Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Unidad de Post Grado

Hernioplastia Preperitoneal:
Tcnicas de Stoppa, Nyhus y Rives

Juan Jaime Herrera Matta FACS, FRCS

Departamento de Ciruga General Jaime Herrera
Ardiles
Hospital de Polica

Objetivos
Sealar los fundamentos del abordaje
preperitoneal y del uso de prtesis
Discutir la indicaciones
Describir las tcnica de Stoppa, Rives y Nyhus
Mostrar los resultados

Anatoma Pared Posterior

Defecto herniario en la pared posterior

Anatoma Pared Posterior

Arco del Transverso

Constante y abordable
til para reparar
Plano correcto

Anatoma Pared Posterior

Tracto Iliopbico (Liganmento de Thomson)
Banda aponeurtica que se origina de la aponeurosis
del transverso, comienza en la cresta ilaca y luego
arquea para formar la vaina femoral anterior, borde
interno del anillo y canal crural y luego se inserta en
forma de abanico en la rama superior del pubis y
Cooper

Anatoma Pared Posterior

Tracto Iliopbico:

Constante
Fuerte
Plano correcto

Anatoma Pared Posterior

Tracto Iliopbico

Anatoma Pared Posterior

Elementos:

Arco del transverso

Tracto Iliopbico
Ligamento de Cooper
Elementos del cordn
Vasos Femorales - Epigstricos

Anatoma Pared Posterior

Anatoma Pared Posterior

Tcnica de Nyhus
Pared Posterior Vista Preperitoneal

Tcnica de Nyhus
Anillo Crural:
Lmites:
- Tracto Iliopbico
- Ligamento de Cooper
- Vena Femoral
No interviene el Ligamento de Gimbernat

Anatoma Pared Posterior

Pared Posterior Vista preperitoneal

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Abordaje Preperitoneal
rea dbil: Fascia Transversalis debajo del arco de
Douglas
Detrs de Fascia Transversalis: plano de clivaje
preperitoneal
Espacio natural para grandes prtesis

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Abordaje Preperitoneal

Cordn Inguinal : puede

separarse del peritoneo y
parietalizarse
Canal inguinal protegido
No requiere cortar la malla

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Abordaje Preperitoneal

Fcil diseccin preperitoneal (abordaje mediano)

Acceso directo a estructuras inguinales y crurales
Claro reconocimiento de hernias
Buena y amplia exposicin
No se deterioran estructuras ya daadas
Permite colocar gran malla
Stoppa 1969: abordaje infraumbilical preperitoneal

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Prtesis
Refuerzo o reemplazo de la Fascia Transversalis
Hernias adquiridas, lesiones amplias, recidivas,
destruccin de ligamentos
Inerte, fcil esterilizacin, elstica, resistencia
constante, bajo costo
Marlex, Dacron, Polipropilene
Riesgo de hernia incisional: protege cierre de
incisin mediana
Eficaces, solucin definitiva

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Prtesis

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Problema

Alta tasa de fracasos en

hernias recidivadas y
bilaterales

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Solucin Radical
Uso simultaneo de abordaje preperitoneal y de prtesis
Incisin mediana: abordaje bilateral, rpido, amplio
Malla entre Fascia Transversalis y saco peritoneal, tcnica sin
tensin
Se extiende ms all de defectos
Sostenida por presin intraabdominal

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Solucin Radical
Refuerzo Prosttico Gigante del Saco Visceral (GPRVS)

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Indicaciones
Hombres > 50 aos
Hernias inguinales bilaterales o asociadas a
eventraciones
Hernias por deslizamiento, recidivadas ,
inguinoescrotales, multirrecurrentes
Resultado garantizado: ancianos, cirrticos
Ciruga rpida
Destruccin del Ligamento Inguinal o del Cooper
Recidiva de hernioplastia
Enfermedad de Ehlers-Danlos

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Tcnica

Antisepsia de piel
Anestesia: general o regional
Trendelenburg
Incisin mediana infraumbilical
Espacio de Retzius

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Tcnica

Diseccin roma preperitoneal detrs de vasos epigstricos

Hasta compartimiento prosttico y espacio de Bogros
Aislamiento de hernia y cordn espermtico
Tratamiento del saco herniario

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Tcnica

Continuar hasta vasos iliacos externos

No sobrepasar arco de Douglas
Eliminar grasa funicular
Cicatrices no imposibilitan la diseccin

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Tcnica
Sin reparacin de orificio herniario
Transversa: distancia entre EIAS menos 2 cm.
Altura: distancia entre ombligo y pubis

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Tcnica
Pinzas Rochester en ngulos

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Tcnica
Introduccin: pubis angulo inferior
lateral medio lateral superior bis
Cierre de herida: material sinttico

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Tcnica
Drenaje por aspiracin sobre la prtesis
Rodriguez AJ et al. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo,
58(2): 97-102 2003: no hay beneficio en drenar (RCT,
26 pac.)

