LELSIONES PREMAILGNAS DE

CERVIX
NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL
CERVICAL

DR. MARIO ORIHUELA GARCIA

DPTO. DE GINECOOBSTETRICIA
HOSPITAL DOS DE MAYO

LELSIONES PREMAILGNAS DE
CERVIX

El cncer de cuello uterino se puede

desarrollar a partir de cualquiera de los
tejidos que componen el mismo,
fundamentalmente a partir de los
epitelios de revestimiento: epitelio
pavimentoso poliestratificado del
exocrvix (carcinomas epidermoides) o
epitelio glandular del endocrvix
(adenocarcinomas).

LELSIONES PREMALIGNAS DE
CERVIX

Van a estar precedidos por una fase

generalmente larga en el tiempo de
enfermedades preinvasoras.
El trmino displasia de cuello uterino se
introdujo a finales de los aos 50 para
designar la atpia epitelial cervical
intermedia entre el epitelio normal y el
carcinoma in situ (clulas
carcinomatosas en todo el espesor del
epitelio sin interrumpir la membrana
basal).

LELSIONES PREMALIGNAS DE
CERVIX

Richart, en 1969, insisti an ms en esto

publicando que el cncer cervical invasivo
de clulas escamosas es el resultado final
de la atipia displsica intraepitelial
progresiva que sucede en el epitelio
metaplsico de la Zona de Transformacin
(ZT) cervical.

LELSIONES PREMALIGNAS DE
CERVIX

Fue pionero en la investigacin de la historia

natural de los precursores del cncer
cervical, proponiendo el trmino de Neoplasia
Intraepitelial Cervical (NIC o CIN) para
explicar el espectro de dao tisular,
estableciendo tres grados de afectacin:
CIN I o displasia leve, CIN II o displasia
moderada y CIN III o displasia
grave/carcinoma in situ.

LELSIONES PREMALIGNAS DE
CERVIX

Con la confirmacin de las teoras

etiolgicas que relacionaron el cncer de
crvix y la infeccin por VPH surgi la
necesidad de modificar la terminologa
usada hasta entonces, sobre todo en el
campo de la citologa. As es como surgen
las sucesivas clasificaciones de Bethesda
cuya ltima edicin en 2001 pretende
adaptarse a los nuevos conocimientos.

SISTEMA BETHESDA
1.- No existe lesin intraepitelial o neoplasia maligna.
2.- Anomalas de clulas epiteliales.
* Clula escamosa.
I. Clulas escamosas atpicas (ASC)
1. De significado incierto (ASC-US)
2. No puede descartarse SIL de alto grado (ASC-H)
II. Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (SILL) Displasia leve (NIC 1) o infeccion por
PVH
III. Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (SILH) :Displasia moderada (NIC 2) o severa (NIC 3) y Ca in situ.
IV. Carcinoma de clulas escamosas (epidermoide).
* Glandular.
I. Clulas glandulares atpicas (AGC), de significado incierto
(AGC-US)
II. Clulas glandulares atpicas, posiblemente neoplsicas
(AGC-FN)
III. Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS)
IV. Adenocarcinoma

INFECCION POR PVH Y

LESIONES PREMALIGNAS

I.- INTRODUCCIN
Ya en 1975 se hipotiz por primera vez sobre la
posibilidad de que el cncer cervical tuviera
relacin con el virus del papiloma, y fue en 1983
cuando Zur Hausen public un artculo donde
esta relacin quedaba establecida como hiptesis
que posteriormente Walmoeers y Bosch ya
demostraron al disponer de test suficientemente
capaces de aislar material viral en las biopsias de
tejido cervical.

INFECCION POR PVH Y

LESIONES PREMALIGNAS

Actualmente, ya podemos afirmar que la

instauracin de un cncer de cuello de
tero es debido a la expresin de una
infeccin viral persistente y mal
controlada de un genotipo oncognico del
virus del papiloma humano.

