ANEMIAS

HEMOLTICA
MICROANGIOPTICA

CARACTERSTICAS
GENERALES
El termino anemia hemoltica agrupa a un
conjunto de trastornos en los que se produce
una destruccin acelerada de los hemates
(HEMOLISIS), con disminucin de su
supervivencia (< 120 das)
MECANISMO COMPESATORIO

Aumento de la eritropoyesis (para

garantizar el adecuado transporte
de oxigeno)

> Destruccin y < produccin

ANEMIA

ANEMIA HEMOLITICA
MICROANGIOPATICA
Proceso caracterizado por la formacion de agregados
plaquetarios intravascular

Provocan la disminucion del flujo sanguineo, con las

complicaciones isquemicas a nivel renal y
neurologico debido a la destruccion de los hematies

En el frotis manual podremos observar

esquistocitos, debido a la fragmentacion
eritrocitaria

Clasificacin

Caractersticas

Depsito

de

agregados
plaquetas en la
microcirculacin

Alteraciones
de
laboratorio:
hemoltica
intravascular
mecnica
por
fragmentacin
(esquistocitos)

Trombocitopenia de
intensidad variable

Anemia

Prpura
trombocitopnica
trombtica y sndrome
hemoltico-urmico
(Trombocitopenias del
embarazo: sndrome
HELLP, preeclampsia y
eclampsia
Otros
procesos:
sepsis,
neoplasias
diseminadas,
enfermedades
autoinmunes

PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA

La PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA (PTT) es
una microangiopata trombtica microvascular severa, caracterizada
por
agregacin
plaquetaria
sistmica,
isquemia
tisular,
trombocitopenia y fragmentacin de los eritrocitos.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Evidencia de
hemlisis
Hb
Reticulocitos
Leucocitosis
con desviacin a la
izquierda
Esquistocitos y
policromasia en
frotis SP
PCD negativa
LDH

Evidencia de
hemlisis IV
Hemoglobinuria
Hemosiderinuria

Evidencia de
microangiopata
trombtica
Trombocitopenia
(< 50.000)
TP y PTT Normales o
levemente alterados

CONCLUSIONES
Es una urgencia hematolgica
Es un sndrome con mltiples etiologas, diversos mecanismos
patognicos y manifestaciones clnicas. Su diagnstico diferencial se
debe realizar con otras anemias microangiopticas, especialmente
asociadas a embarazo y parto, sepsis y neoplasias.
La determinacin de niveles de A-13 y de autoanticuerpos anti-A-13
tiene importancia para:
Comprender mejor la fisiopatologa
Valor predictivo (general) para recada, pero no discrimina quin
recaer
No predice quienes respondern al tratamiento con plasmafresis

ANEMIA HEMOLTICA
MICROANGIOPTICA

Tomado de Goldman & Ausiello. Cecil Medicine. 2007

Tomado de Torres G. Medicine 2004; 9: 1269-1276

SINDROME URMICO
HEMOLTICO
Se denomina SUH a una entidad
clnica caracterizada por:

DEFINICIN

anemia hemoltica
microangioptica
grados variables de afectacin
de la funcin renal
plaquetopenia
compromiso neurolgico.
Es la causa ms frecuente de
insuficiencia renal aguda en
pediatra, sobre todo en los
lactantes.

ETILOGA

Idioptica
Secundaria:
1) Infeccin con asociacin clara a SUH: E.coli

0157:H7

2) Shigella disenteriae tipo 1-5 . Streptococo neumomiae

3) Infecciones circunstanciales: Salmonella tiphy,
campilobacter yeyuni ,yersinia pseudotuberculosa,
pseudomonas.
4) Formas genticas: autosmicas recesivas y dominantes.
5) Asociado a drogas: contraceptivos orales, ciclosporina A.
6) Embarazo y post transplante (mdula sea, renal).
7) Formas recurrentes: espordicas, autosmicos recesivos
o dominantes, post-tranplante.
8) Neonatal.

FUENTES DE CONTAGIO:
carne insuficientemente cocida
jugo de carne cruda
leche y jugos envasados no pasteurizados
aguas contaminadas
contacto directo con animales de campo
a travs de las manos, superficies y utensillos no bien
higienizados

Manifestaciones hematolgicas
Expresin clnica de la microangiopata trombtica, presentndose
con anemia hemoltica, trombocitopenia y alteraciones leucocitarias.

