Retinopata

Diabtica

a.Epidemia Global de Diabetes Mellitus:

100-120 millones en el mundo.

b. Complicaciones crnicas
(microvasculares)
20 aos despus del descubrimiento de
la insulina.
Retinopata
Nefropata
Neuropata perifrica
Dr. Daro

RD Epidemiologa
Principal causa de nuevos casos de
ceguera legal en U.S.A. entre 20 y
74 aos de edad.
Diabetes: Tipos I y II (Tipo I: mayor
riesgo de RD proliferativa severa).
Diabetes Gestacional (Intolerancia a
la glucosa durante el embarazo).
Dr. Daro

R.D. Diabetes 2000 (AAO)

Condicin
crnica,
relacionada
a
diabetes
mellitus.
Casi todos los pacientes con D.M., eventualmente
desarrollan algn grado de retinopata.
Objetivos:
Identificar pacientes con riesgo de desarrollar
R.D.
Tratar pacientes con riesgo de perder visin por
R.D.
Minimizar
los
efectos
secundarios
del
tratamiento.
Educar
al
paciente
en
relacin
a
su
enfermedad.

Dr. Daro

Comienzo de la R.D.
Tipo I: Raro antes de 5 aos.
Tipo II: Puede estar presente en el
momento del diagnstico.
En 1993 (DCCT: Diabetes Control
and Complications Trial) qued
demostrado que el control estricto
de la glicemia reduce la aparicin
de las complicaciones crnicas:
Retinopata 76%
Nefropata
56%
Neuropata
60%
Dr. Daro

Incidencia de R.D.
Tipo I
Menos de 5 aos:
Entre 5 y 10 aos:
Ms de 10 aos:
Despus de 30 aos:

0%
27%
71%
90%*

*30% Proliferativa.

(CAIRD): despus de 30 aos de

enfermedad: 2% a 7% sern ciegos.
Mortalidad: ciegos por R.D. en 5
aos
36%
Dr. Daro

Fisiopatologa

Dr. Daro

R.D. Patognesis
Hiperglicemia Crnica
Mecanismos Patogenticos
Cambios Bioqumicos

Fisiolgicos

Hematolgicos
Endocrinolgicos
Anatmicos

Dr. Daro

R.D. Patognesis
La hiperglicemia a travs de tres vas
metablicas, lleva a las complicaciones
microvasculares crnicas:
1. Aumento de la actividad de la
Aldosa Reductasa.
2. Aumento del Diacilglicerol (DAG) y
de la actividad de la b2-Proten

Kinasa C.
3. Aceleracin del la Glicosilacin no
enzimtica de protenas.
Dr. Daro

R.D. Patognesis
1. Aumento de la actividad de la
Aldosa Reductasa.
GLUCOSA
ALDOSA REDUCTASA
SORBITOL

SORBITOL DESHIDROGENASA
FRUCTOSA
Dr. Daro

R.D. Patognesis
1. Aumento de la actividad de la Aldosa Reductasa.

Produccin de Sorbitol

Produccin de Fructosa

Disminucin del NADPH (Nicotinamida Adenina Dinucletido Phosfato)

Aumento del NADH (el NADPH pierde hidrgeno -deshidrogenacin- cediendo energa)

Dr. Daro

R.D. Patognesis
1. Aumento de la actividad de la Aldosa Reductasa.

El Sorbitol aumenta la presin osmtica intracelular edema (dao tisular).

El

aumento de la Fructosa Fructosilacin de las protenas (similar a la glicosilacin).

El consumo de NADPH aumenta el estrs oxidativo.

