SINDROME

COLESTASICO Y
PANCREATITIS
JUAN DANIEL AYALA TORRES

SINDROME COLESTASICO
obstruccin del flujo biliar hacia el duodeno, total o
parcialmente.
Coluria, acolia, ictericia, prurito
Elevan enzimas colestsicas, bilirrubinas y sales biliares
Intra o extrahepatica

Enzimas de colestasis
Fosfatasa alcalina, 5-nucleotidasa,
gammaglutamiltranspeptidasa
FA: aumenta e muchas hepatopatas y patologas Oseas
5-nucleotidasa solo confirma que elevaciones de la FA son
hepticas
Ggtp: hace lo mismo q la nucleotidasa pero es ms sensible y
menos especifica

APOYOS DIAGNOSTICOS
Ecografa hepatobiliar: dilatacin biliar intra o extra heptica
TAC
Colangiografia;:
Transparietohepatica: permite estudiar una obstruccin biliar proximal
Colangiopancreatografia retrograda endoscpica: lesiones ampulares o
pancretica del coldoco

Colangiorresonancia magntica: sensibilidad y especificidad

similar a la CPRE PERO NO ES CRUENTA. NO teraputica
Ecoendoscopia
Biopsia heptica en hepatopatas difusas, contraindicado en
dilatacin papilar

LITIASIS BILIAR
Tambin llamada colelitiasis
Clculos en la vescula
Composicin: colesterol, mixtos y pigmentaos
Mixtos los ms frecuentes ms del 75% de los casos
Composicin bilis: cidos biliares, fosfolpidos, colesterol y
bilirrubina

PATOGENIA
Desbalance entre la concentracin de colesterol y sales biliares
ms fosfolpidos
No se relaciona con el colesterol total en sangre, pero si con la
disminucin de las HDL y aumento de los TG
Barro biliar como precursor de litiasis

FACTORES PREDISPONENTES A
CALCULOS DE COLESTEROL
10% de las personas poseen clculos, ms frecuente en mujeres
Zonas geogrficas como chile o pases escandinavos
Obesidad
Perdida rpida de peso
Frmacos
Embarazo
Reseccin ileal
La edad
Hipomotilidad de la vescula biliar
Enfermedades asociadas, diabetes, cirrosis, enfermedad de Crohn,
dislipidemias, estados hemolticos.

PREDISPOCISION A LITIASIS
PIGMENTARIA
Clculos pigmentarios negros: cirrosis alcohlica, estados
hemolticos, edad avanzada, nutricin parenteral.
Clculos marrones: infecciones biliares a repeticin

CLINICA
Se diagnostica con ecografa abdominal
El 80% son asintomticas
Manifestacin ms frecuente es el clico biliar
La existencia de sntomas es debida a sus complicaciones:
-

Clico biliar

Colecistitis aguda

Colangitis

Pancreatitis aguda

DIAGNOSTICO
Lo ms usado es la ecografa
En los rx solo se ven los clculos calcificados

INDICACIONES DE TTO
Generalmente no se trata un paciente asintomtico
Situaciones especiales:
Clculos mayores a 2.5 cm
Anomalas congnitas con calculo
Pacientes diabticos
Concomitante con cx de obesidad
Anemia falciforme
Calcificacin vesicular o vescula en porcelana
Poblaciones con riesgo de cncer de vescula: indio americano y en
la india

TIPOS DE TRATAMIENTO
CX: colecistectoma por laparoscopia
Tratamiento mdico con cidos biliares: ACIDO
URSODESOXICOLICO: Clculos no calcificados menores a 15
mm, asintomticos, vescula funcionante.
Litotricia biliar extracorprea: clculos mximo 20mm, vescula
funcionante, calculo radiotransparente

COMPLICACIONES

COLICO BILIAR
Es un sntoma provocado por la obstruccin de un clculo en
algn punto del sistema biliar (cstico o coldoco)
Dolor asociado a posingesta
Tipo opresivo y continuo
Progresivo en hipocondrio derecho o epigastrio
Irradiado a flanco derecho o espalda
Paciente femenino de 45 aos con dolor de inicio insidioso en
hipocondrio derecho, irradiado a espalda, asociado al a ingesta
de alimentos, continuo
Dx: clnica + ecografa
Tto: sintomtico con analgesia, antiemticos siendo de eleccin
los AINE

COLECISTITIS AGUDA
Inflamacin de las paredes vesicular manifestada con dolor
abdominal, sensibilidad en hipocondrio derecho, fiebre y
leucocitosis
Litiasica 90%
Acalculosa 10 % pacientes crticos, politraumatizados,
grandes quemados, despus de cx biliar, nutricin parenteral
prolongada, despus de circulacin extracorprea, en el SIDA,
diabtico, nios con anormalidad en tracto biliar, aterosclerosis
sistmica

Grmenes frecuentes: E.coli, klebsiella, estafilococos,
clostridium
Colecistitis enfisematosa 1%: gas en la luz y pared de la

CLINICA
Posterior a ingesta abundante
Dolor en hipocondrio derecho irradiado a escapula
Nauseas, vmito y fiebre
Signo de Murphy positivo
Ictericia colecistopancreatitis o sx de mirizzi
Sospechar perforacin vesicular cuando: aumento sbito del dolor, fiebre >
39 y leucocitosis.

