Anemia

megaloblstica

Servicio Hematologa Clnica -HNGAI

SNDROME ANMICO
DEFINICIN
Disminucin de la hemoglobina funcional
por debajo de los lmites normales:
hombres ~13 g/dl,
mujeres ~12 g/dl
Produce hipoxia tisular.

ANEMIA-FISIOPATOLOGA

Desequilibrio entre:
PRODUCCIN
MO

INGRESOS
ARREGENERATIVAS
1.insuficiencia eritropoyesis
2.alteracin en maduracin
eritroblstica
2.a) alt sntesis DNA
dficit de Vit B12
dficit de folatos
2.b) alt sntesis Hb
NEOPLASIA

CONSUMO

EGRESOS
REGENERATIVAS
1.requerimientos:
infancia, adolescencia
lactancia, embarazo
2.prdidas hemorrgicas
3.hemlisis

ERITROPOYESIS

Fig 2 eritroblastos basfilos; Fig 3 eritroblastos policromatfilos

Fig 4 eritroblastos ortocromticos
El citoplasma cambia de color con la sntesis de hemoglobina

ERITROPOYESIS INEFICAZ
PRODUCCIN
en la MO

Folatos
Vit B12

alteracin en la
sntesis DNA

mayora de los megaloblastos

se hemolizan intra MO:

asincronismo de
maduracin ncleo/
citoplasmtica
propia de la

MEGALOBLASTOSIS

ERITROPOYESIS INEFECTIVA
LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA

afecta adems las series

mieloide y megacarioctica

1. Qu es la anemia
megaloblstica?
Trastorno
madurativo de
precursores
eritroides y
mieloides debido a la
sntesis defectuosa
del DNA
MEGALOBLASTOS

Aumento de la masa

Maduracin: citoplasma
> ncleo

HEMATOPOYESIS
INEFICAZ

ERITROCITOS NORMALES

ERITROCITOS PATOLGICOS
Microcitosis
hipocroma

ANEMIA
FERROPENICA

SERIE ERITROIDE

Macrocitosis
ovalocitos

ANEMIA
MEGALOBLASTICA

EN SANGRE
PERIFRICA

Macrocitos

Hipersegmentacin
granulocitaria

EN MDULA SEA
Eritropoyesis
hiperplsica

Cambios
megaloblsticos en
todos sus estados
madurativos
(metamielocitos
gigantes)

ABSORCIN DE VIT B12

Cbl
enzimas
pancreticas

R.Cbl
R
FI.Cbl
DUODENO

ESTMAGO

FI.Cbl

R
R.Cbl

LEON TERMINAL

FI.Cbl

FI
TC ll.Cbl

TC ll

(circulacin portal)

FI
clulas
parietales

TC ll.Cbl
Cbl

Absorcin:
con FI 70%
sin FI 2%

SANGRE

CLULA TISULAR
Cbl: cobalamina= Vitamina B12
FI: Factor intrnseco

TC ll

METABOLISMO

DE

VIT B12

Es importante considerar que:

Si la vitamina B12 no est acoplada a otra
sustancia (factor R, FI, transcobalamina)
se degrada y no es til para el organismo.

CAUSAS de DEFICIENCIA VIT B12

1. Deficiencia en la dieta (raro):vegetariano estricto
2. Alteraciones en Factor Intrnsico
-falta: anemia perniciosa
gastrectoma
-FI funcionalmente anormal
3. Alteraciones a nivel intestinal
-insuficiencia pancretica
-SMA en ileon: enfermedad Crhn, esprue tropical
-amiloidosis
-secuestro intraluminal (diverticulosis, bacterias, fstulas)
-por frmacos (colchicina, neomicina, etanol, ranitidina)

SINTOMAS NEUROLGICOS (def Vit B12)

compromiso del cordn post y lat de ME (mielosis funicular) y cerebro
20% comienza con sntomas neurolgicos puros
Al inicio las alt son sensitivas (hormigueo, pinchazo, adormecimiento)
con distribucin simtrica y distal (esp manos y pies)
CORDON POSTERIOR
sensibilidad vibratoria (esp alta frecuencia)
Romberg alterado
torpeza al caminar, marcha incordinada, ataxia
sentido postural afectado (dedo gordo del pie)
CORDON LATERAL (haces piramidales)
paresia
marcha espstica
signo Babinski
hiperreflexia, clonus
CORTEZA CEREBRAL
TRASTORNOS MENTALES: irritabilidad, olvidos, demencia grave,
Depresin, alucinaciones

FOLATOS
La molcula de cido flico se absorbe unido a varias molculas de
glutamato.
Pero la molcula activa de folato debe estar:

HIDROLIZADA (con una sola molcula de glutamato)= monoglutmica

REDUCIDA (Con 4 molculas de H)= tetrahidro

THF= TetraHidroFlico

forma activa con la

capacidad de unirse
a diferentes radicales y
participar de este modo en
importantes procesos
metablicos

ANEMIA MEGALOBLASTICA
MEDICIONES EN EL LABORATORIO
Vit B12 (pg/ml)
Srica
200-700
DEF folatos
DEF Vit B12

