Accidentes Cerebro Vasculares

Accidentes Vasculares Cerebrales

1.
2.
3.
4.

Conceptos generales.
Clasificaciones.
Manejo diagnstico del ACV isqumico.
Tratamiento del ictus isqumico en fase
aguda.

ACV: Conceptos generales

Enfermedad Cerebrovascular:
Cualquier alteracin transitoria o permanente
de una o varias reas del SNC como
consecuencia de un transtorno de la
circulacin cerebral
El trmino ICTUS ( del latin, golpe) se refiere
a la presentacin aguda de la enfermedad
cerebrovascular

EPIDEMIOLOGIA
3ra causa de muerte
1ra causa de discapacidad en los Estados
Unidos (8)
OMS, las enfermedades
cerebrovasculares (ECV) afectan a 15
millones de personas al ao (4)

ACV. Clasificacines.
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
ACV
HEMORRAGICO

ACV
ISQUMICO

15%

85%

La enfermedad cerebrovascular agrupa dos sindromes

de naturaleza muy diferentes: el ictus isqumico y el
ictus hemorrgico

ACV. Clasificacines.
ACV
ISQUMICO
Dficit de aporte
sanguineo

ISQUEMIA
CEREBRAL
GLOBAL
Defecto de perfusin cerebral
general: PCR, hipotensin

ISQUEMIA
CEREBRAL
FOCAL
Defecto de perfusin cerebral
territorial: trombosis, embolia

ACV Isqumico. Clasificacin.

INFARTO CEREBRAL
Sintomas establecidos
Imgenes de necrosis
Sintomas reversibles
< 24 horas, aprox 15 min
Pruebas de imagen sin cambios

ACV Isqumico. Clasificacin.

ATEROTROMBTICO:
Ateroesclerosis intra o extracraneal

Clasificacion
patognica del ACV
isqumico (1, 2, 3)

EMBLICO:
Embolia generada en otro punto del
sistema vascular
De causa infrecuente
De causa indeterminada

ACV Isqumico. Subtipos

etiolgicos.
ICTUS ATEROTROMBTICO.
Con estenosis 50%
Sin estenosis menor 50% en presencia
de FR.

Los ictus aterotrombticos recibirn tratamiento

antiagregante como prevencion secundaria de nuevos
episodios

ACV Isqumico. Subtipos

etiolgicos.
ICTUS CARDIOEMBLICO
Es imprescindible la
demostracin de una
cardiopata embolgena y la
ausencia de obstruccin
aterotrombtica

Los ictus cardioemblicos recibirn tratamiento

anticoagulante como prevencion secundaria de nuevos
episodios

ACV Isqumico. Subtipos

etiolgicos.
ICTUS DE TIPO LACUNAR O ENFERMEDAD DE
PEQUEO VASO
Cursa clinicamente como infarto lacunar.
La microateromatosis y la lipohialinosis de las arteriolas
perforantes son el sustrato patolgico ms frecuente en los
ictus lacunares.

Manejo diagnstico del ictus

isqumico
1. Diagnstico clnico
1.
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5.

Anamnesis
Exploracin fsica
Diagnstico diferencial
Diagnostico topogrfico
Evaluacin de la severidad del deficit con la escala
NIHSS
6. Examenes complementarios
1. Neuroimagen
2. Evaluacion del sistema arterial
3. Estudios de laboratorio

Manejo diagnstico del ictus

isqumico.
1.Anamnesis.
OBJETIVO: ESTABLECER LA HORA EXACTA DEL INICIO DE LOS
SINTOMAS Y DETECTAR CIRCUNSTANCIAS QUE PUEDAN
CONTRAINDICAR EL EMPLEO DE LA FIBIRINOLISIS
Hora de inicio de los
sintomas
Sintomas de presentacion
Forma de instauracion
Perfil evolutivo de los
sintomas
Comorbilidad

Manejo diagnstico del ACV

isqumico.
2. Exploracion fsica
OBJETIVOS: CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO, DETERMINAR EL
TERRITORIO AFECTADO Y CUANTIFICAR EL DFICIT
NEUROLGICO

Manejo diagnstico del ACV

isqumico.
3.Diagnstico diferencial

Epilepsia
Vertigo
Migraa

Ictus hemorrgico
Lesion cerebral no
vascular
(Tumor, Absceso)

Encefalopatias metablicas
Encefalopatias txicas
Encefalopatias farmacolgicas

4. Diagnostico topogrfico.Anatoma de la
vascularizacin cerebral
CAROTIDAS originan CIRCULACION ANTERIOR
VERTEBRALES originan CIRCULACION POSTERIOR

4. Diagnostico topogrfico.Anatoma de la
vascularizacin cerebral
Ambos sistemas establecen
conexiones entre s, conformando en la
base del cerebro un anillo
anastomtico conocido como Polgono
de Willis