VIRUS DEL PAPILOMA

HUMANO

El virus del papiloma humano (VPH) pertenece a

la familia de los papilomaviridae, es un virus
pequeo circular ADN de doble cadena, de unos
8000 pares de bases que tiene protenas de
expresin temprana (E) y tardas (L), stas
ltimas (L1 y L2) constituyentes de la cpside.
Tiene un tamao de 52-55 nm de dimetro y
posee una cpside icosadrica compuesta por 72
capsmeros que envuelven al genoma.
Su estructura es compartida por todos los tipos
secuenciados hasta la fecha.

Human Papilloma Virus

Viral Genome Integration

E3

E4
E5

E2

E6
HPV

Human
Genome

E1

p53

E7

pRB
L1

L2

VIRUS DEL PAPILOMA

HUMANO

En la actualidad son ms de 200 serotipos

diferentes descritos, que se clasifican
segn su afinidad en cutneos o
genitales.
Dentro de los genitales los hay de alto,
medio y bajo riesgo de desarrollar
lesiones precursoras y cnceres en crvix,
vagina, vulva, ano y pene.
Los de bajo riesgo ocasionan las verrugas
genitales y lesiones precursoras de bajo
grado.

VIRUS DEL PAPILOMA

HUMANO

VPH de alto riesgo oncognico: 15 tipos

ms comunes por orden decreciente:
16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,7
3 y 82.
VPH de posible alto riesgo: 26,53 y 66.
VPH de bajo riesgo:
6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,y CP6108.

II.- EPIDEMIOLOGA

La infeccin por el VPH es una de las

enfermedades de transmisin sexual ms
frecuente.
Su prevalencia es muy elevada en varones y
mujeres jvenes sexualmente activos, y
evoluciona de forma natural hacia la curacin
espontnea en la mayora de las ocasiones.
En la segunda dcada de la vida se estima una
prevalencia del 20-25%, pero en algunos grupos
de adolescentes o de mujeres jvenes la
infeccin llega a afectar hasta a un 70 % de los
individuos.

II.- EPIDEMIOLOGA

En la tercera dcada la prevalencia

disminuye, y a partir de los 35 aos se
mantiene estable en un 5% sufriendo una
nueva elevacin, aunque menor, en torno a
los 45-50 aos, relacionada con un cambio
de hbitos sexuales de las mujeres a esta
edad (separaciones, nuevos compaeros
sexuales, etc.) o la activacin de una
infeccin adquirida en la juventud.

II.- EPIDEMIOLOGA

El VPH se va a transmitir
fundamentalmente por va sexual,
probablemente a travs de erosiones
mnimas o imperceptibles de la piel o las
mucosas.
La transmisin por contacto sexual no
penetrativa es excepcional, tal como la
relacin sexual oral o la transmisin en el
canal del parto.

II.- EPIDEMIOLOGA

El cuello del tero es especialmente vulnerable

al contagio, a travs del epitelio metaplsico de
la unin escamoso-cilndrica.
Las caractersticas histolgicas de esta zona de
transformacin pueden explicar el mayor riesgo
de infeccin entre las mujeres que inician
tempranamente la actividad sexual.
El virus, aprovechando las pequeas efracciones
que se producen durante el coito, infecta las
clulas basales del epitelio.

II.- EPIDEMIOLOGA

El riesgo de contagiarse por el virus est relacionado con el

comportamiento sexual de la mujer:
-edad del primer coito,
-nmero de compaeros sexuales y
-relaciones sexuales con hombres que tienen o han tenido
mltiples parejas sexuales.
El ndice de infectividad es alto, en torno al 65-88% y el
tiempo de incubacin de 6 semanas a 8 meses.
Una vez que el virus llega a las clulas de la capa germinal,
puede producir tres tipos de infeccin: latente, subclnica
y productiva.

II.- EPIDEMIOLOGA

En la Infeccin latente el virus est

localizado en las clulas del
compartimento germinal del epitelio.
No est integrado en el ADN de las
clulas, se replica solamente en cada
divisin celular pero desde el punto de
vista funcional es inactivo.
Solamente podemos diagnosticarlo
mediante tcnicas de ADN.

II.- EPIDEMIOLOGA

La Infeccin subclnica slo se puede

diagnosticar si se emplean mtodos
especiales, como la colposcopa o la
citologa, debiendo confirmarse mediante
una biopsia.
Incluyen tanto lesiones benignas como
premalignas, y suelen estar causados por
virus de alto riesgo (HPV 16,18,31,33,35).

