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ICTERICIA

DR. CARLOS YARLEQUE CABRERA


FCS-UNP- MAYO 2016

ICTERICIA
DEFINICION

Se denomina ictericia a la coloracin amarillenta


de las escleras, las membranas mucosas y la piel.
Su magnitud y extensin dependen del grado de
acumulacin del pigmento biliar.
Signo de enfermedad, heptica, biliar o hematolgica,
caracterizada por la acumulacin en piel y otros
tejidos de un pigmento amarillo (bilirrubina), que es
producto de la degracin del grupo heme de la
hemoglobina.

ICTERICIA
DEFINICIN:
El rango normal de la bilirrubina en el
suero vara de 0,3 y 1 mg/dL (5,1 a 17
nmol/L)
Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clnicamente como
ictericia
Sin embargo, slo 70 a 80% de los observadores detectan
ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL
La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bili
rrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15
mg/dL
Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la
hiperbilirrubinemia subclnica

ICTERICIA
DEFINICIN
:

La ictericia se detecta primero en la


esclera
El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua
En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna
verdosa debido a la oxidacin de bilirrubina a biliverdina
Diagnstico diferencial de la ictericia verdadera con las
seudoictericias. La causa ms comn de estas es la
hipercarotinemia
Los pacientes con insuficiencia renal crnica y con neoplasas
avanzadas tambin pueden adquirir un tinte amarillento de la
piel, pero con valores normales de bilirrubina

ICTERICIA
ETIOLOGA
:
CAUSAS
POSHEPATICAS

CAUSAS
PREHEPATICAS
anemia
hemoltica

coledocolitiasis
CAUSAS
HEPTICAS

cirrosis
heptica

ICTERICIA
ETIOLOGA
:
Las causas en
adultos pueden ser
OBSTRUCTIVAS
Obstruccin de los
conductos biliares
Colestasis inducida
por medicamentos
Estenosis biliar

HEPATOCELULARE
S
Anemia hemoltica
cirrosis alcohlica
Hepatitis viral
Hepatitis inducida
por medicamentos

METABOLISMO Y EXCRECIN DE
BILIRRUBINA

Producto de la degradacin de la Hb.


Se metaboliza en el hgado (conjugacin)
y es excretada por la bilis y las heces.
80% excretada por las heces.
20% reabsorbida al plasma y reciclada
por el hgado (circulacin
enteroheptica) o excretada por los
riones.

METABOLISMO Y EXCRECIN
DE BILIRRUBINA

BIOTRANSFORMACIN DE LA
BILIRRUBINA
Transporte
Captacin
Conjugacin
Excrecin y
recirculacin
Circulacin
enteroheptic
a

ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA

Bilirrubina conjugada
La mayor parte se elimina
por va biliar

Intestino
Pigmentos fecales

Una escasa cantidad de los


conjugados se elimina por va
renal

ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA

Circulo
enteroheptico
Desconjugacin
en intestino
Por la bglucoronidasa
Reabsorcin

B-glucoronidasa

FISIOPATOLOGA DE LAS
ICTERICIAS

CARACTERSTICAS DE LA BILIRRUBINA INDIRECTA.


-

ES TXICA.
EST UNIDA A ALBUMINA.
ES LIPOSOLUBLE.
NO EXCRETABLE POR EL RIN.
NO EXCRETABLE A VAS BILIARES.
NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.

FISIOPATOLOGA DE LAS
ICTERICIAS

CARACTERSTICAS
-

DE LA BILIRRUBINA DIRECTA.

NO TXICA.
NO EST UNIDA A PROTENAS.
ES HIDROSOLUBLE.
EXCRETABLE A TRAVS DEL RIN.
EXCRETABLE HACIA LAS VAS BILIARES.
NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml.

La HIPERBILIRRUBINEMIA puede
deberse a

Formacin excesiva de la bilirrubina


Disminucin de la captacin, conjugacin
o eliminacin de la bilirrubina
Regurgitacin de la bilirrubina conjugada o
no conjugada, por los hepatocitos o por los
conductos biliares lesionados.

Aumento de la bilirrubina no conjugada

Produccin excesiva
Dficit de la captacin de la bilirrubina
Falta de conjugacin de la bilirrubina

Aumento de la bilirrubina conjugada

Disminucin de su eliminacin a los conductos biliares


Fugas retrgadas de bilirrubina

CLASIFICACION DE LAS
ICTERICIAS

/.

CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA

A. Prehepticas
Produccin excesiva: hemlisis, eritropoyesis ineficaz y
reabsorcin de grandes hematomas.
Disminucin del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardaca
congestiva grave
B. Hepticas
Alteracin de la captacin: sndrome de Gilbert
Disminucin en la conjugacin: ausencia o deficiencia de
glucuroniltransferasa.
Hereditaria: sndrome de Crigler-Najjar
Adquirida: frmacos, hepatopata grave
Inmadurez transitoria: ictericia neonata l

CLASIFICACION DE LAS
ICTERICIAS
II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA
A. HEPTICAS

Trastornos hereditarios de la excrecin: sndrome de


Dubin-Johnson y Rotor
Por lesin hepatocelular: hepatitis viral, por frmacos o
alcohol, cirrosis
Por colestasis intraheptica:
Aguda: frmacos, sepsis, embarazo, postoperatorio
Crnica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante
primara, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente
benigna
B. POSHEPTICAS
colestasis extraheptica: Coledocolitiasis,
neoplasias (de cabeza de pncreas, de los
conductos biliares, de la ampolla de Vater)

ICTERICIA POR
HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
a) Sobreproduccin: Incremento de la produccin
de bilirrubina:
Hemlisis
Eritropoyesis inefectiva
Reabsorcin de hematomas sobre todo
en politraumatizados y transfusiones
masivas.

HEMOLISIS

ICTERICIA POR
HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
b) Disminucin en la captacin de bilirrubina:

Frmacos: Rifampicina, probenecid.


Anomalas congnitas: Sndrome de
Gilbert

Sndrome de Gilbert

1)

Actividad de la glucoronil transferasa de UDP (bilirrubina UGTReduccin en la transcripcin del gen de la bilirrubina UGT-1

Disminucin de la conjugacin de la bilirrubina

Concentracin srica de bilirrubina casi siempre menor a


6mg/dL
Presente en un 8% de la poblacin
Predominio de hombres
La accin de la enzima puede potenciarse con fenobarbital

ICTERICIA POR
HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
c. Disminucin en la conjugacin de
bilirrubina:
sndrome de Crigler-Najjar

Sndrome de Gilbert

TIPO I
TIPO II

SNDROME DE CRIGLERNAJJAR
TIPO I
Ausencia completa de la actividad de la
glucuronosiltransferasa de UDP
Incapaces de conjugar bilirrubina
Extraordinariamente muy raro
Propio de recin nacidos
No eliminan bilirrubina
Ictericia intensa: bilirrubina srica >20mg/dL
Produce lesiones neurolgicas
Muerte en lactancia o infancia

SNDROME DE CRIGLERNAJJAR
TIPO II
Reduccin en la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP

Algo mas frecuente que el tipo I


Los pacientes llegan a la edad adulta
Bilirrubina srica entre 6 y 25mg/dL
La actividad enzimtica puede potenciarse usando fenobarbital
Las pruebas hepticas y la biopsia heptica es normal.

ICTERICIA POR
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
a) Alteracin en la excrecin
intraheptica por trastornos
hereditarios:

Sndrome de Dubin-Johnson
Sndrome de Rotor

SNDROME DE DUBINJOHNSON
Ausencia en la expresin del transportador de aniones
orgnicos multiespecfico de la membrana canalicular
(MRP2).

Desorden raro autosmico recesivo


El paciente est usualmente asintomtico
Puede haber una leve hepatoesplenomegalia
Presenta un curso benigno con buen pronstico
Con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL
pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL.
En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas
hepticas normales y en orina presencia de
coproporfirina I

SNDROME DE ROTOR
Desorden autosmico recesivo
Clnicamente similar pero menos frecuente que
el sndrome de Dubin-Johnson
Hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y
una Bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL.
La diferencia con el sndrome de Dubin-Johnson
es que en ste no hay pigmentacin negra en la
biopsia heptica, y que en la colecistografa hay
buena captacin de la vescula biliar

MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clnico va a depender de la causa de la
ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnstico
se debe obtener una buena historia clnica y examen
fsico.
En la actualidad es posible realizar el diagnstico
etiolgico de certeza en ms del 90% de los casos.
Para ello es necesario relacionar:
a)

Los datos obtenidos por la anamnesis;

b)

El examen fsico;

c)

Los exmenes de laboratorio

d)
Los
mtodos
invasivos(ecografa)
e)

por

imgenes

Los estudios invasivos y endoscpicos.

