Enfermedades de la

pleura
Primera parte

Dr. Pedro Garca M.

Enfermedades de la pleura; pared torcica,

diafragma y mediastino.
2

Anatoma y fisiologa.
El espacio pleural esta rodeado por dos membranas
serosas configurando las pleuras parietal y visceral
3

La pleura visceral recubre los pulmones y forma las

fisuras interlobares. Esta vascularizada por ramas de
las arterias bronquiales y drena a los linfticos
superficiales pulmonares.

Es prcticamente insensible debido a que

posee escasas fibras nerviosas terminales
derivada de ramas pulmonares.
La pleura parietal cubre el mediastino el
diafragma y la superficie interna de la caja
torcica. Se separa de la costilla y de los
msculos intercostales por fibra de tejido
graso de espesor variable y por la fascia
endotoracica.
5

Esta irrigada por la circulacin sistmica y se

conecta linfticamente con las cadenas
ganglionares intercostales mamarias internas y
mediastinales, drenando los derrame pleurales
va cigos, hemiacigos y mamarias internas.
Esta inervada en mltiples ramas adyacente ala
pared del trax, del mediastino y del diafragma
incluyendo fibra de los nervios intercostales del
frnico, del vago y del tronco simptico y por lo
tanto su estimulo genera dolores en el trax
pared abdominal, cuello y hombro.
6

Debido a que el grosor del espacio pleural

es de solo 0,2 - 0,4 mm no es visualizado
en la radiografa simple ni en la
tomografa, excepto cuando existe
patologa.
El espacio pleural contiene normalmente
una delgada capa de liquido (1 a 5 ml) que
fluye desde la pleura visceral al espacio
pleural y es reabsorbido por el sistema
linftico.
7

Cambio en la permeabilidad de la presin

hidrosttica u oncotica o en la funcin
linftica produce acumulo de liquido.

Derrame pleural.
Los derrames pleurales son clasificados en
exudados y en trasudados.
Los exudados tienen una relacin de
protena de liquido pleural / protena de
suero mayor de 0,5 y una relacin del
lactato deshidrogenasa del liquido / suero
mayor de 0,6 adems tiene una gravedad
especifica de 1,016 y un nivel de protena
mayor de 3g / dl.
9

Son producidos generalmente por aumento

de la permeabilidad de la microcirculacion
debido a proceso inflamatorio por
infeccin,
infarto,
neoplasia
o
enfermedades irritativas.
Los trasudados son producidos por
aumento de la presin oncotica de las
protenas
con
la
falla
cardiaca,
hipoproteinemia, mixedema, cirrosis,
sndrome
nefrotico
o
pericarditis
congestiva.

10

El primer caso para estudiar un derrame

pleural es toracentesis, considerando su
aspecto fsico, citolgico y de laboratorio.
Radiolgicamente, debido a que la
distribucin del lquido depende de la
posicin, se pueden emplear diferentes
proyecciones en el estudio del trax. En la
posicin vertical 200 ml o ms pueden
borrar el Angulo costo frnico.
11

En ocasiones hasta 500 ml pueden no ser

detectados. Las proyecciones en decbito
lateral pueden ser ms sensibles
detectando en algunas ocasiones hasta 5 a
10 ml de lquido anormal. La posicin en
cubito
supino
es
poco
sensible
demostrando opacidad difusa y asimtrica
cuando hay mucha cantidad de liquido.

12

La lnea del derrame en la posicin vertical

generalmente es en forma de menisco, ms
evidente lateralmente.
Si hay un derrame significativo se
desplazara
el
mediastino
contralateralmente; por el contrario, si no
hay desplazamiento, se debe considerar la
posibilidad de atelactasia o masa
concomitante.
13

El lquido libre puede simular masa si se

posiciona entre fisuras o contra el
mediastino, siendo til para diferenciarlo
los estudios seriados. Los derrames
loculados se presenta cuando hay fusin o
adherencia entre las dos pleuras y ocurren
en exudados, empiemas o hemotorax.