Dr. Daro

R.D. Patognesis
2. Aumento del Diacilglicerol (DAG) y
de la actividad de la b2-Proten Kinasa

C.
Aumenta la produccin de
Prostaglandinas PGE2 y Tromboxano A2
Afecta: Permeabilidad Vascular

Contractilidad

Sntesis de Cel. de la MB

Radicales Libres

(Glutation )
Dr. Daro

R.D. Patognesis
3. Aceleracin del la Glicosilacin no
enzimtica de protenas.
Glicosilacin (Glicacin) no enzimtica de
las protenas
La Glucosa ( ) se une a las Protenas y se
reorganizan (compuestos de Amadori)
AGE s (Advanced Glycation End Products)
toman parte en RD-Nefropata-Neuropata
Ej: Hemoglobina Glicosilada Hb A1c
Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Hiperglicemia y/o Insuficiencia de Insulina

Sorbitol
Engrosamiento
Hormona de
VIII: vWF
Intracelular Memb. Basal
Crecimiento
DPG
?
Edema
Fibringeno
Endotelial
Macroglobulina
Lumen
Reducido

Hemoglobina A1c
2,3 -

Fibrinolisis

Agregacin
Plaquetaria

Cl Rojas
afinidad
oxgeno

Aglutinacin
Cl. Rojas
Oclusin capilar y arteriolar
Difusin de Oxgeno

Flujo Sanguneo

HIPOXIA

Liberacin O2

Dr. Daro

HIPOXIA
Hipoxia endotelial

Hipoxia retiniana

Hiperpermeabilidad

Factor Vasognico

Edema
retiniano

Hemorragias
puntiformes

Exudados
duros

Microaneurismas
IRMA

NVD
NVE

Rubeosis de Iris
Glaucoma Neovascular

Dr. Daro

ANGIOGNESIS
Factores de Crecimiento:
Hormona VEGF
Factor)

IGF-I

TGF

PDEF
Growth Factor)

(Vascular Endothelial Growth

(Insulin Growth Factor)
(Transforming Growth Factor)
(Pigment Epithelium derived

Dr. Daro

R.D. Patognesis
ADHESIN PLAQUETARIA ANORMAL

+
AGREGACIN PLAQUETARIA ANORMAL
OCLUSIN CAPILAR FOCAL
REAS FOCALES DE ISQUEMIA
Dr. Daro

R.D. Patognesis
Aumento de viscosidad sangunea.
Agregacin eritroctica.
Disminucin de deformabilidad.

NORMAL

DIABTICO

ROLEAU

TROMBOS

Dr. Daro

R.D. Patognesis

Dr. Daro

R.D. Patognesis
Aumento de los niveles de hemoglobina A1 C
10% a 12% (N: 3% a 5%)
Bloquea Liberacin O2

HIPOXIA TISULAR
(An con presin N de O2)

Dr. Daro

R.D. Patognesis

Dr. Daro

R.D. Patognesis
Microscpicos
Engrosamiento de la membrana
basal.
Prdida de pericitos.
Dr. Daro

R.D. Patognesis

Dr. Daro

Oftalmoscpicos.
Microaneurismas.
Dilatacin venosa: regular-

irregular.
Hemorragias intrarretinianas:
superficiales
profundas
Dr. Daro

Edema Retiniano

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dilatacin Venosa Regular

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Manchas
Exudados Blancas
Edem
Duros Algodonosas
a
C. Cistoide

Cierre
Capilar

Microaneurisma
Hemorragias s
AMIR

Dr. Daro

Dr. Daro

Br J Ophthalmol. 2005; 89:229-237

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dilatacin Venosa Irregular

(DVI)

Dr. Daro

Dilatacin Venosa Irregular

(DVI)

Dr. Daro

Dilatacin Venosa Irregular

(DVI)

Dr. Daro

Dilatacin Venosa Irregular

(DVI)

Dr. Daro

Dilatacin Venosa Irregular

(DVI)

Dr. Daro

Dilatacin Venosa Irregular

(DVI)

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

ECTROPIN DE LA UVEA

Dr. Daro

Dr. Daro

Clasificaciones
NO PROLIFERATIVA

Mnima.

Mediana.

Moderada.

Severa.
PROLIFERATIVA

Temprana.