Anemia hemoltica (dura 2 o 3 sem)

La hemlisis ocurre rpidamente y domina el cuadro .Es

constante, recurrente y se caracteriza por la presencia de
esquizocitos, glbulos rojos fragmentados conocidos como
CRENADOS. se constatan rpidamente, aunque pueden
aparecer el 2 o 3 da de internado el nio.
Se agrega la aniso y poiquilocitosis, policromatofilia,
reticulocitosis, eritroblastos circulantes.
El hematocrito desciende a 18 - 24% al ingreso, con casos
extremos de 8 a 10 % y la hemoglobina puede disminuir
llegando a valores de 4g%.

Plaquetopenia (dura 1 a 2 sem)

Infaltable en el perodo agudo del SUH.

Estn disminuidas en n y en calidad y su
recuperacin va paralela a la mejora del cuadro
general.
Las hemorragias severas son excepcionales pero
pueden manifestarse clnicamente con equimosis en
zonas de roce, protuberancias seas o en sitios de
puncin, acompaadas de petequias.
La anemia se manifiesta con intensa palidez.
Algunos tienen subictericia en casos de hemlisis
muy intensa.

Leucocitosis
Leucocitosis con neutrofilia con circulacin de elementos
inmaduros.
Es discutida la relacin entre aumento del n de leucocitos y la
gravedad en la evolucin.ente disminuida en el perodo agudo.

Insuficiencia Renal Aguda

Se

presenta en diversos grados, en el 100% de los nios

enfermos. Algunos slo tienen alteraciones mnimas, slo
detectables por laboratorio.
La

mayor parte presenta IRA severa, con perodos de

oligoanuria de duracin variable (de 2 a 39 das, con una
media de 8,8 das).
Oliguria: 10-20 cc/k/da. Anuria: <10 cc/k/da
Los pacientes ingresan con retencin hidrosalina leve,
aunque en algunos casos presentan hipervolemia con
repercusin hemodinmica

Hiperkalemia: (clinicamente se manifiesta con parestesias,

paralisis flccida, nauseas, vmitos, dolor abdominal,
debilidad muscular)
Hiponatremia:(irritabilidad, letargia, convulsiones y coma)
Hipocalcemia: (contracciones musculares, calambres,
hipertona, parestesias, transtornos de la sensibilidad
superficial y profunda, laringoespasmo, broncoespasmo,
convulsiones tnico-clnicas)
Acidosis metablica : (depresin de la contractilidad cardaca,
disminucin de la resistencia perifrica que puede
desencadenar hipotensin, edema pulmonar, hipoxia tisular y
fibrilacin ventricular)
Hiperuricemia.

 Hipertensin

arterial

En los primeros das de la enfermedad

Mecanismos:
sobrecarga de volumen
elevacin de los niveles de renina por alteracin de la
arteriola eferente (alteracin del sistema reninaangiotensina).
El aumento de renina se produce por las zonas cicatrizales
de microinfartos que quedan por la microangiopata.

La renina elevada origina aumento de la angiotensina II que

estimula a la aldosterona que produce retencin salina.
Es transitoria generalmente, pero puede dominar el cuadro
clnico

 Manifestaciones

neurolgicas

Un gran n de pacientes presenta manifestaciones del SNC,

de gravedad variable.
Algunos tienen una ligera irritabilidad, somnolencia,
compromiso del sensorio, llegando a los casos ms graves a
severos cuadros de convulsiones, rigidez de descerebracin y
coma.
Las alteraciones se producen por la microangiopata
trombtica a nivel del SNC, los transtornos
hidroelectrolticos y del EAB, sindromes de
hiperosmolaridad relacionados con la hiperglucemia
provocada por alteraciones pancreticas o el aporte de
glucosa a travs de la dilisis peritoneal.

Alteraciones pancreticas (8 a 10 %)

La hiperglucemia es la manifestacin ms importante

agravada en nios sometidos a dilisis peritoneal.