N o
(<100)

folato(ng/ml)
srico intraeritroc
6-20
160-600
(<3)
N o

N o

CAUSAS de DEFICIENCIA FOLATOS

1. Deficiencia en la dieta
2. Requerimientos aumentados
-alcoholismo
-embarazo
-infancia
-otras enfermedades (ej. anemia hemoltica)
3. Alteraciones a nivel intestinal
-resecciones extensivas
-SMA en ileon: esprue tropical
-enteropata sensible al gluten (enf. celaca)
-por frmacos: QUIMIOTERAPIA

Vit B12

FOLATOS

requerimientos
diarios

0.5-5 g

50-200 g

reservas en
depsitos

3 mg

5-20 mg

duracin de
las reservas

2-4 aos

2-4 meses

fuente en la
dieta

animales
carnes
lcteos
quesos
huevos
sitio de absorcin leon

frutas
cereales
lcteos
verduras
yeyuno

ANEMIA MEGALOBLASTICA
CUADROS MS FRECUENTES:
-Anemia perniciosa (falta de FI)
-SMA en leon
-Alcoholismo con dficit de folatos
-Aumento de requerimientos de folatos (embarazo,
lactancia, prematuros, crecimiento, tumor, hemlisis)
-Quimioterapia (inhibe metabolismo de los folatos)

ANEMIA MEGALOBLSTICA
LABORATORIO
* Hemograma con ndice: Hto Hb VCM
* FP: anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos ovalados
trombocitopenia, polilobocitos (hipersegmentados)
* PMO: hiperplsica, megaloblastosis (clulas grandes,
persistencia de basofilia, ncleos inmaduros), no hay
sideroblastos en anillo
* LDH (eritropoyesis ineficaz)
* BI (eritropoyesis ineficaz)
* K ( hematopoyesis)

ANEMIA MEGALOBLASTICA

granulocitos hipersegmentados
de mayor tamao

EVALUACIN INICIAL de ANEMIA

Cuadro

clnico (Interrrogatorio
Examen fsico)

Laboratorio

CUADRO CLNICO (motivo de consulta)

Asintomtico (inicio insidioso)
Sntomas y signos generales:
palidez cutneo-mucosa, ictericia
Astenia, Adinamia, Anorexia (3 A)
prdida de peso, fatiga muscular
cefalea, vrtigo, zumbido de odo
somnolencia, fatiga intelectual,
falta de memoria, dificultad de concentracin
Aparato cardiovascular:
palpitaciones, taquicardia
SS funcional
Aparato gastrointestinal:
flatulencia, dolor abdominal, glositis
Aparato ginecolgico:
infertilidad
Agudizacin de patologas preexistentes:
EPOC (disnea de esfuerzo)
insuficiencia coronaria (precordialgia)
claudicacin intermitente

EVALUACIN INICIAL de ANEMIA

A - Prdidas sanguneas
IMPORTANTE realizar Hto/Hb
B Anemias hemolticas: reticulocitos
LDH
B. Indirecta
C- produccin de GR (puncin de mdula sea (MO)
MICROCTICA
hipocrmica
VCM

dficit Fe
anemia sideroblstica
talasemia
anemia de los procesos crnicos

MACROCTICA
VCM

def de Vit B12 y/o folatos)

NORMOCTICA
normocrmica
VCM N

MO N: anemia de los procesos crnicos

uremia, enfermedad heptica
MO anormal: anemia aplsica
mieloptisis (infiltracin)
mielofibrosis

ESTUDIOS DE LABORATORIO (de orientacin)

Hemograma con ndices Hto/GR = VCM
Hb/GR = HbCM
Hb/Hto = CHbCM
Reticulocitos
Frotis perifrico

VN: 80-100 fl
VN: 27-32 pg
VN: 30-35 %

CLASIFICACIN MORFOLGICA DE LA ANEMIA

segn tamao del eritrocito
microctica (def de hierro, talasemia)
VCM <80
normoctica (de los procesos crnicos)
VCM 80-100
macroctica (def de Vit B12 y/o folatos) VCM >100
VCM : volumen corpuscular medio es el tamao del eritrocito
HbCM: hemoglobina corpuscular media es la cantidad de Hb en cada eritrocito
CHbCM: concentracin hemoglobina corpuscular media es la cantidad de Hb por unidad de volumen

Clculo manual de ndices

hematimtricos

RETICULOCITOS

reticulocitos

Representan la actividad de la mdula sea.

Estn aumentados cuando la mdula es regenerativa. (ej.
posterior a hemorragia o hemlisis)

TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE
VITAMINA B12
100-1000ug/d IM o SC profunda
1-2 semanas, luego semanal por
1 mes y mensual o cada 2 meses de por vida
si la causa no se puede corregir
Costo mensual: 10-50 soles

Va oral: 2 mg/d

(1)

Monitorizacin estricta

Costo mensual: 40-60 soles

Va intranasal 0.5mg/s
(1) Postgrad Med J 2003, 79:218-20

TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE
CIDO FLICO

1-5mg/d VO por 3-4 meses

ANEMIA MEGALOBLSTICA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Pero.....
lo ms importante en un cuadro de anemia
es buscar y encontrar la causa !!!

Muchas gracias