Sie sind auf Seite 1von 20

NORMA TCNICA DE SALUD PARA

LA GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA


NT N 022-MINSA/DGSP-V.02
RM 597- 2006/MINSA

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS


DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD
Dra. Alida Palacios

DEFINICIN
Historia Clnica
Documento mdico legal, en el que se
registra los datos de identificacin y de los
procesos relacionados con la atencin del
paciente, en forma ordenada, secuencial e
inmediata de la atencin que el mdico u
otros profesionales brindan al paciente.

I. FINALIDAD

Contribuir a mejorar la calidad de


atencin a los usuarios de los servicios
de salud a travs de una adecuada
gestin de las Historias Clnicas, as
como a proteger los intereses legales de
los usuarios, del personal de salud y de
los establecimientos del Sector Salud.

II. OBJETIVOS

Establecer las normas para el manejo,


conservacin y depuracin de las
Historias Clnicas, en las diferentes UPS
de los establecimientos del sector salud.

Establecer y estandarizar el contenido


bsico a ser registrado en la Historia
Clnica.

III. MBITO DE APLICACIN


TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL SECTOR SALUD

Pblicos

Privados

V. DISPOSICIONES GENERALES
Toda atencin de salud debe registrarse en una HC.
Los formatos de la HC deben llevar nombre, apellidos, N de HC en lugar
visible

Anotaciones objetivas, letra legible y sin enmendaduras. Abreviaturas y


siglas de uso internacional u oficializadas por la institucin.

Diagnsticos de acuerdo a CIE. No siglas en los diagnsticos.


HC accesible a persona autorizado, en el horario de atencin.

Obligacin de entregar copia de HC al usuario.

Conformacin de Comit Institucional de HC.


Las DIRESAS/DISAS aprobarn los formatos de la HC, en concordancia con
la NTS .

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS


Estructura Bsica

VI.1

Formatos de la HC

Estructura de la
HC
Proceso:

VI.2

Tcnico Administrativo

Administracin y
Gestin de la HC

Tcnico Asistencial

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS


Identificacin del paciente

Estructura
Bsica de
HC

Registro de la atencin

Informacin complementaria

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Formatos
de la HC

Se
describe
el
contenido mnimo
de variables en
cada formato.

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS


Formatos Bsicos

Formatos
de la HC

Formatos Especiales

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS


Ficha Familiar
Formatos en Consulta Externa
Formatos
Bsicos

I Nivel
II y III Nivel

Formatos en Emergencia

Formatos en Hospitalizacin

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS


En el I nivel de atencin, los ES con poblacin

asignada, utilizarn la carpeta y Ficha familiar, y


los formatos segn etapas de vida.

I Nivel
Formatos segn
etapas de vida

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS


Formato de Filiacin
Notas de Enfermera
Hoja de Control de Medicamentos

Formatos
Especiales

Grfica de Signos Vitales


Hoja de Balance Hdro- Electroltico
Formato de Interconsulta
Orden de Intervencin Quirrgica
Reporte Operatorio
Formatos de Anestesia
Formato de HC Perinatal

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS


Notas de Obstetricia
Fichas Odonto-Estomatolgicas
Formato de Patologa Clnica

Formatos
Especiales

Informe de Diagnstico por Imgenes


Formato de Anatoma Patolgica
Formato de Consentimiento Informado
Formato de Retiro Voluntario
Formato de RCR

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Proceso Tcnico
Administrativo
Administracin y
Gestin de la HC
Proceso Tcnico
Asistencial

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS


Apertura de la HC
Organizacin y Manejo del
Archivo
Proceso Tcnico
Administrativo

Custodia y Conservacin
de la HC
Confidencialidad y Acceso
a la HC
Depuracin de HC
Propiedad de HC

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

Elaboracin y Registro
Proceso Tcnico
Asistencial

Orden de los Formatos


Uso y Manejo de la HC

VII. RESPONSABILIDADES

La aplicacin de la NT es de responsabilidad de
las autoridades sanitarias regionales de salud,
as como de las diferentes instituciones pblicas
y no pblicas que integran el sector salud.

VIII. DISPOSICIONES FINALES


Las DIRESAS y DISAS sern las encargadas de
elaborar el plan de implementacin de la NTS en los
ES de su jurisdiccin e incorporarlos en sus planes
operativos. As mismo en el interior de cada ES ser
el director mdico o responsable de la atencin de
salud quien cumpla esta disposicin.

Las DIRESAS y DISAS sern las encargadas del


seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la NTS.

La DGSP a travs de la DSS se encargar de la


difusin y evaluacin del cumplimiento de la NTS.

apalacios@minsa.gob.p
e