La alteracin ms llamativa es la oclusin trombtica de

la microvasculatura pancretica con isquemia y
disfuncin de los islotes con disminucin de la insulina.
El pncreas excrino permanece indemne.

Alteraciones cardacas (30%)

La afeccin del msculo cardaco se produce por dos
mecanismos:

Por alteraciones hidroelectrolticas

Por alteraciones en el msculo cardaco consecutivas

al compromiso miocrdico intrnseco relacionadas a la
accin de la microangiopata trombtica, con elevacin
de las enzimas, alteraciones ECG y manifestaciones
tpicas de dao miocrdico.

EXMENES DE LABORATORIO EN SANGRE

Hemoglobina: menor de 10

Hematocrito: disminuido

Reticulocitos: aumentado

Bilirrubina: elevada

Coombs: negativa

Recuento de plaquetas: 10.000 a 100.000/mm3

FROTIS: IMPORTANTE: globulos rojos crenados (ms

de 5 por campo) por fragmentacin globular.
Leucocitos: aumentados con neutrofilia

ORINA

Sedimento : puede permanecer patolgico hasta 3 meses:

Glucosuria, proteinuria, bicarbonaturia,
hiperaminoaciduria, cilindros.
Creatinina

Urea

Ionograma

Densidad urinaria

Proteinuria: 13% puede estar en rango nefrtico

Hematuria: microscpica: 100% ,puede persistir hasta 6 meses y la macroscpica:

12%

OTROS ESTUDIOS:

Coprocultivo: bsqueda de E.coli

Rx de torax: ndice cardio-torcico para detectar
sobrecarga y para ver signos de edema pulmonar
ECG: para ver signos de hiperkalemia: elevacin de la
onda T, prolongacin del intervalo PR,
ensanchamiento del QRS; y signos de sobrecarga
cardaca.
Fondo de ojo: para ver signos de hipertensin arterial
y de hemorragias por plaquetopenia.

CONTROLES DURANTE LA
INTERNACIN:

Peso, tensin arterial, FC, FR

Balance de ingresos y egresos

Hematocrito diario

Urea: los primeros das se harn 3 veces por da para

ver el ritmo de ascenso

Ionograma diario o segn necesidad

EAB

Funcin renal: hasta su normalizacin 2 veces por

semana

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
Meningitis
Sepsis

Invaginacin

intestinal
Intoxicaciones
Shigelosis
Anemias
Prpura trobocitopnica trombtica
Deshidratacin con IRA
Sindrome de Rey

Plaquetopenia:

La transfusin de plaquetas se reserva para casos que

deban ser intervenidos quirrgicamente por alguna
complicacin o que presenten sangrados hmedos.
Se transfunden con plaquetas a 1 U por cada 5 kg de
peso.

CLASIFICACIN DE CAUSAS DE IRA SEGN

LA EDAD: PERODO NEONATAL

Alteraciones
hemodinmicas

Hemorragia materna pre parto

Asfixia neonatal
Sepsis
Shock
Ciruga cardaca
Hipotensin
Cardiopatas congnitas
Hemlisis
Drogas: indometacinatolazolina- captopril
Policitemia
Enterocolitis necrotizante
Deshidratacin moderada o
grave
Sindrome urmico hemoltico

Alteraciones
hemodinmicas
Hipotensin
Shock
Sepsis
Sindrome uremico hemoltico
Sindrome nefrtico
Antiinflamatorios no esteroideos
Glomerulonefritis

SINDROME HELLP

Es un grupo de sntomas que

presentan
las
mujeres
embarazadas que padecen de:
( H ) Anemia hemolticahemlisis(EL) De las enzimas
hepticas
(LP) Bajo conteo de
plaquetas

* es un complicacin obstetrica que

frecuentemente se presenta en el 3
trimestre o en el post- parto .

* la mortalidad perinatal y materna se

eleva .
* se presenta en mujeres jovenes.

ETIOLOGIA
28 semanas o despus del nacimiento
Disfuncin tero placentaria --- Sistema vascular
de baja resistencia --- Irrigacin sangunea del
miometrio
Hemlisis
GR
Malla de fibrina
Elevacin de enzimas hepticas --- Necrosis
parenquimatosa focal --- Vasoconstriccin de la
arteria heptica.
Trombocitopenia =
del consumo plaquetario
Progresivo = CID, insuficiencia heptica y renal.

