LAPORAN JAGA

20 AGUSTUS 2015
IGD
: dr. Ganang
Konsul : dr. Hilya
Unit Stroke : dr. Pandu
Bangsal : dr. Niken-dr Daniel
Tandem
: dr. Meyvita-dr. Rina

IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
NO CM
MRS

Ny A.E
: 52 Thn
: Wanita
: Ibu Rumah Tangga
: C461048
: 20 Agustus 2015

ANAMNESA (ALLOANAMNESA)

Keluhan Utama

: Nyeri pinggang

menjalar ke

kedua tungkai

Onset

: 4 tahun SMRS

Kualitas

: nyeri seperti ditusuk-tusuk,

terus menerus

Kuantitas

: ADL dibantu sebagian oleh

keluarga

KRONOLOGIS

4 tahun SMRS, pasien mengalami kecelakaan

lalu lintas, ditabrak mobil dari belakang. Setelah
kejadian os tidak sadarkan diri, dan dirawat selama
10 hari di RS NTT, setelah kejadian os mengaku
merasakan nyeri hebat pada punggung bawah
yang menjalar ke kedua tungkai bawah, nyeri
dirasakan terus menerus, seperti ditusuk-tusuk,
pasien juga mengeluh rasa seperti kesemutan pada
kedua tungkai bawah, saat perawatan di RS NTT,
pasien mengeluhkan kedua tungkai tidak dapat
digerakkan. BAB dbn, BAK dbn Saat di RS NTT
pasien didiagnosa mengalami patah pada tulang
belakang, dan patah pada pangkal kedua paha.
dan kedua paha, dan dianjurkan untuk tindakan

1 tahun lalu,pasien sudah tidak dapat

berjalan, dan hanya berbaring di tempat
tidur. Nyeri punggung yang menjalar ke
kedua tungkai dirasakan semakin
memberat, terus menerus, kesemutan
dirasakan terus menerus. BAB dan BAK
dbn,kemudian pasien dirawat di RS
Ambon (30 April 2014), dan dilakukan
operasi THR (Total Hip Replacement) kiri
dirawat selama 2 minggu, setelah
perawatan,

11 bulan SMRS, pasien dilakukan tindakan

operasi pada tulang belakang (12 September
2014), pasien mengaku sebelum dilakukan
tindakan operasi, nyeri bertambah hebat, terus
menerus, rasa kesemutan dirasakan pada kedua
tungkai, BAB dbn, BAK mulai tidak terasa saat
keluar.

1 minggu SMRS, nyeri tidak berkurang, kedua

tungkai tidak bisa digerakkan, hanya bisa
menggerakkan sendi2 kecil rasa kesemutan(+),
rasa
seperti
ditusuk-tusuk
pada
kedua
tungkai(+), BAB tidak terasa, BAK tidak terasa.

Anamnesa

Faktor memperberat

:-

Faktor memperingan

: - berbaring

Gejala penyerta

: kelemahan anggota

gerak bawah, rasa kesemutan di kedua

tungkai, BAB dan BAK tidak terasa

Anamnesa

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi (-)

- Riwayat Kencing Manis (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sedang
GCS
: E4M6V5
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
:
TD 120/80 mmHg VAS : 5-6
Nadi
80x/min
RR 20x/min
Temp 36.5 (axilla)
Mata
: pupil bulat isokor, RC(+/+), 3mm/3mm
Thorak : Paru
: vesikuler, R(-),W(-)
Jantung: BJ I/II Reguler, M(-),G(-)

Status Neurologis

Nn Craniales

Sensibilitas : Hipestesia sesuai radiks N. Spinalis L3-4

Vegetatif
Motorik

: dbn

: inkontinensia uri et alvi

Superior

Inferior

Gerakan

+/ +

Kekuatan

555/555

100/001

Tonus

N/N

hipotoni/hipotoni

Trof

E/E

A/A

RF

++/++

+/+

RP

-/-

-/-

Klonus

-/-

Laboratorium 20/8/2015
Laboratorium

Nilai

Nilai normal

Hb

9.84

13-16

Ht

27.8%

40-54

3.24 juta/mmk

4,4-5,9 juta

MCH

30.4 pg

27-32

MCV

85.9 fl

76-96

35.4 g/dl

29-36

9730/mmk

3600-11000

615.000/mmk

150-400ribu

16.4

11.6-14.8

Eritrosit

MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV

8.01

4-11

Ur

34 mg/dl

15-39

Cr

11 mg/dl

0,6-1,3

133 mg/dl

80-160

Natrium

145 mmol/L

135-145

Kalium

3.9 mmol/L

3,5-5,1

Chlorida

107 mmol/L

98-107

GDS

Ro Thorakolumbal AP/L
9 Juni 2014

Kesan

Tampak terpasang fksasi interna pada

corpus V.L3-V.S1, posisi dan kedudukan
baik
Masih tampak listesis pada corpus V. L45
Sudah tidak tampak penyempitan discus
intervertebralis corpus L4-5

ECG 20/8/2015

Kesan

: Normo Sinus Rhythm

DIAGNOSIS
Diagnosa Klinis
Iskialgia bilateral
Paraparese Inferior Flaksid
Hipestesia setinggi dermatom L3-4
Inkontinensia uri et alvi
Diagnosa Topis
Radiks N Spinales L3-4
Diagnosa Etiologis
Susp HNP
II. Trombositosis
III. Anemia
I.

TERAPI
1.
2.
3.

Konsul : Konsul Interna, Rehabilitasi Medik

Planning : MRI Lumbosakral, PTT/PPTK,
Therapy :
O2 3l/I nasal canul
IVFD RL 20 ttm
Inj Ranitidine 50 mg/12 jam IV
Inj Deksametason 10 mg/ 6 jam IV
Inj ketorolac 15 mg/ 8 jam IV
Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam P.O
Rencana Rhizotomy.

MONITORING :
-GCS, vital signs, Defsit Neurologis,
fluid
balance
EDUKASI
-diagnosis, manajemen, komplikasi,
prognosis

THANK YOU