DIAGNOSTICO
Clnico
Ch: leucocitosis
Rx: calculo radio opaco 20%
Ecografa: singo de WES
Gammagrafa con HIDA (tcnica mas especifica)

TRATAMIENTO
Tratamiento definitivo es la colecistectoma por laparoscopia
Tratamiento conservador enfriando revaloracin en 48
horas diferir a 4-6 semanas
Intervencin temprana < 72 horas graves con litiasis
complicada (alitiasica y enfisematosa)

COMPLICACIONES
Empiema e hidrops vesicular
Colecistitis xantogranulomatosa
Vescula de porcelana
Perforacin
Sx de bouveret (fistula colecistoenterica)
leo distal
Sx de mirizzi ( fistula colecistocoledocal

ILEO BILIAR
Calculo impactado en el leo terminal
15-20% de los clculos logran causar un leo
Ms en pacientes 65-75 aos

Dx: aerobiliar, dilatacin del intestino delgado con niveles
hidroaereos.
Ruegue para ver el clculo 20%
Tto: ENTEROLITOTOMIA

COLECODOLITIASIS
10-15% de los pacientes con sx biliar
Migracin de clculo o formacin insitu

Clnica: clico biliar, colangitis o pancreatitis.

Dx: eco abdominal. Colangioresonancia, ecoendoscopia---CPRE LA
PREFERIDA.

ASINTOMATICO-- COLICO BILIAR: CPRE+ esfinterotomia y extraccin del
clculo--- colecistectoma?
COLANGITIS?
PANCREATITIS?

COLANGITIS
Infeccin de la va biliar secundaria a obstruccin
Infecciones va portal o ascendente, linftica o sistmica
Triada de CHARCOT
CH: leucocitosis y hemocultivos positivos
OJO: colangitis supurativa aguda o colangitis aguda toxica
pentada de REYNOLDS
TTO: antibioticoterapia + VALORACION POR CX (CPRE+
esfinterotomia, extraccin del clculo y colecistectoma
laparoscpica programada.)

PANCREATITIS AGUDA
Inflamacin del tejido pancretico
Se puede asociar a SIRS y fallo multiorganico
Alcohlica y biliar

FISIOPATOLOGIA
Activacin intraacinar de la tripsina activa la fosfolipasa A2 y
elastasa lesin de membrana celular edema y necrosis

CLINICA
Dolor en epigastrio o hipocondrio izquierdo
Nuseas y vomito
Abdomen doloroso
Signo de cullen y grey Turner

DX DIFERENCIAL
Ulcera pptica
Clico biliar
Clico renal
Colecistitis
Colangitis
Iam
Obstruccin del intestino delgado

DIAGNOSTICO
Amilasa + sntomas, excepto perforacin, infarto intestinal o
afectacin de glndulas salivales
Confinar con TAC, RM, ecoendoscopia
Lipasa
Tripsina srica
Tripsinogeno en orina

Otros hallazgos: hipocalcemia, leucocitosis, hiperbilirrubinemia,
aumento de la fosfatasa alcalina e hipertransaminasemia

CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA
Causantes de hiperamilasemia
Enfermedades pancreticas:
-

Pancreatitis aguda y crnica

Carcinoma de pncreas

Trauma de pncreas

Enfermedades no pancreticas
-

Insuficiencia renal

Enfermedades de glndulas salivales

Tumores: pulmn, esfago, mama, ovario

Macroamilasemia

Quemados

Cetoacidosis diabtica

Embarazo

Trasplante renal

Trauma cerebral

Morfina

Enfermedades abdominales
-

Enfermedad biliar

Perforacin de ulcera

Obstruccin intestinal

Rotura de embarazo ectpico

Peritonitis

Aneurisma artico

Hepatopata crnica

Posoperatorio de cx abdominal


Rx abdominal descarta otros diagnsticos
Ecografa abdominal ayuda a instaurar un factor etiolgico
TAC CON CONTRASTE > 3 CRITERIOS DE RANSON- 72-92
HORAS

PRONOSTICO

TRATAMIENTO
SEGN CRITERIOS DE ATLANTA
LEVEno existe fracaso orgnico, ni complicaciones locales ni
sistmicas, se resuelve la primera semana
MODERADO presencia de fracaso orgnico, complicaciones
locales o exacerbacin de comorbilidad
GRAVE fracaso orgnico persistente >48 horas

LEVE
Tto de soporte
Dieta sin sonda nasogstrica
Lev
Analgesia
No est justificado el uso de antibiticos sin infeccin

MODERADA A GRAVE
MANEJO DE COMPLICACIONES

- Pulmonares
- Vasculares
- Metablicas
- TEP

 ANALGESIA
-

Meperidina o buprenorfina

NUTRICION
-

Sonda nasoyeyunal

Nutricin parenteral

ANTIBIOTICO TERAPIA
-

Punto e gran discusin

Solo en pacientes con sospecha alta de infeccin

Leucocitosis, fiebre y fallo orgnico no dan el norte

IMIPENEM o VANCOMICINA IV

FARMACO

PRESENTACION

DOSIS

IMIPENEM

AMP 500 MG

500 MG CADA 6 HORAS

VANCOMICINA

AMP 500 MG

15-20 MG/ KG DOSIS

CADA 8-12 HORAS

BUPRENORFINA

COLOMBIA SOLO
DISPONIBLES PARCHES

300 MCG IM/IV

MEPERIDINA

AMPOLLA DE 100 MG

50-150 MG CADA 4
HORAS ORA/SC/IM

ACIDO
URSODEOXICOLICO

CAP Y TAB DE 300 MG

8-15 MG KG /DIA

GRACIAS