14

La ecografa puede detectar mnima

cantidad de liquido con facilidad de
poderse realizar en la cama del paciente. El
derrame se observa anecoico o hipercoico,
delimitado del pulmn adyacente por una
lnea ecognica. Se puede sugerir si es
exudado cuando se detectan septos o
tabiques,
engrosamiento
pleural
o
heterogeneidad.
15

Otra gran ventaja es la posibilidad de

dirigir
punciones
diagnosticas
de
incalculable valor en el tratamiento. La
tomografa tiene una alta sensibilidad
aunque no diferencia exudado de
trasudado. Identifica el hemotrax por un
coeficiente de atenuacin alto equivalente
al de la sangre. Tambin presta ayuda
diferenciando el derrame pleural del
lquido peritoneal mediante cuatro signos
radiolgicos.

16

El signo del diafragma, en donde el liquido

pleural se localiza externamente y el
abdominal centralmente. El signo de la
interfase, en donde el liquido con borde
definido, ya sea perihepatico periesplenico,
es intraabdominal y con borde mal
definido en la pleural.
17

El signo de la crura, la cual se desplaza

anteriormente por lquido pleural y el
signo del rea denudada heptica, en
donde no hay peritoneo y por lo tanto no
se puede locular lquido libre peritoneal en
esta topografa.

18

La tomografa es muy til para determinar

loculaciones o septos o por lo tanto dirige
drenajes y procedimientos invasivos. La
resonancia pudiera en el futuro diferenciar
el tipo de derrame con diferentes
secuencias de pulso, pero hasta el
momento no tiene utilidad practica

19

Empiema
Se define como pus en la cavidad pleural
producido por un proceso infeccioso no
resuelto. Pudiendo aparecer tan rpido con
los 7 das de iniciado en el cuadro. Otras
causas
incluyen
complicaciones
postquirrgicas, trauma o extensin de
procesos spticos contiguo a la pleura del
trax, columna o abdomen.
20

Para comprobarlo se deber obtener

cultivo de microorganismo o un recuento
de leucocitos mayor de 5 - 109 clulas/litro.
El PH es menor de 7 y la glucosa menor de
40 mg/dl. Hay organizacin de fibrina,
crecimiento de fibroblastos y de capilares.
Se aceptan 3 fases, incluyendo la
exudatividad o fase de derrame,
fibropurublemia y la organizada.
21

Los grmenes ms comunes ms comunes

son los gramnegativos, el estafilococo,
estreptococos, anaerobios y tuberculosis.
El empiema llamado necessitans es una
variedad en la que se erosiona la pared del
trax y se forma una fistula a la piel. Es
comnmente producido por tuberculosis o
por actinomicosis pero tambin por otros
grmenes
22

Se deber recordar que no todos los

derrames loculados estn infectados y que
no todos los empiemas estn loculados.
Radiolgicamente se ve similar al
derrame con una opacidad homognea. Se
sospecha por una distribucin inusual de
opacidad que no cambia con las diferentes
posiciones o cuando se identifica un claro
engrosamiento pleural asociado.
23

La tomografa es el estudio ideal por que

lo define, localiza, controla y dirige el
tratamiento. Hay engrosamiento pleural
con formas diferentes y saculadas,
perifricas, septadas y de morfologa
elptica con borde liso interno; no
dependientes de la posicin y no
cambiantes.
24

Si se administra contraste hay capatacin

de la zona comprometida, definindose
muy bien de los bordes. Otra caracterstica
es que diferencia el empiema de absceso
pulmonar, resolvindose este ltimo en la
mayora de los casos con antibiticos, sin
necesidad de procedimiento invasivos.

25

Los drenajes percutneos se realizan bajo

visin tomografa idealmente o en algunos
casos por ecografa, aplicando la tcnica
de Seldinger. Se puede instalar catteres y
dejarlo los das que sean necesarios. La
dercoticacion no es frecuente, siendo
empleada en os casos fallidos o resistentes.

26

Hemotrax
La causa principal es el trauma penetrante
o cerrado. Tambin lo pueden producir el
embolismo
pulmonar,
la
ditesis
hemorrgica, aneurisma artico, las
metstasis y los tumores.

27

Rpidamente se desarrollan locucin

similar a la del empiema y su manejo es el
drenaje, generalmente con sonda a trax, a
menos
que se locule y requiera
procedimientos dirigidos. Los estudios por
imagen no difieren del empiema y del
derrame.

28

Neumotrax e hidroneumotorax
El neumotrax es la presencia de aire libre
en la cavidad pleural. Se clasifica como
traumtico o espontaneo. El traumtico
puede
ser
iatrognico,
incluyendo
ventilacin asistida o por lesin abierta o
cerrada.