SIGNOS Y SINTOMAS
Tensin

arterial elevada.
Nauseas.
Vomito.
inflamacin del hgado.
fuertes dolores abdominales.
Fuertes dolores de cabeza.
Visin borrosa.
Edema ( tumefaccin)

DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE

HELLP
LABORATORIO

NORMAL

HELLP

HEMOLISIS

Hb
Hct
Bilirrubina
Haptoglobina

12-16gr %
36-40%

<10gr%
<32%
>1.2mg/dl
<0.7gr/dl

ELEVACION DE
LAS ENZIMAS
HEPATICAS

LDH
AST
ALT

84-220u/Lt

>600u/Lt
>70u/Lt

200400milmm3

<50mil mm3
>50-<100mil
>100-<150mil

TROMBOCITOPE Clase I
NIA
Clase II
Clase III

SINDROME DE HELLP
Alteraciones
hematologicas:
Hto inicialmente
elevado y despues
disminuido
Glicemia disminuida
Acido urico PT- PTT Y
Fibrinogenos normales.

COMPLICACIONES
Coagulacin

intravascular diseminada.
Abruptia de placenta
Insuficiencia renal aguda
Ascitis severa
Edema pulmonar
Edema cerebral
Ruptura heptica espontnea
Morbilidad perinatal

MECANISMO DE LA COAGULACIN DE LA
SANGRE

El mecanismo de la coagulacin implica la

liberacin de los factores plaquetarios en el
punto de la lesin , la formacin de la trombina
y el atrapamiento de los glbulos rojos en la
fibrina , para formar un coagulo

ALTERACIONES DE LOS
FACTORES DE COAGULACIN
CONCLUSION
La hemlisis se da porque las cel. Sanguneas
rojas se fragmentan cuando ellos atraviesan los
pequeos vasos sang. Con dao endotelial y
depsitos de fibrina por lo tanto se forma una
anemia hemoltica.
Los elevados niveles de enzimas hepticas se da
secundario a la obstruccin del flujo de sangre
heptico por depsitos
de fibrina
en los
sinusoides, puede ocasionar una necrosis
periportal, hemorragia intrahepatica, ruptura
heptica.
La trombocitopenia
se da por una aumento o
destruccin de plaquetas.

EXAMENES DE LABORATORIO
Toma de una muestra de sangre con el fin de
valorar sus efectos sobre la funcin heptica y
renal:
1.Estudios de coagulacin( tiempo de sangra,
tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina y fibringeno).
2.Cuadro hematico completo (recuento de
plaquetas).
3.Enzimas hepticas (deshidrogenasa lctica, (AST,
ALT).
4.Qumica sangunea ( nitrgeno ureico, creatinina,
glucosa, cido rico).
5.Tipo de sangre , posibles pruebas cruzadas.

COMO SE DIAGNOSTICA.

Examen fsico.
medicin de la tensin arterial.
LABORATORIOS:
Toma de muestra de sangre para valorar sus efectos sobre la
funcin heptica y renal:
Proteinuria : 6-8 gr./dl
Plaquetas: - 100.000 UI/l.
Transaminasas: 0-40 UI/DL.
PTT: 30- 40 seg.
PT: 11-13 seg.
Tiempo de sangra: Ivy( 2,5 min.) Duke (1-4 min.)
Tipo de sangre, posibles pruebas cruzadas.
Qumica sangunea: nitrgeno ureico, creatinina, glucosa, acido
rico.