II.- EPIDEMIOLOGA

La Infeccin productiva se caracteriza por una

replicacin masiva del virus, para lo que es
necesario un epitelio diferenciado.
Se va a manifestar clnicamente como verrugas
genitales o condilomas acuminados.
Son lesiones benignas causadas generalmente
por virus de bajo riesgo (HPV 6,11).
Se manifiestan ms frecuentemente en los
genitales externos y vagina.
En el cervix slo aparecen en el 10% de los
casos, y en un 20 % se asocian a CIN.

II.- EPIDEMIOLOGA
Duracin de la infeccin por el VPH.

La duracin media de la infeccin por

el VPH vara segn las diferentes
series entre 6-12 meses y 2 aos.
La duracin es mayor en los VPH de
alto riesgo que en los de bajo riego.

II.- EPIDEMIOLOGA

El Virus del papiloma humano se considera el

factor etiolgico para desarrollar cncer del
tracto genital femenino inferior.
Si bien el VPH es causa necesaria para el
desarrollo del cncer, no todas las mujeres
infectadas por VPH desarrollarn la neoplasia.
Son necesarios factores exgenos y endgenos
(co-carcingenos), adems de una predisposicin
gentica, que en conjuncin con la infeccin por
VPH pueden determinar la progresin de lesiones
precursoras hacia el cncer del tracto genital
femenino inferior.

II.- EPIDEMIOLOGA

II.- EPIDEMIOLOGA

Los distintos cofactores que van a favorecer la

persistencia de la infeccin y por tanto el
desarrollo de lesiones preneoplsicas son:
- Genotipo viral: VPH 16 y 18.
- Carga viral.
- Integracin en el genoma.
- Coinfeccin.
- Multiparidad.
- Uso prolongado de anticonceptivos hormonales.
- Tabaquismo.
- Inmunodepresin.
- Infecciones asociadas (VHS o Chlamydia).
- Expresin de factores angiognicos.

HISTORIA NATURAL DEL VPH/NIC

Transmisin fomites

Transmisin sexual

Infeccin parabasal
epitelio crvix
Resolucin de la
infeccin

Infeccin persistente
Condiloma plano
Neoplasia intraepitelial
cervical

Regresin
(respuesta inmune)

Progresin
(accin infeccin
repetida)

Transformacin
(Influencia de cofactores)

HISTORIA NATURAL DEL VPH

1.- INOCULACIN:
Microtrauma
Capa basal
Genoma al ncleo
2.- INCUBACIN:
Protenas virales producen replicacin
Propaga a clulas vecinas
El ndice de infectividad es alto, 65 a 88% y el
tiempo de incubacin de 6 sem a 8 meses.
Crecimiento y maduracin o latente

HISTORIA NATURAL DEL VPH

3.- EXPRESIN ACTIVA:
Actividad viral segn condiciones y cofactores
3 a 6 meses proliferacin importante
Proliferacin menor
lesin subclnica
4.- FASE REGRESIN DE HUSPED
3 meses; Regresin espontnea 60%
20% mantiene latente
No en inmunosupresin celular

HISTORIA NATURAL DEL VPH

5.- INFECCIN LATENTE
Presencia de genoma en clulas normales
Enfermedad crnica
Expresin clnica mnima
6.- INFECCIN SUBCLNICA
33% regresin; 33% NIC I a III; 33% latente
Remisin clnica
Recidivas y avanza a fase activa
neoplasia

MANIFESTACIONES
CLNICAS DEL VPH

LATENTE SUBCLNICA

CLNICA

test de determinacin del VPH

Existen 2 test de laboratorio para detectar la
presencia de VPH en sangre:
Reaccin en cadena de la polimerasa: Permite
identificar cantidades de ADN del VPH muy
pequeas
Captura de hbridos: nica tcnica molecular
aceptada por la FDA para uso clnico. Permite
cuantificar la carga viral, pero no distinguir
entre los diferentes serotipos virales.