Alto Riesgo.

Avanzada.

EDEMA MACULAR
EN CUALQUIERA
DE ELLAS

Dr. Daro

Clasificaciones
NECESITAMOS UNA NUEVA CLASIFICACION
PARA LA RETINOPATIA DIABETICA?
Diabetic Retinopathy and Retinal Vascular
Diseases.
AAO 2003 Subspeciality Day RETINA

Dr. Daro

Clasificaciones
Desarrollo de una nueva clasificacin
clnica de severidad de la RD (Retinopata
Diabtica) y del EMD (Edema Macular
Diabtico).
En Septiembre 2001 la AAO lanz un proyecto
buscando consenso para tal clasificacin que
debera incorporar datos del ETDRS y WESDR
(Wisconsin Epidemiology Study of Diabetic
Retinopathy): Ophthalmology, Vol 110, N 9,
septiembre 2003, 1677-1682.
Dr. Daro

Escala de Severidad de la RD y del EMD:

Tabla 1
Nivel de Severidad (Propuesto)

Hallazgos Oftalmoscpicos (pupila dilat)

Sin RD aparente
RD no Proliferativa Leve
RD no Proliferativa Moderada
RD no Proliferativa Severa

Sin Anormalidades
Solo Microaneurismas
Ms que Leve, pero menos que Severa
Algunos de los siguientes:
-20 o ms Hb IR en 4 cuadrantes
-Dilat V irregulares en 2 o ms

cuadrantes
-IRMA prominentes en 1 o ms
cuadrantes
RD Proliferativa

Uno o ms de los siguientes:

-Neovascularizacin (definitivamente)
-Hemorragia Pre-Retiniana o Vtrea

Dr. Daro

Dr. Daro

Escala de Severidad de la RD y del EMD:

Tabla 1
Nivel de Severidad (Propuesto)

Hallazgos Oftalmoscpicos (pupila dilat)

Sin RD aparente
RD no Proliferativa Leve
RD no Proliferativa Moderada
RD no Proliferativa Severa

Sin Anormalidades
Solo Microaneurismas
Ms que Leve, pero menos que Severa
Algunos de los siguientes:
-20 o ms Hb IR en 4 cuadrantes
-Dilat V irregulares en 2 o ms

cuadrantes
-IRMA prominentes en 1 o ms
cuadrantes
RD Proliferativa

Uno o ms de los siguientes:

-Neovascularizacin (definitivamente)
-Hemorragia Pre-Retiniana o Vtrea

Dr. Daro

Dr. Daro

Escala de Severidad de la RD y del EMD:

Tabla 1
Nivel de Severidad (Propuesto)

Hallazgos Oftalmoscpicos (pupila dilat)

Sin RD aparente
RD no Proliferativa Leve
RD no Proliferativa Moderada
RD no Proliferativa Severa

Sin Anormalidades
Solo Microaneurismas
Ms que Leve, pero menos que Severa
Algunos de los siguientes:
-20 o ms Hb IR en 4 cuadrantes
-Dilat V irregulares en 2 o ms

cuadrantes
-IRMA prominentes en 1 o ms
cuadrantes
RD Proliferativa

Uno o ms de los siguientes:

-Neovascularizacin (definitivamente)
-Hemorragia Pre-Retiniana o Vtrea

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Tabla 2
Escala de Severidad del EMD clnico.
Nivel de Severidad (propuesto) Hallazgos Oftalmoscpicos (pupila
dilat)
EMD ausente
exudados
en el polo posterior
EMD presente
exudados
polo posterior

No hay engrosamiento o
duros presentes

Engrosamiento Retiniano o
duros presentes en el

Dr. Daro

Tabla 3

Nivel de Severidad (propuesto)

EMD leve

EMD moderado

EMD severo

Hallazgos Oftalmoscpicos (pupila dila

Algn engrosamiento o exudados du

polo posterior pero distantes del c
mcula

Engrosamiento retiniano o exudados

aproximndose al centro de la m
tomarlo

Engrosamiento retiniano o exudados

tomando el centro de la mcula

Dr. Daro

Edema Macular (Patrones)

AFG

FOCAL:

Con fuga (identificable).