no

HISTORIA CLINICA Anamnesis

Forma de comienzo:
Comienzo brusco: hepatitis viral, la inducida por drogas y la
litiasis coledociana.
La instalacin lenta e insidiosa: neoplasia del pncreas y la la
cirrosis.
Presencia de fiebre y escalofros:
La fiebre puede preceder o acompaar a la ictericia en
hepatitis viral, txicas (alcohlica, por drogas), la litiasis y
hgado de sepsis. Habitualmente desaparece o se atena en
fase ictrica de la hepatitis viral.

la
el
la

Los escalofros acompaan a la obstruccin por litiasis (fiebre


biliosptica de la colangitis aguda) y debido a la posibilidad de
evolucionar a una sepsis, esta situacin requiere la
desobstruccin urgente.
Los escalofros
alcohlica.

tambin son frecuentes

en

la hepatitis

Dolor abdominal:
Clico abdominal en hipocondrio derecho:
coledocolitiasis
Dolor constante e ictericia en hipocondrio derecho:
Tumores en hgado.
Ictericia con prurito pero sin clico: colestasis
Dermatitis: RX a drogas Hepatitis
Fiebre + escalofros: colangitis
Dolor abdominal: hepatitis aguda.
Dolor epigstrico e irradiado a la espalda: lesin
pancretica (cncer, absceso, pancreatitis aguda).

Prurito: El sndrome de colestasis intraheptica o


extraheptica. Puede ser universal o predominar en las
palmas y en las plantas.
Deterioro del estado general:
general La prdida importante de
peso sugerir el diagnstico de cncer de cabeza de
pncreas.
Otros antecedentes: Caractersticas de la orina y la
materia fecal, antecedente de intolerancia a la ingesta
de grasas (probable presencia de litiasis biliar).
La Ictericia en pacientes operados
recientemente:
dao o ligadura del conducto biliar comn.
Si aparece semanas o meses despus: clculos
residuales o estenosis traumtica del conducto.

Estado general:

EXAMEN FISICO

Los pacientes con ictericia obstructiva dan habitualmente la impresin de


estar ms ictricos que enfermos, a diferencia de los que padecen
enfermedad hepatocelular que, con ictericias moderadas o leves, muestran
mayor compromiso del estado general.
Prdida importante de peso que se manifiesta por consuncin muscular
(atrofia de los msculos temporales y de los interseos), en el contexto de
un paciente ictrico(cncer de cabeza de pncreas).
Grado de ictericia:
El color amarillo plido (ictericia flavnica]: anemia e ictericia leve(ictericias
hemoltcas). Son enfermos ms plidos que ictricos.
El color amarillo rojizo (ictericia ru/nica) :lesiones hepatocelulares.
Un tinte verde aceituna (ictericia verdnica]: colestasis. En las colestasis
crnicas, las concentraciones elevadas de bilirrubina, el prurito y las
lesiones de rascado que estimulan la formacin de melanina generan un
color amarillo pardusco (ictericia melnica).

Piel
Eritema palpar y telangiectasias: cirrosis.
Xantomas y xantelasmas: colestasis crnica (cirrosis biliar
primaria).
Se evidencia prpura con coagulopata y petequias con
trombocitopenia, comunes en cirrosis con hipertensin
portal e hiperesplenismo.
En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de
Keiser-Fleischer.

Sufusin conjuntival estar presente en leptospirosis


(enfermedad de Weil).

En cirrosis alcohlica: hipertrofia parotidea, ginecomastia,


contracturas de Dupuytren y atrofia testicular.
El hallazgo de un ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio
de Virchow o centinela) generar la sospecha de una
neoplasia
pancretica
o
gstrica con metstasis
hepticas.

Examen abdominal: venas superficiales prominentes


(circulacin colateral) y venas periumbilicales dilatadas
que corresponden a hipertensin portal debido entre
otros a cirrosis o trombosis de vena porta.
Ascitis es comn en cirrosis, sndrome de Budd-Chiari,
ICC, tuberculosis entre otros.

Palpacin heptica:
Hgado grande y ligeramente doloroso: hepatitis.
Pequeo en necrosis masiva del hgado.
En el enfermo con cirrosis heptica, la palpacin del hgado revela una
consistencia firme y un borde filoso. Si existe asctis, puede
comprobarse el signo del tmpano. Recurdese que slo en los estadios
finales el hgado cirrtico se retrae y deja de ser palpable. El hallazgo de
una hepatomegalia macronodular de consistencia ptrea define al hgado
metastsico. Deber explorarse en especial el lbulo izquierdo. Tambin
puede ser macronodular en la cirrosis posnecrtica.
Se palpar una masa dura en hepatoma.
En obstruccin mecnica de la va biliar el hgado estar grande y suave.
Habr hepatomegalia en pericarditis crnica constrictiva, insuficiencia
tricuspdea, ICC, esteatosis heptica y enfermedad heptica poliqustica.
En el sndrome de Budd-Chiari el hgado estar grande y doloroso.