III.- CLASIFICACIN
HISTOLGICA NIC
NIC: Anomala de diferenciacin y
maduracin celular en el espesor del
epitelio cervical

III.- CLASIFICACIN
HISTOLGICA NIC

NIC I: alteraciones se
encuentran en tercio
inferior del epitelio
NIC II: Alteraciones
ocupan dos tercios
inferiores del estrato
epitelial
NIC III: Ocupan ms de
dos tercios inferiores o
la totalidad del espesor
del epitelio

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL (NIC I)

Histologa

Epitelio con arquitectura

similar a la normal
Hipercromasia (alteraciones de
la maduracin del ncleo)
Discariosis (moderadas
modificaciones en la membrana
celular)
Distribucin anormal de la
cromatina (grumos)

IVPH
Infeccin por
VPH:
Grandes halos
perinucleares
Binucleacin.
Citoplasmas
presentan dos
colores.
La cromatina es
intensa

NIC I
NIC I
El ndice ncleocitoplasma es un
poco elevado.
La cromatina es ms
granular y los bordes
nucleares
ligeramente
irregulares.

IV.- FACTORES DE RIESGO

PARA NIC

Mltiples parejas sexuales

ETS (HV 2 y VPH)
Uso prolongado de anticonceptivos orales
Inicio temprano de vida sexual
Multiparidad
Inmunosupresin
Tabaquismo

V.- RELACIN VPH - CACU

Cofactores para carcinognesis

VPH potencialmente oncognicos (16,18)

Factores del husped controlan y
previenen el crecimiento maligno inducido
por VPH

Clulas de Langerhans

Carcingenos qumicos o fsicos actan

sinrgicamente con VPH determinando la
induccin neoplsica

VI.- DIAGNSTICO DE NIC

Historia clnica
Cuadro Clnico
Exploracin fsica
Citologa
Colposcopa
Histologa

Biopsia
LEC

Biologa molecular

VI.- DIAGNSTICO DE NIC

Historia clnica

Antecedentes de
riesgo
Antecedentes de
alteracin
citolgica o
colposcpica
Signos y sntomas
de sospecha

Cuadro clnico

Asintomtico

VI.- DIAGNSTICO DE NIC

Citologa

Toma habitual con

esptula/citobrush
Toma con cepillo

VI.- DIAGNSTICO DE NIC

Dx Colposcpico

Localizacin

Exocrvix: lesin completa en

exocrvix
Endo-exocrvix: unin EC no se
visualiza y se profundiza en el
canal endocervical
Endocrvix: La unin EC es alta
en el canal endocervical y el
rea patolgica se encuentra
completamente en el endocrvix

VI.- DIAGNSTICO DE NIC

Colposcopa

Extensin

Exocrvix

2 a 4 mm promedio
Alcanza hasta 7 mm
extensin
Mono o multicntrico

Endocrvix

Delgada lesin acetoblanca con bordes en el labio superior. La

histologa fue NIC 1.

Lesin acetoblanca poco densa, delgada, alargada, de bordes

regulares que lindan con la UEC. Obsrvense los mosaicos finos
en la parte distal de la lesin. La histologa fue NIC 1.

Lesiones acetoblancas poco densas que surgen

de la UEC en la posicin de las 12 y las 6 del
reloj, de bordes irregulares. La histologa
fue NIC 1.

Lesin acetoblanca NIC 1 que circunda el orificio, de bordes

irregulares y con mosaicos finos.

Lesiones acetoblancas moderadamente densas, de bordes

irregulares, en ambos labios (NIC 1).

Lesin acetoblanca de densidad variable, que circunda el

orificio, con mosaicos finos (flecha). La histologa fue NIC 1.
Bordes internos dentro de la lesin (a).

Lesin NIC 1 con zona yodonegativa,

de bordes irregulares

VI.- DIAGNSTICO DE NIC

Biopsia cervical

Lesin sospechosa
2.5 mm de extensin
Puede ser excisional
Anlisis histolgico

VI.- DIAGNSTICO DE NIC

Legrado endocervical

Descartar con certeza

la presencia de lesiones
de localizacin
endocervical

VI.- DIAGNSTICO DE NIC

Biologa molecular
VPH

Alto

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58.