Microaneurismas Capilares anormales.

DIFUSO:
Mltiples fuentes (no identificables).
Capilares o zonas de falta de perfusin.
Con fuga en toda su extensin.

CISTOIDE:
Fluido acumulado en la plexiforme externa y

nuclear interna: espacios cistoideos

(PTALOS DE FLOR).

Dr. Daro

Dr. Daro

DIFUSO

MODERADO A
SEVERO

ISQUEMIA
MACULAR

Dr. Daro

Dr. Daro

OCT (Tomografa
Optica)

de

Coherencia

Rayos cercanos al

infrarojo (cross-section)
Permite medir espesor
de Retina
Seguimiento cuantitativo
de EMD

Stratus
OCT
Carl
Zeiss

Dr. Daro

OCT

Dr. Daro

EMC

Dr. Daro

Tratamiento
Control de la glicemia
(DCCT:

Diabetes
Control
and
Complications Trial)
(UKPDS: UK Prospective Diabetes Study)
Prevenir RD

Control Presin Arterial

(WESDR: Wisconsin Epidemiologyc Study

of DR)

Dr. Daro

Tratamiento
Manejo de la Nefropata
Proteinuria
RD I 95%
Riesgo de
EMD
Control de la Lipidemia
Mayor cantidad de Exudados Duros
en Dislipidemia

Dr. Daro

Tratamiento
Fotocoagulacin: ( DRS ETDRS)
Focal
Panretiniana
Fotocoagulacin del EMD

Vitrectoma

(DRVS)

Hb vit/DR Tracc/EMD

Refractario

Vitrectoma Precz

Rehabilitacin
Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Dr. Daro

Tratamiento
Inhibidores de la PKC
Ruboxistaurn: inhibidor

Beta de la
protena kinasa C (Arxxant: oral)
PKC 412 ( en desarrollo)
Pegaptanib:
Macugen
(en
DMRE
aprobada por la FDA Dic. 2004. Estudio
en EMD)
Lucentis: Ranibizumab (Novartis)
(Anticuerpo contra VEGF) Aprobado FDA
Bevacizumab (AVASTIN) Intravtreo.
Dr. Daro

Tratamiento
Anlogos sintticos de la Somastatina (ASS)
Inhibidor antiangiognico endgeno:

OCTRIOTIDE (Sandostatn, Novartis)

(Aceptado por la FDA para tratamiento de
Acromegalia y tratamiento sintomtico de
tumores neuroendocrinos hipersecretorios)

Dr. Daro

Tratamiento
Corticoesteroides

Acetato de Anecortave
(Retaane):
derivado
Cortisol sinttico.
Inhiben VEGF
Triamcinolona Intravtrea
en EMD
(Control con OCT)

Implante

de
Fluocinolona (Retisert:
Similar al implante para
Retinitis
a
CMV:
Vitrasert)
Dr. Daro

Tratamiento
Vitrase:

Para
hemorragia
vtrea
(hialuronidasa
altamente
purificada)
aprobada por FDA.

Posurdex (Allergan)
Implante Biodegradable.
Libera Dexametasona

Dr. Daro

Tratamiento
En EMD y MNV (DMRE):
(IND: Investigational New Drugs): FDA fase 1
SIROLIMUS (RAPAMYCIN): Macusight (Union
City, CAL)
Inmunosupresor
Antiangiognico
Antimigratorio
Antiproliferativo
Antifibrtico
Antipermeabilidad vascular
Inyeccin periocular subconjuntival (c/3
meses).

Dr. Daro

Tratamiento
EDUCACIN.
EDUCACIN.
(Mdico-Paciente)
Dr. Daro