29

El espontaneo se divide en primario si

ocurre en paciente jvenes saludables y
secundario cuando se presente en enfermo
con afeccin pulmonar crnica, tumor,
asociado a la menstruacin o en general a
otra patologa concomitante.

30

Algunos
factores
desencadenantes
incluyen infeccin por Pneumocytis
Jirovenci (antes Pneumocytis carinii) en
pacientes con sida, asma y enfermedad
neonatal respiratoria.
En la variedad primitiva. La causa es la
ruptura de una bula subpleural apical. En
un 85% de los casos ocurre en hombres.
31

Dolor y disnea sbita sugiere el

diagnostico clnico. Un 10 a 20% de los
casos desarrollan derrame pleural. El
secundario es el mas difcil diagnostico por
la enfermedad subyacente y requiere mas
frecuentemente de sonda a trax.

32

El neumotrax a tensin se presenta

cuando la presin intrapleural sobre pasa
la presin atmosfrica. La disnea y la
cianosis son mayores, requiriendo
tratamiento inmediato.

33

34

35

Radiografa simple hace el diagnostico,

recordndose que el aire se posiciona
superiormente a no se que exista fibrosis o
lesiones de bases que lo impida. Son
signos especficos identificar el borde
pleural desplazando medialmente, el
colapso pulmonar la denudacin de la
trama broncopulmonar en la periferia y el
nivel hidroaereo si hay liquido.
36

Los signos secundarios mas comunes son

el desplazamiento contralateral del
mediastino, la presin del hemidiafragma y
ensanchamiento de los arcos costales.
Siempre deber evaluar el pulmn y la
pared
adyacente
para
determinar
enfermedad sincrnica.

37

El hidroneumotorax puede ser de mas

fcil reconocimiento debido que el
interfase aire- liquido produce una imagen
caractersticos de afeccin pero es poco
necesaria.

38

Fistula bronco pleural

Se define como una comunicacin entre la
va area y el espacio pleural la causa mas
comn es una neumona necrotizante o un
empiema que erosione una rama bronquial.

39

Los tumores, el embolismo sptico, las

broquiectasisia y el trauma puede
generarlo anteriormente la broncografia
puede mostrar el bronquio lesionado pero
es un procedimiento diagnostico poco
realizado en la actualidad por lo difcil de
la ejecucin

40

y por la interpretacin adems de los

riesgo para el paciente actualmente la
tomografa puede localizar el bronqueo o
segmente anmalo, identificar su fractura y
visualizar patologa pulmonar asociada. A
su vez dirige procedimiento teraputico sin
necesidad de ciruga.

41

Enfermedad pleural difusa

Imagenologicamente se define como una
opacidad interrumpida que ocupa al menos
una cuarta parte de la pared del trax, con
o sin obliteracin del Angulo costofrenico.
Por tomografa se considera cuando hay
afeccin de ms de 8 cm cefalocaudales,
5cm laterales y hay ms de 3mm de
espesor pleural.
42

fibrosis pleural difusa o fibrotorax

Puede desarrollarse luego de hemotorax,
derrame tuberculoso, empiema
en
cualquier origen, asbestosis benigna, otras
pleuresas o por irradiacin. El diagnostico
diferencial, el cual es aun difcil
histolgicamente, es el mesotelioma
desmoplasico.
43

Algunos signo radiolgicos y topogrficos

orientan el diagnostico etiolgico. Por
ejemplo, evidencia de enfermedad pleural
de bases sugiere tuberculosis o empiema al
igual cuando hay clasificaciones extensas.

44

Esto ultimo no es frecuente en asbestosis o

empiema, los cambio son generalmente
unilaterales. En la asbestosis hay
bilateralidad con engrosamiento o placa
pleurales. La pleura mediastinal no se
afecta en esta ltima, lo cual es muy
frecuente en el mesotelioma.