Bajo

riesgo

riesgo

6,11,34,40,42,44,53,55,57 a 59

VII.- TRATAMIENTO DE
NIC I

Crioterapia
Laser
Electrociruga

CRIOCIRUGA

Suministro constante de
gases refrigerantes
comprimidos: NO2, CO2
Temperatura -89C (N02) y
-60C (CO2) en regin
central y -20C en la
periferia

Criosondas, aplicador,
manmetro y
cronmetro.

CRIOCIRUGA

Efecto lesivo de hipotermia sobre

tejido
Progresivo descenso de
temperatura con cristalizacin de
agua intracelular
Ruptura de membrana celular
Desnaturalizacin de protenas
Concentracin txica de
electrlitos
Estasis vascular con necrosis
asptica

CRIOCIRUGA

Profundidad de accin 5 mm
rea de cristalizacin perifrica radial 4 a 5 mm
No adecuada para lesiones que afectan endocrvix
Un ciclo o dos con duracin 5 min con intervalo de 15
min
Reepitelizacin 6 semanas
Exudado seroso por 3 a 4 semanas
Puede aumentar transmisibilidad de IVPH
Fracaso del tratamiento en 5 a 10%

LASER

Ligth amplification by
stimulated emision of
radiation
Anhdrido carbnico
(CO2)
Neodimio Yag (Nd-YAG)
Holmio Yag (Ho-YAG)
Argn

LASER

Vaporizacin
Corte
Coagulacin

LASER
Vaporizacin

Lesiones Benignas

Cervivitis
Cervivitis
VPH
VPH
Quistes
Quistes
Plipos
Plipos
Endometriosis
Endometriosis
Leucoplasias
Leucoplasias
Estenosis
Estenosis

Lesiones Premalignas

Nic I
Nic
Nic II
Nic

Cono-Biopsia

Nic III
Nic
Ca in situ
Ca
Union Escamocolumnnar
Union
No Visible
Legrado Endocervical
Legrado
Positivo

LASER
Fotovaporizacin con lser:

LASER

De Palo. Colposcopia y Patologa del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2 e

Di Saia, Creasman. Oncologa Ginecolgica clnica. Ed. Harcourt. 6 edicin.

LASER
Fotovaporizacin
con lser:
Cono de Crvix
y Fotovaporizacin

de bordes quirrgicos con Lser

De Palo. Colposcopia y Patologa del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2 e

Di Saia, Creasman. Oncologa Ginecolgica clnica. Ed. Harcourt. 6 edicin.

ELECTROCIRUGA

Desecacin, corte o fulguracin

LEEP: excisin con asa electroquirrgica
Extirpa el tejido y permite anlisis histolgico
Emplear asa ms ancha que la lesin
Exudado marrn o negro 15 das despus
No coito, duchas vaginales o tampones por 1 mes
No realizar en caso de EPI o infeccin crvico-vaginal
En mujer con atrofia vaginal senil iniciar primero
tratamiento hormonal local

CONO CON ASA DIATRMICA

Escisin de una lesin exocervical con un solo pase

Escisin de una lesin exocervical con varios pases

Escisin de lesiones combinadas exocervicales y endocervicales

Aspecto del cuello uterino tres meses despus de la LEEP

Aspecto del cuello uterino un ao despus de la LEEP

VIII.- PREVENCIN

Vigilancia

Citologa/Colposcopa cada 6m a 1 ao

Prevenir nuevas infecciones por VPH

Vacuna ( ? )

Vacuna del virus del papiloma

Cules son las caractersticas generales de las

vacunas frente al VPH?
Las vacunas profilcticas estn formadas por
partculas semejantes al virus, a partir de
protenas L1 del VPH autoensambladas, que forman
una cpside vaca idntica tridimensionalmente al
virus natural, pero sin ADN. Por tanto, generar
respuesta inmungena, sin capacidad oncognica ni
de infeccin. Son, por tanto, vacunas profilcticas,
sin ningn efecto teraputico .

Vacuna del virus del papiloma

Cuntas vacunas estn disponibles y cul

es su composicin?
Hay dos vacunas comercializadas:
1. Gardasil. Contiene partculas similares
a los serotipos 6, 11, 16 y 18.
2. Cervarix. Contiene partculas similares
a los serotipos 16 y 18.