ANEMIAS HEMOLITICAS
ALOINMUNES
SINDROME LINFOCITICO PASAJERO

En el trasplante de rganos slidos se

produce un traspaso de clonas linfoides
desde el donante al receptor..
Algunos de estos linfocitos pasajeros viajan
con el rgano o tejido trasplantado, pueden
estar programados para producir Ac contra
Ag de los hemates del receptor del sistema
ABO o otros sistemas, si el donante
estuviera sensibilizado por transfusiones o
embarazos previos.
CUADRO CLINICO: se manifiesta a los 7 o

ANEMIAS HEMOLITICAS
ALOINMUNES
3.- ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO

Esta producida por Ac de la madre

dirigidos contra los Ag eritrocitariso del feto
que han sido heredados del padre.
En la mayora de los caos ocurre en
madres del grupo sanguneo RHD-.
En el feto, la anemia hemoltica provoca
un marcado aumento de eritropoyesis
compensadora
en el bazo
en el hgado
La hipoalbuminemia
y la yanemia
causan edemas generalizados y
que
lleva
a
anular
la
produccin
de
ascitis, capaces de provocar la muerte del feto.
albumina
por parte
del hgado.
La bilirrubina
indirecta
que es producida por la hemolisis se livera en
elliquido ammiotico y es eliminada por el hgado de la madre.
Si la enfermedad no es tan grave y el feto llega a nacer, la bilirrubina ya
no es metabolizada por la madre y se fija en los ncleos cerebrales
debido a la inmaduros de la barrera hemetoencefalica del recin nacido.
Puede provocar la muere del recin nacido o dejar secuelas neurolgicas
permanentes.

HEMOLISIS CAUSADA POR

AGENTES INFECCIOSOS
ESTAN CAUSADAS POR LA PARASITACIN DEL HEMATIE POR EL
AGENTE INFECCIOSO O POR TOXINAS BACTERIANAS QUE
DESTRUYEN EL HEMATIE.
HEMOLISIS POR
Clostridium perfringens
Esta producida por enzimas (lecitinasa, sialidasa) que son
liberadas del germen y que destruyen la membrana de los
hemates.
Se presenta como una hemolisis intravascular masiva y
fulminante en pacientes con factores predisponentes:
Neoplasia intestinal.
Diabetes
El foco de infeccin suele ser intraabdominal:
Va biliar
Accesos hepticos
Discordancia entre cifras de Hto y Hb.
La tincin de Gram en sangre perifrica (bacilos gram+ en el
interior de los neutrofilos)

HEMOLISIS CAUSADA POR

AGENTES INFECCIOSOS
PALUDISMO
Se acompaa de anemia.
En la prueba de gota gruesa o en el examen
microscpico de extensin de sangre mostraran la
parasitacin de hemates por P. falciparum.
OTRSOA AGENTES
INFECCIOSOS
La bartonelosis o fiebre de la Oroya esta producida por
Bartonella bacilliformis (bacilo flagelado, transmitido por
mosquito del genero Phebotumus).
Cursa con anemia hemoltica extravascular.
En el examen microscpico se mostrar la presencia de
mltiples bacilos en el interior del hemate.

HEMOLISIS POR AGENTES

QUMICOS Y FSICOS
1. La intoxicacin por el gas hidruro de arsenico, produce anemia
hemoltica intravascular grave.
2. Intoxicaciones por cobre y plomo, en la intoxicacin por plomo se
puede encontrar punteados basfilos en los hemates.
3. En la enfermedad de Wilson, la anemia hemoltica se debe a la
acumulacin de cobre inorgnico.
4. La hemolisis intravascular por lesin termica, en quemaduras
graves.
5. La introduccin de ms de 600 ml de agua o de otros fluidos
hipotnicos en torrente circulatorio, produce hemolisis osmtica
intravascular.

HEMOLISIS POR
FRAGMENTACIN DE HEMATIES
Se produce cuando el hemate se
ve sometido a fuerzas de
cizallamiento elevadas en territorios
donde el flujo sanguneo laminar
normal, se haya vuelto turbulento.
Puede ocurrir por consecuencia de
alteraciones estructurales en el
corazn o en grandes vasos o bien
por enfermedades que afecten a la
micro circulacin.
En la anemia hemolitica
microangipatica es caracterstica la
hemolisis por fragmentacin
(presencia de esquistocitos).
Los esquistocitos son fragmentos
de hemates, en la extensin de
sangre se presentan en forma de
media luna.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Una vez establecida en Sndrome hemoltico, el
diagnostico diferencial se fundamenta en 4 pilares:
1. La historia clnica.
2. La clasificacin de la hemolisis en intra y
extravascular.
3. El resultado del PAD.
4. Examen de morfologa eritrocitaria en la extensin
de sangre.