INFECCIONES

URINARIAS
CARLOS REYES

Generalidades
La infeccion del tracto urinario (ITU), es la enfermedad infecciosa mas
frecuente durante el embarazo.
Existen 3 formas de presentacin:
1. Bacteriura asintomtica (BA)
2. Cistitis o infeccin urinaria baja (IUB)
3. Pielonefritis aguda (PNA) o infeccion urinaria alta.
.La frecuencia de esta infeccion es de un 3-12% en la poblacin general y
alrededor de 30% en
.la poblacin con factores de riesgo.

Diagnostico
El diagnostico se hace por los sntomas y signos y se ratifica por el sedimento
de orina y el urocultivo.
El UC se obtiene de la muestra de segundo chorro de orina de la maana.
Previamente debe hacerse aseo riguroso del meato urinario y colocacin de
tapn vaginal.
Es necesario que la muestra se encuentre en el laboratorio dentro de las 2
horas siguientes a la toma.

Condiciones que favorecen

la aparicion de ITU
La mujer desarrolla fcilmente ITU porque el meato uretral tiene cercana
anatmica con recto y vagina, con exposicin a la colonizacin de patgenos
urinarios provenientes de la flora rectal, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae y Proteus mirabilis.
El pH urinario elevado, por la excrecin aumentada de bicarbonato y el
aumento de la filtracin glomerular con presencia de glucosa en orina,
favorecen la multiplicacin bacteriana.
El elevado nivel de progesterona existente relaja la fibra muscular lisa,
contribuyendo al hidroureter e hidronefrosis del embarazo.
Adems relaja la vejiga, aumenta el residuo urinario y disminuye su
vaciamiento.

Factores de riesgo:
1. Historia de ITU.
2. Episodios repetidos de infeccion cervicovaginal (3 o mas).
3. Historia de abortos de segundo trimestre o parto prematuro de causa no
precisada.
4. Existencia de litiasis o malformacin de la va urinaria.
5. Actividad sexual frecuente.
6. Bajas condiciones socioeconmicas y culturales.
7. Diabetes durante el embarazo.

Bacteriuria asintomatica
(BA)
Se define como la infeccin de la va urinaria baja sin sintomatologa y
urocultivo con recuento de colonias > de 100.000/ml.
Incidencia es 3 a 10%.
En el grupo con factores de riesgo 18%.
El diagnostico es mediante un urocultivo positivo, con recuento de colonias >
100.000/ml.

Riesgo de Prematures y RN de bajo peso

Infeccin urinaria baja o

cistitis (IUB)
ITU baja con polaquiuria, disuria, malestar plvico de grado variable,
habitualmente afebril y con orinas turbias de mal olor.
Puede haber hematuria.
Se presenta en un 2-6% de los embarazos.
Dg: cuadro clnico caracterstico, asociado a un sedimento de orina
(leucocitos aumentados, bacterias presentes y nitritos positivos) y el cultivo
de orina con recuento de colonias >100.000/mL.

Pielonefritis aguda (PNA)

Corresponde a la forma mas grave de ITU y se constituye la causa de muerte materna por
infeccin mas frecuente de los pases desarrollados, debido a las complicaciones medicas.
Se presenta en el 2 a 3% de los embarazos y representa el 5% de las hospitalizaciones en
ARO.
Cuadro clnico: fiebre hasta 39-40oC, calofros intensos, dolor en regin costolumbar y
molestias urinarias.
El diagnostico: cuadro clnico compatible y ratificado por el urocultivo.
Existen factores que favorecen su aparicin.
El tero grvido al crecer comprime y dilata ambos urteres.

Es mas comn durante la 2 mitad del embarazo, presumiblemente por el incremento de

la obstruccin ureteral y estasia urinaria en la medida que el embarazo progresa.
Usualmente es unilateral, predominando en el lado derecho como resultado de la
dextrorotacion uterina.

Manejo de las ITU durante el

embarazo
Realizar tto antibiotico para prevenir complicaciones spticas, adems del aborto y
PPT.
En el tratamiento deben utilizarse antibiticos que sean efectivos contra los
microorganismos aislados: Escherichia coli (95%), Kiebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis, Staphilococcus coagulasa(-), Streptoccus agalactiae y Enterobacter sp (5%).
En el embarazo, se usan antimicrobianos beta lactamicos y especialmente
cefalosporinas.
La nitrofurantoina tiene un uso mas restringido, debido al riesgo potencial,
extremadamente bajo de anemia hemoltica en poblaciones susceptibles, cuando
se utiliza cercana al termino. La ampicilina no debiera utilizarse, porque su uso
masivo ha generado tasas inaceptables de resistencia.
Se reserva la ampicilina para el tratamiento de la BA e IUB por Streptoccus
agalactiae.