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Tcnica

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Resultados

Stoppa (70-84): 1522 pac., 2108 hernias inguinales

Sin diferencias en hospitalizacin ni vuelta al trabajo
No hidroceles ni atrofia testicular con Stoppa
Recidivas: prtesis pequeas
Bassini

McVay PI

Stoppa

Sin complic.

92.1

95.1

90

94.7

Hematomas

2.2

2.8

3.2

ISO

5.6

2.2

6.1

2.1

Mortalidad

(2)

(2)

(2)

0.7

Recidiva

22.5

15.3

10.7

1.4

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Resultados
n
Carrasco
2014

Maqhsoudi
2005

Ferranti
2003

Sidhu
2001

Veillete
2001

T. Op.

T.Hosp.

ISO

Hem/Ser

Recidiva

55

68 m.

2.7 d.

0%/10.9%

3.6%

234

45 m.

2.2 d.

1.1%

0.71%

35

14.2

2.8%

60

10.3 d.

11%

0%

76

231 m.

5.5 d.

18.2%

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Resultados
Champault GG et al. TEP vs Stoppa: estudio randomizado de
100 casos. Surg Laparosc Endosc, 7(6): 445-50 1997:
TEP

Stoppa

T. Op.

>

<

0.01

T. Hosp. (das)

3.2

7.3

0.01

Retorno W (das)

17

35

0.01

Dolor

<

>

0.001

Morbilidad (%)

20

0.02

Recidiva (%)

12

N.S.

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Resultados
Suter M, Martinet O. Disfuncin pulmonar post-operatoria:
estudio prospectivo randomizado comparando Stoppa y TEP.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 12(6): 420-5 2002:
disfuncin respiratoria similar en ambas
Koc M et al. Comparacin de calidad de vida despus de
Stoppa vs Lichtenstein bilateral. Hernia, 8(1): 53-5, 2004:
no hay diferencia en el post-operatorio inmediato pero a
largo plazo Stoppa es superior

Tcnica de Rives

Abordaje anterior
Apertura de fascia transversalis
Exposicion del Cooper
Malla 10 x 10 cm preperitoneal
Sutura con puntos en U
Cierre de FT sobre malla
Recurrencia 0.6%

Tcnica de Rives

Tcnica de Rives

Tcnica de Nyhus

Abordaje preperitoneal
Indicaciones:
De eleccin en RECIDIVAS
H.I. Bilaterales
H.I. Directas, Indirectas grandes, por
Deslizamiento, Crurales
Elementos de reparacin:
Arco del Transverso
Ligamento de Cooper, TIP
Malla protsica

Tcnica de Nyhus

Abordaje Preperitoneal
Reparacin Sin Tensin Uso de Malla Protsica

Indicado en H. Recidivada, Bilaterales, Directas Grandes

Uso en el resto de hernias segn criterio

Tcnica:
Incisin por encima del AIP, divulsin muscular
Apertura de la Fascia Transversalis
Ubicacin del Cooper y anillo Crural
Diseccin roma, amplia del espacio de Bogros
Reduccin del saco herniario
Diseccin y parietalizacin del cordon
Colocacin de la Malla (principio de Pascal).

Tcnica de Nyhus

Tcnica de Nyhus

Tcnica de Nyhus

Tcnica de Nyhus
Abordaje Preperitoneal
H.I.Indirecta

Tcnica de Nyhus
AbordajePreperitoneal
H.I.Directa

H.I.Crural

Tcnica de Nyhus
Abordaje Preperitoneal Tcnica sin Tensin

Tcnica de Nyhus

Tcnica de Nyhus

Tcnica de Nyhus
Recidiva de 3 (HI) a 6 % (HD)
Recidiva menor de 2% con malla
No se han podido replicar resultados
universalmente
Dificultad con abordaje preperitoneal

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Conclusiones
Las tcnicas protsicas preperitoneales
brindan una baja tasa de recidiva y
morbilidad
Proveen una va de acceso libre en
hernias recidivadas