulmonar primaria

Tuberculosis
pulmonar secundaria

Signos y sntomas del

pte.

Tos y
espectoracin

+++

si

Astenia

++

si

Prdida de peso

++

No

Sudoracin
nocturna

++

No

Hemoptisis

No

Dolor torcico

Si

Fiebre

++

++

Si

Semiologa de

No

Bronquitis crnica

Bronquitis
crnica
Signos y sntomas del pte.

Tos (3 veces /ao)

No

Expectoracin (3 veces /ao)

No

Hemoptisis

No

Insuficiencia respiratoria

Si

Edemas en extremidades

No

Hiporexia

Si

Cor pulmonale

No

Cncer de pulmn

Cncer de
pulmn

Signos y sntomas del

pte.

Una tos que no desaparece y empeora con el No

tiempo
Dolor constante en el pecho
Adenopatias
Tos con expectoracin con sangre
Falta de aire, silbidos al respirar o ronquera

No
No
No
Si

Problemas repetidos por neumona o

bronquitis

No

Inflamacin del cuello y la cara

Prdida del apetito o prdida de peso

No
Si

Fatiga

Si

Diagnstico Definitivo
J18
Neumona, organismo sin
especificar