Manejo de BA:
Cefradina (cefalosporina de 1 generacin) oral 500 mg c/6 hrs x da x 7-10
das.
Cuando no se dispone, usar nitrofurantoina 100 mg c/8h x 7-10 dias. (hasta
36 sem)
Cultivo control a los 2-3 das de terminado el antibitico.
Con resistencia, se usara el antibiotico segun antibiograma.
Con fracaso del tratamiento y bacteria sensible, repetir la terapia con
cefradina o nitrofurantoina en las dosis sealadas y por 10 das.
Con nuevo fracaso, usar gentamicina intramuscular 160 mg (2 a 4 mg x kg
dia) por 7 dias.

Manejo de infeccin urinaria

baja:
Con sntomas y sedimento urinario alterado:
Cefalosporinas de 1a generacin. ( Cefradina oral 500 mg c/6 hrss x dia x 10 a 12 dias.
Cuando no se dispone, nitrofurantoina 100 mg c/8 horas x dia x 10 a 12 dias.

Con resistencia, se usara el antibiotico segun antibiograma.

Se har cultivo control a los 2 y 28 das de terminado el antibitico. Si es
positivo, se tratara nuevamente segn antibiograma.
Con fracaso del tto gentamicina intramuscular 160 mg (2 a 4 mg x kg dia) por
8 a 10 das.
Se dejara tto antibitico profilctico despus de la 2 infeccin tratada, luego
de curacin microbiolgica, con nitrofurantoina 100 mg/dia o cefradina 500
mg/dia hasta las 36 semanas.

Manejo de pielonefritis
aguda:
Hospitalizacin y realizacin de los siguientes exmenes de urgencia:
hemograma, sedimento de orina y urocultivo. En casos graves solicitar
hemocultivo, gases en sangre, pruebas hepticas y electrolitograma.
Con tincin de Gram positiva y piocitos en el examen microscopico de orina,
se inicia tto de inmediato con cefradina o cefazolina sin esperar el urocultivo:
Cefazolina: 1 g cada 6 horas intravenoso x da x 3 a 7 dias. Luego se sigue con
cefradina oral 500 mg cada 6h oral x dia hasta completar 14 dias.
Las cefalosporinas de 2 generacin (cefuroxima) son de mayor costo pero son mas
eficientes y de menor resistencia bacteriana: cefuroxima 750 mg cada 8h
intravenoso x dia por 3 a 7 dias (bacteremia). Luego 250 mg cada 12 horas oral x
dia hasta completar 14 das.

Manejo de pielonefritis
aguda:
Con resistencia o fracaso clinico (persistencia de los sintomas y signos al cuarto da), se indican
en este orden, ceftriaxona o cefotaxima (cefalosporinas de tercera generacion) o gentamicina (con
creatinina <de 1.4 mg/dl).
Ceftriaxona: 1 g c/12 hrs iv x dia x 3 a 7 dias, luego cefixima 400 mg vo x dia hasta completar 12 dias.
Cefotaxima: 1 g c/6 hrs iv x dia x 3 a 7 dias, luego cefixima 400 mg oral x dia hasta completar 12 dias.
Gentamicina (2 a 4 mg x kg dia) 160 mg iv x 3 dias, luego 160 mg intramuscular por 7 dias.

La resistencia de E.coli a los antimicrobianos en la PNA es: ampicilina 39%, trimetoprim

sulfametoxazol 31%, cefradina 14% y cefuroxima 1%. (Ovalle y cols)
Con la terapia intravenosa, el 85% de las mujeres se hace afebril en 48 horas y el 97%, en 96
horas.
Solicitar cultivo control a los 2 y 28 das de terminado el antibitico.
Si el cultivo es positivo, se tratara nuevamente segn antibiograma.
Tto antibitico profilctico solo despus de la segunda infeccin tratada, luego de curacin
microbiolgica, como se sealo anteriormente.

Criterios de evaluacin del

tto realizado:
Curacin o erradicacin: desaparicin del patgeno inicial en el
urocultivo a las 48 horas de finalizado el tratamiento y a los 28 das.
Fracaso o persistencia de la infeccin: persistencia del patgeno inicial
en el urocultivo a las 48 horas de finalizado el tratamiento.
Reinfeccin: desaparicin del patgeno inicial en el urocultivo a las 48
horas de finalizado el tratamiento y urocultivo positivo a los 28 das a la
misma bacteria.
Recurrencia: aparicin de nuevo episodio de ITU luego de urocultivo (-) a
los 28 das de terminado el tratamiento, a la misma bacteria u otra de
especie diferente.