Palpacin de la vescula
El hallazgo de una vescula palpable, que puede ser tambin
visible, en un paciente ictrico (signo de Bard y Pick): obstruccin
mecnica de la va biliar por debajo del conducto cstico.
Segn la ley de Courvoisier-Terrier, constituye la clave
diagnstica del carcinoma de cabeza de pncreas.
El hallazgo de una vescula palpable y dolorosa es un hecho
frecuente en el contexto de una colecistitis aguda (cuyo
mecanismo ms comn de produccin es el enclavamiento de un
clculo en el conducto cstico) pero que en este caso, el paciente
no tiene ictericia.

Palpacin del bazo :


La esplenomegala
hemoltica.

sugiere

que

ictericia

es

hepatocelular

La existencia de ictericia flavnica con hiperbilirrubinemia de


predominio indirecto, anemia y bazo palpable constituye la trada del
sndrome hemoltico.
Si la esplenomegalia es masiva, se deber pensar en hemopata
maligna (linfoma o sndrome mieloproliferatvo), en hipertensin
portal.
Si el paciente padece un cuadro clnico y tumoral de colestasis con
esplenomegalia,
las
etiologas
probables
sern
colangitis
esclerosante, enfermedades infiltrativas o granulomatosas (TBC
miliar), y neoplasia de pncreas con obstruccin de la vena esplnica.
La hepatitis viral evoluciona con esplenomegalia en menos del 20%
de los pacientes. Esta incidencia aumenta cuando est acompaada
por sndrome mononuclesico por los virus de la hepatitis, por Epstein
Bar (mononucleosis infecciosa) y por citomegalovirus.

Otros hallazgos del examen fsico:


Coexistencia de ictericia y

ascitis manifiesta una

enfermedad hepatocelular (cirrosis heptica).


La presencia de un exudado peritoneal con ictericia
sugiere etiologa tuberculosa o carcinomatosa

Exmenes de Laboratorio:
Hemograma
Eritrosedimentacin
Hepatograma
Enzimas hepticas
Transsaminasas
Transaminasa glutmico-pirvitica (TGP)
Transaminasa Glutmico-oxalactica (TGO)
Fosfatasa Alcalina (FA)
Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT)
Pseudocolinesterasa
Glutmico deshidrogenasa (GLDH)
Lctico deshidrogenasa (LDH)
Factores de coagulacin
Proteinograma electrofortico

Mtodos por imgenes no invasivos:


Ecografa
Tomografa computarizada
Colangiorresonancia
Estudios invasivos y endscopicos:
Colangiografa transparietoheptica percutnea (CTP)
Colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE)

HEMOGRAMA
La anemia es habitual en el cirrtico

La panctopenia en los casos de hiperesplenismo


La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la
hepatitis alcohlica y en la coledocolitiasis complicada (p. ej.,
por colangits)
En la hepatitis viral suele observarse leucopenia, y otras
veces sndrome mononuclesico (55% o ms de las
clulas son linfomononucleares con cualquier recuento
de glbulos blancos)
La eosinofilia absoluta orienta hacia alguna forma de
ictericia inducida por frmacos

ERITROSEDIMENTACIN
Es normal en la mayora de las hepatitis
virales

La necrosis hepatocitica la acelera

HEPATOGRAMA
Dentro del hepatograma, el dosaje de bilirrubina
elevada define la existencia de icteric ia

En la ictericia hemoltica, la bilirrubina rara vez excede


los 5 mg/dL

En las ictericias hepatocelulares se pueden observar valores


crecientes que acompaan a la evolucin clnica

En las obstructivas, la bilirrubina total tienden estabilizarse


'en meseta", aproximadamente en 30 mg/d

El hallazgo de cifras superiores suscitar Ia sospecha de


nsuficiencia renal asociada

ENZIMAS HEP TICAS

Transsaminasas
Transaminasa glutmico-pirvitica (TGP)
Transaminasa Glutmico-oxalactica (TGO)
Fosfatasa Alcalina (FA)
Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT)
Pseudocolinesterasa
Glutmico deshidrogenasa (GLDH)
Lctico deshidrogenasa (LDH)
Factores de coagulacin
Proteinograma electrofortico