45

Mesotelioma
Un alto porcentaje de los pacientes se han
expuesto a asbesto (hasta un 80%), con un
periodo de latencia de hasta 35 aos.
Su origen puede ser epitelial,
mesenquimal o mixto. Histolgicamente
puede ser benigno o maligno. La forma
benigna es poco frecuente, no se asocia a
la exposicin de asbesto y tiene un buen
pronstico.
46

Radiolgicamente se manifiesta con

engrosamiento pleural, nodular o irregular,
con o sin derrame, pero con traccin del
mediastino hacia el lado de la lesin. Otra
forma puede ser solamente derrame pleural
masivo. Hay finalmente invasin de la
pared
del trax, del pulmn, del
mediastino y del parnquima contralateral.
47

Las calcificaciones pleurales son claves

en el diagnostico, sin embargo, su ausencia
no excluye el mesotelioma, con un ndice
de positividad del 20 al 62 %. Se
encuentra adenopatas en un 50 % de os
casos.

48

El compromiso pleural es muy comn,

pudindose manifestar por lesiones
nodulares, engrosamiento focal o extenso o
solamente por derrame. El carcinoma
broncogenico es el causante ms comn
con un 36 % de frecuencia.

49

Metstasis. Pleurales
El cncer de mama con un 25 %, el
linfoma con un 10 % y los canceres de
estomago, colon, pncreas y ovarios con
un 5 %. Hasta un 10 % de los derrames
malignos no tienen primario conocido.

50

Nuevamente,
luego
de
la
radiologa simple, la tomografa
es el mtodo de eleccin en el
estudio del paciente, por que
localiza la lesin, hace un anlisis
diferencial y dirige las punciones
para
obtener
la
muestra
histolgica.
51

Enfermedad de pleural focal

Placas pleurales.
La exposicin al asbesto puede producir
placas
plurales,
derrame
benigno,
engrosamiento pleural difuso, fibrosis
pulmonar,
cncer
de
pulmn
y
mesotelioma. Las placas son las mas
comunes y corresponden a colecciones
circunscritas de tejido conectivo denso
luego de 15 a 35 aos de exposicin.
52

Crecen lentamente y eventualmente se

calcifican. Se localizan preferiblemente en
la pared posterior y lateral, respetando los
vrtices y los ngulos costofrenico y son
muy raras en la pared anterior. Prefieren la
pleura parietal. Son unilaterales en un 25%
de los casos, ms del lado izquierdo y
cuando son bilaterales son asimtricas.
53

Otras importancias de detectarla radica en

que asociada a enfermedades pulmonar
intersticial hacen el diagnostico de
asbestosis y determina enfermedad
ocupacional, adems que ayuda a
suspender el uso de cigarrillo por la
asociacin de ambos con cncer de
pulmn.
54

Otras importancias de detectarla radica en

que asociada a enfermedades pulmonar
intersticial hacen el diagnostico de
asbestosis y determina enfermedad
ocupacional, adems que ayuda a
suspender el uso de cigarrillo por la
asociacin de ambos con cncer de
pulmn.
55

Los rayos x simple son el mtodo inicial

pero solo detectan el 12% al 15 % en las
placas encontradas en la autopsias. Puede
ser de utilidad las proyecciones oblicuas.
La tomografa con tcnica de alta
resolucin con cortes de 1 a 2 mm en el
examen ideal, debido que evita la
superpocion de densidad identificado
engrosamiento pleural con o sin
calcificaciones.
56

Tomografa Computarizada: Mesotelioma

del lado izquierdo con la ampliacin57

No debern confundirse con los planos

brando de la pared del trax, las fascia
torcicas o con los bordes internos de los
arcos costales, produciendo falsos positivo.

58

Tomodensitomtrie
thoracique
montrant
un
msothliome dans le poumon droit ( gauche dans
l'image).
59

Tumores pleurales localizados

Extremadamente raro, los principales son
los tumores fibrosos localizado, el lipoma
y el liposarcoma y la invasin por el tumor
broncognico. Puede ser observado como
cualquier otra masa pleural y requiere de
complemento histolgico.

60

Pared torcico y diafragma

Pared torcica.
Uno de los factores de error ms comn
en la radiografa del trax es de confundir
una de la lesin externa con patologa
pulmonar y por lo tanto una excelente
tcnica y un adecuado anlisis evitaran
confusiones.
61

Pared torcica

En los tejidos blando se debern

considerar los pliegues cutneos, visto
como en lneas rectas los lunares,
Neurofibroma
pezones
queratosis
seborrecia puede interpretados como
ndulos pulmonares.
62