Vacuna del virus del papiloma

Cul es la situacin en el Mundo de Gardasil?

La vacuna tetravalente fue autorizada por la FDA y por la

Agencia Europea del Medicamento y Productos Sanitarios
(EMEA) el 8 de junio y el 20 de septiembre de 2006,
respectivamente.
Est licenciada en 85 pases, y aplicada y financiada en 66,
en muchos de los cuales ya se ha incluido en el calendario
vacunal.
Su precio, a febrero de 2008, es de 464 euros/3 dosis.

Vacuna del virus del papiloma

Cules son las indicaciones y el tramo de edad de
aplicacin de Gardasil aprobados en ficha tcnica?
Indicaciones: Prevencin de displasia cervical de
alto grado (CIN 2/3), carcinoma cervical, lesiones
displsicas vulvares de alto grado (VIN 2/3) y
verrugas genitales externas (condilomas
acuminados) relacionados con serotipos 6,11, 16 y
18 del VPH.
La indicacin est basada en la demostracin de la
eficacia de Gardasil en mujeres adultas de 16 a 26
aos, y en la demostracin de la inmunogenicidad
en nias y adolescentes entre los 9 y los 15 aos
de edad. La eficacia protectora no ha sido
evaluada en hombres.

Vacuna del virus del papiloma

Cules son los datos de eficacia de Gardasil?

Se han estudiado durante 3 aos pacientes VPH

negativas al inicio y durante la vacunacin, con
cumplimiento correcto del esquema vacunal.

Vacuna del virus del papiloma

Por qu se considera ptimo vacunar a las nias
preadolescentes?
Porque la inmunogenicidad en el tramo de edad
inferior a los 15 aos es la ms alta. En lo que
respecta a la proteccin frente a CIN 2/3,
vacunar a los 18 aos supone perder un 20% de
capacidad preventiva frente a vacunar a los 12
aos. Adems, el mximo potencial preventivo de
la vacuna se obtiene en poblacin que no ha
estado en contacto con el VPH.

Vacuna del virus del papiloma

Por qu el lmite de edad aceptado para la
vacunacin es 25-26 aos?

Porque es el lmite superior en el diseo de las

cohortes vacunadas en los ensayos clnicos hasta
ahora publicados. Por lo tanto, slo disponemos
de evidencia cientfica en este segmento de
edad.

Vacuna del virus del papiloma

Qu se debe aconsejar a una mujer con ms de

26 aos que quiera vacunarse?
Actualmente, la ficha tcnica recoge que la edad
de aplicacin autorizada de Cervarix es entre los
10 y los 25 aos, y en el caso de Gardasil, entre
los 9 y los 26 aos. Esta recomendacin se basa
en la evidencia disponible para ambas vacunas en
estos grupos de edad. Por tanto, no debe haber
recomendacin proactiva de la vacunacin fuera
de estos lmites de edad.

Vacuna del virus del papiloma

Una mujer que tenga o que haya sido
tratada de un CIN, puede ser vacunada?
S. Obtendr proteccin frente a los tipos
con los que no haya contactado, e incluso
frente al tipo causal de su CIN, en el
supuesto que tras ser tratada, lo haya
eliminado, con lo que evitar la
reinfeccin.

Vacuna del virus del papiloma

Se admiten modificaciones en la pauta de

administracin?
En cuanto al lugar de administracin ambas han de
ser aplicadas va IM, y ambas pueden aplicarse en
la regin deltoidea de la parte superior del brazo.
Gardasil, adems, puede administrarse en la zona
anterolateral superior del muslo.
En cuanto a la pauta, Cervarix ha de aplicarse los
meses 0, 1 y 6. Gardasil ha de administrarse los
meses 0, 2 y 6.
Si fuera necesario un esquema de vacunacin
alternativo, la segunda dosis ha de administrarse
al menos un mes despus de la primera, y la
tercera, al menos 3 meses despus de la segunda.
Las 3 dosis han de administrarse dentro del
perodo de un ao.

 Gracias!!!