Sindromes neurovasculares
1. Sndromes por obstruccin de la cartida interna.
OBSTRUCCION DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA:
1. Hemiplejia y hemihipoestesia contralaterales
2. Desviacin de la mirada hacia el lado de la lesin
3. Afasia o anosognosia segn hemisferio afecto
CEGUERA MONOCULAR TRANSITORIA O AMAUROSIS FUGAX
Por obstruccin transitoria de la ARTERIA OFTLMICA

Sindromes neurovasculares
2. Sndromes por obstruccin de la
arteria cerebral anterior
Cursa con
Paresia y o hemihipoestesia de
predominio crural
Signos de desconexin
interhemisfrica
( apraxia de la mano )

Sindromes neurovasculares
2. Sndromes por obstruccin de la
arteria cerebral anterior

Si afectacin bilateral:
Paraparesia
Alteracin de lenguaje
Alteracin de la conducta
Disautonoma

Sindromes neurovasculares
3. Sindrome por obstruccin de
la arteria cerebral media
Cursa con
.- Hemiplejia y o
hemihipoestesia contralaterales
.- Hemianopsia homonima

Sindromes neurovasculares
3. Sindrome por obstruccin de la
arteria cerebral media
Cursa con
Afasia o anosognosia, segn
hemisferio afecto
Ramas superiores: sin
hemianopsia
Ramas inferiores: sin afasia

Sindromes neurovasculares
4. Sntomas por obstruccin de la arteria cerebral posterior
Cursa con
Dficit homnimo del campo visual (cuadrantanopsia homnima)
Si es bilateral, cursar con
Ceguera con preservacin de la visin macular

ACV Isqumico. Clasificacin

Infarto Completo de la Circulacion
Anterior (TACI)

Clasificacion
topogrfica de
OXFORD

Infarto Parcial de la Circulacion

Anterior (PACI)
Infarto Lacunar (LACI)
Infarto de la Circulacion Posterior
(POCI)

(J. Bamford y cols., 1991).

Sndromes neurovasculares
5. Sndromes por obstruccin de arterias vertebrales y arteria
basilar
Prdida de funcin de pares craneales ipsilateral ( diplopia,
perdida de sensibilidad en la cara, alteraciones del equilibrio,
hipoacusia, disfagia, disfonia)
Transtornos motores contralaterales, a veces bilaterales
Transtornos sensitivos contralaterales, a veces bilaterales
Transtornos de coordinacin motora (ataxia)
( Sindrome bulbar medial, Sindrome de Wallenberg)

Clasificacin de OXFORD
1.

TACI (INFARTO CEREBRAL TOTAL DE

CIRCULACION ANTERIOR)
Debe cumplir los tres criterios
siguientes
1. ALTERACION DE ALGUNA
FUNCION CORTICAL
(AFASIA,AGNOSIA)
2. HEMIANOPSIA HOMONIMA
3. DEFICIT MOTOR O SENSITIVO O
AMBOS EN AL MENOS DOS DE LOS
SIGUIENTES TERRITORIOS
CARA. EXTREMIDAD
SUPERIOR, EXTREMIDAD INFERIOR

Un TACI se corresponde con un gran infarto de la cerebral media

o de la cerebral anterior

Clasificacion de OXFORD
2. PACI ( INFARTO CEREBRAL PARCIAL
DE LA CIRCULACION ANTERIOR)
Debe cumplir al menos uno de los
siguientes
1. DFICIT DE FUNCIN
CORTICAL (AFASIA, AGNOSIA)
2. DEFICIT MOTOR O
SENSITIVO EN AL MENOS UNO DE LOS
SIGUIENTES: CARA, EXTREMIDAD
SUPERIOR, EXTREMIDAD INFERIOR
3. CUMPLE DOS DE LOS
CRITERIOS DE TACI

Un PACI se corresponde con un infarto segmentario de

la arteria cerebral anterior o media

Clasificacin de OXFORD
3. POCI ( INFARTO CEREBRAL DE
CIRCULACIN POSTERIOR
Cumple al menos uno de los siguientes
1. AFECTACION
IPSIALTERAL DE PARES
CRANEALES CON DFICTO MOTOR
Y O SENSITIVO CONTRALATERAL
2. DEFICIT MOTOR O
SENSITIVO BILATERAL
3. TRANSTORNO
OCULOMOTOR
4. DISFUNCIN
CEREBELOSA SIN ALTERACIN DE
VIAS LARGAS IPSILATERALES
5. HEMIANOPSIA
HOMONIMA AISLADA