TRANSAMINASAS
La elevacin de TGO y TGP indica hepatonecrosis
(dao hepatocelular) cuando los valores superan 10
veces los normales .
Los niveles ms altos se observan en las hepatitis
txicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en las
que pueden superar en 100 veces los valores de
referencia
En la hepatitis viral es caracterstico que los niveles de TGP
sean mayores que los de TGO
Cuando la elevacin de transamnasas ocurre con una
relacin inversa (ms TGO), se debe sospechar hepatitis
alcohlica
En el curso de una hepatonecrosis aguda, la cada brusca de las
transaminasas con elevacin persistente de las enzimas
mitocondriales (GLDH) ndica una necrosis masiva del hgado
(sndrome de alarma de Schmidt).

FOSFATASA ALCALINA
Aumentan cuando existe enfermedad
hepatobilar (colestasis) u sea

Para precisar el origen de su elevacin, se debe


comprobar adems el aumento de otra enzima de
colestasis como la Gamma-Glutamiltranspeptidasa

En el sndrome de colestasis, la FA y la yGT superan en 3-10


veces los valores normales, y alcanzan los niveles ms elevados
en el cncer de cabeza del pncreas y en la colestasis
intraheptica (cirrosis biliar primaria, metstasis hepticas).

PSEUDOCOLINESTERASA

Indica una masa heptica funcionante, y su


descenso es un marcador de insuficiencia
hepatocelular

LCTICO DESHIDROGENASA
Francamente elevada en un paciente ictrico
sugiere hemolisis debe ser complementada con
otros marcadores de hemolisis
GT

La LDH tambin aumenta en las hepatitis txicas

FACTORES DE COAGUL ACIN


En las enfermedades hepatobiliares
disminuyen los niveles plasmticos de varios
factores de la coagulacin, como el V y los Kdependiemes (II, VIl, IX y X)

Paciente ictrico con hipoprotrombinemia (tiempo


de Quick prolongado)

Prueba de Koller

PROTEINOGRAMA
Albmina (sus niveles disminuyen como
expresin del deterioro de la masa heptica
funcionante

La existencia de necrosis hepatoctica por el


aumento de la alfa2-globulinemia

ESTUDIOS DE LABORATORIOS
ESPECIALES
Ictricos por hepatonecrosis

Ictricos por hemolisis

Ictricos por colestasis

Ictricos por defectos congnitos en el metabolismo de


la bilirrubina

CLASIFICACION DONDE SE PUEDE


COEXISTIR VARIAS CAUSAS
PRODUCTORAS DE ICTERICIA
A) Enfermedad heptica focal; tumores
primitivos o metastsicos, abscesos o
quistes.
B) Enfermedad heptica difusa: hgado
graso, esteatohepattis, cirrosis,
hepatitis viral, toxicidad por
frmacos, granulomas o infiltracin.
C) Enfermedad del rbol biliar.

MTODOS POR IMGENES NO


INVASIVOS

Ecografa,
TC
Colangiorresonancia

Para evaluar:
Ecoestructura heptica (esteatosis)
El tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, nica o mltiple)
Las caractersticas de la va biliar intraheptica y
extraheptca (lagos biliares, dilatacin coledociana, litiasis,
colecistitis)
La estructura del pncreas.

ESTUDIOS INVASIVOS Y
ENDOSCPICOS

Colangiografa transparietoheptica perctanea (CTP)


Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE)
Biopsia heptica

CPRE puede usarse con fines no slo diagnsticos sino


tambin
teraputicos:
extraccin
de
clculos,
esfinteropapilotoma, colocacin de prtesis, drenaje
biliar, etc.

CPRE
Imagen de CPRE
donde
se
visualizan
mltiples
clculos
en
coldoco
y
dilatacin
de
vas biliares

FRMACOS E ICTERICIA
Este tipo de agresin al higado
puede ser:
Hepatocelular,
Colangtica
Mixta
El diagnstico de dao heptico por frmacos, sin
pruebas especficas que permitan corroborarlo, se
basa en:
1) Sospecha clnica.
2) Exposicin al frmaco involucrado en un perodo de
hasta 6 meses previos a la aparicin de la ictericia.
3) Existencia de un sndrome clnico compatible con
la lesin heptica generalmente producida por el
frmaco involucrado.
4) Coexistencia de fiebre, exantema y eosinoflia.

Sin embargo, su ausencia no la excluye.

GRACIAS