Clasificacin de OXFORD
4. LACI ( INFARTO CEREBRAL
DE TIPO LACUNAR)
Clinicamente no existe disfuncion cerebral
superior ni hemianopsia y cumple alguno de los
siguientes criterios
1. SINDROME MOTOR HEMICORPORAL
PURO QUE AFECTA A DOS DE LAS
SIGUIENTE AREAS: CARA, EXTREMIDAD
SUPERIOR, EXTREMIDAD INFERIOR
2. SINDROME SENSITIVO HEMICORPORAL
PURO QUE AFECTA A DOS DE LAS
SIGUIENTE AREAS: CARA, EXTREMIDAD
SUPERIOR, EXTREMIDAD INFERIOR
4. HEMIPARESIA, ATAXIA IPSILATERAL
5. DISARTRIA, MANO TORPE
6. MOVIMIENTOS ANORMALES
INVOLUNTARIOS Y AGUDOS

Escala NIHSS

(Class I; Level of Evidence B)

Examenes complementarios
Pruebas de imagen
TAC
En el ictus isqumico, en las primeras 6 horas, suele ser normal, si bien
existen signos precoces de isquemia cerebral
Limitaciones del TAC:
No detecta penumbra isqumica
Poca definicion de fosa posterior
Baja sensibilidad para deteccion de isquemia precoz

Examenes complementarios
Pruebas de imagen
RMN
RM CONVENCIONAL
No es mejor que TAC en la deteccin de isquemia (12,19)
Si es mejor para diagnostico de localizacion y extension del infarto
De eleccion para infartos lacunares e infartos de fosa posterior

RM MULTIMODAL
Es capaz de cuantificar el tejido isqumico viable, por lo que en alguno
se utiliza de primera eleccion

Examenes complementarios
Analitica bsica
BIOQUIMICA
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASOMETRA si hipoxia
OTROS
TOXICOS, ETANOL
TEST DE EMBARAZO

Examenes complementarios
Estudio ultrasonogrfico

En caso de ictus isqumico es fundamental conocer el estado real

de la circulacion intra y extracraneal.
Se emplean tcnicas que combinan doppler e imagen ecogrfica
para valorar estenosis, oclusiones y el estado de la circulacion
colateral

Examenes complementarios
Estudio ultrasonogrfico

CERVICAL

TRONCOS
SUPRAAORTICOS
Estenosis, placas de
ateroma y otras lesiones
endoteliales

TRANSCRANEAL

POLIGONO DE WILLIS
estenosis y obstrucciones
Se puede seguir la
evolucion de la trombolisis

Tratamiento del Ictus Isqumico en

la Fase Aguda
Trombolisis ( casos seleccionados)
rt-PA : la dosis empleada fue de 0,9 mg/kg (clase I, nivel
de evidencia A).
6% de riesgo de hemorragia intracerebral

ECASS III : Alteplase 3-4.5 hr (Class I; Level of

Evidence B).
Intraarterial:
evolucin menor de 6 horas en el territorio de la arteria cerebral media y
que no son elegibles para terapia tromboltica IV.
En pacientes con antecedente de ciruga reciente (menos de 14 das),
la tromblisis IA es una estrategia de manejo razonable (nivel IIa,
evidencia C).

(7)

(7)

Anticoagulantes
Aspirina: dosis 325 mg inical
24-48 hr post infarto (Class I; Level of
Evidence A).

soporte general y tratamiento de

complicaciones
1. Monitoreo Cardiado por 24 horas (Class
I; Level of Evidence B).
2. Presion Arterial por debajo de 180/105
mmHg 24 hours despues de tto con rtPA
3. Saturacion >94% (Class I; Level of
Evidence C).

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8.

Arboix A, Daz J, Prez-Sempere A, Alvarez-Sabn J en nombre del Comit de Redaccin ad hoc del Grupo de
estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Ictus. Tipus etiolgicos y criterios diagnsticos.
Neurologa 2002; 17 (supl 3): 3-12.
Dez Tejedor E, del Brutto O, Alvarez-Sabin E, Muoz M, Abiusi G. Clasificacin de las enfermedades
cerebrovasculares. Sociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares. Rev Neurol 2001; 33;
455-464.
E Dez Tejedor, R Soler. Concepto y clasificacin de las enfermedades cerebrovasculares. En Manual de
enfermedades vasculares cerebrales (2 edicin). CastilloJ, Alvarez-Sabin J, Mart-Vilalta JL, Martines Vila E,
Matas-Guiu J (eds). Prous Science. Barcelona 1999
Ana Castaeda-Guarderas. REGISTRO DE PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EN UN
HOSPITAL PBLICO DEL PER, 2000-2009 . Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):623-27.
Von Kummer R. Effect of training in reading CT scans on patient selection for ECASS II. Neurology 1998; 51
(Suppl): S50-S52.
Bryan RN, Levy LM, Whitlow WD, Killian JM, Preziosi TJ, Rosario JA. Diagnosis of acute cerebral infarction :
comparison of CT and MR imaging. Am J Neuroradiol 1991; 12: 611-620.
Zarco L.A., Gonzlez F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isqumico (ACV) agudo. Univ.
Md. Bogot (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
Torner J. Epidemiology and risk factors for stroke. In: Adams H. Handbook of cerebrovascular diseases.
Second edition. New York: Marcel Dekken; 2005;1-19.