Farmacologa Cardiovascular 2014

USO RACIONAL
DE FRMACOS
OBJETIVOS TERAPEUTICOS

MECANISMOS

EVIDENCIAS

Farmacologa Cardiovascular
Mapa de la clase
Vasodilatadores
Diurticos

Inhibidores del sistema RAA

Antiadrenrgicos
Inotrpos
Antitrombticos, trombolticos
Antiarrtmicos

Cambios de Precarga

Cambios de Post-carga

Vasodilatadores
Venosos
precarga
congestin pulmonar

Nitratos

Mixtos

Arteriolares
postcarga
PA y DC

Nitroprusiato
Hidralazina
IECA/ARAII
Minoxidil
Bloq adren
Bloq Calc
Agonistas 2central

NITRATOS

NITRATOS
EFECTOS HEMODINAMICOS
1- VASODILATACION VENOSA
Precarga

Congestinpulmonar
Tamaoventricular
Tensinpared
ConsumoO2miocardio

2- Vasodilatacin coronaria
Perfusin miocrdica

3- Vasodilatacin arterial
Postcarga

Gastocardiaco
Presinarterial

Nitratos
Usos Clnicos y efectos
demostrados
Angina
Insuficiencia cardaca *

Nitratos

Problemas
clnicos ?
Cefalea
Tolerancia

Hidralazina
Usos Clnicos y efectos demostrados

Insuficiencia cardaca
HTA

Hidralazina
Problemas clnicos ?
Alergias
Sindrome tipo lupus
Taquicardia refleja

Hidralazina - Isosorbide
( sntomas y sv)

V-HeFT I

(1986)

HDZ (hasta 300 mg/d ) + DISO (hasta 160 mg/d)

n=642, mayora CF II o III, 2.3 aos

mortalidad

34 % (p=0.028)

no hosps por IC
38 % discontinuaron tto

V-HeFT II

HDZ + DISO vs enalapril 20 mg/d (n = 804,

2.5 aos)

mortalidad

NEJM 1986; 314:1547-52

28 % (p=0.016)

NEJM 1991; 325:303-10

Bloqueadores de canales
Calcio

Auriculas y ventrculos

Sistema xito-conduc

El msculo liso vascular responde a la entrada

de Ca2+ por canales L-type para la contraccin
Ca2+
L-Type

(contraccin graduada dependiente de Calcio

Bloqueadores de Canales de
Calcio: efectos
Msculo liso vascular
Vasodilatacin

Clulas cardacas
de la fuerza contraccin
Reduccin descarga sinusal
Bloqueo AV

Bloqueadores de Canales de
Calcio

Vasodilatacin Intropo (-) Bloqueo AV

Verapamilo

Diltiazem

Dihidropiridinas
Nifedipina
Amlodipina

EA

+++

+++

Hipotensin
Bradicardia
Icc
Constipacin

++

++

++

Hipotensin
Edema
Bradicardia

+++

0A+

Hipotensin
Cefalea
Edema

Bloqueadores de Canales de Calcio:

USOS CLINICOS
Verapamilo

ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULRES
Bloqueo del Ndulo AV

Diltiazem

ANGINA
ESPASMO CORONARIO

Dihidropiridinas
Nifedipina
Amlodipina
Nitrendipina
Felodipina

HTA

Vasodilatadores
Directos
HDZN
Nitratos
Nitroprusiato

A >> v
V >> A
A=V

Calcioantagonistas

A >> v

IECA (ARAII)

A>V

Bloqueadores

A>V

Cambios de Precarga

Diurticos en IC
de asa: Furosemida
Spironolactona
Tiazida: metolazona

Furosemida (y diurticos de asa)

- Los diurticos ms potentes
- reabsorcin de NaCl y agua en porcin ascendente del asa
de Henle bloqueando el cotransportador de Na+- K+-2Cl- Unido a protenas. Requiere la secrecin tubular en tbulo
proximal para alcanzar el sitio de accin
- La acumulacin de cidos orgnicos (ej en Irenal avanzada)
bloquea el mecanismo de transporte y la eficacia

Furosemida
Efectos adversos
Hipovolemia, alts ELP ( K, Ca, Mg,
alcacalosis metablica)
Ototoxicidad

Efectos
Vida media corta 4- 6 horas ( adm 2 v/d)
Inicio de accin: 60 - 90 mins po / 15 mins iv
efecto venodilatador agudo (por PG ?)

Farmacologa Cardiovascular
Mapa de la clase
Vasodilatadores
Diurticos

Inhibidores del sistema RAA

Antiadrenrgicos
Inotrpos
Antitrombticos, trombolticos
Antiarrtmicos

Inhibidores del sistema RAA

IECA

priles

ARAII

sartanes

ANTIALDOSTERONICOS
INHIBIDORES DE RENINA

Angiotensingeno

Renina
Angiotensina I

InhibidoresECA

Bradiquinina

Enzima Convertidora
Pptidosinactivos

Angiotensina II

Vasoconstriccin
Receptor
AT1

Aldosterona
Act.simptica

RMC

IECA Efectos fisiolgicos

Vasodilatacin arterial y venosa
presin arteria pulmonar diastlica
presin de capilar pulmonar
presin fin distole VI
resistencia vascular sistmica
presin arterial sistmica

Disminuyen retencin de Na+ y H2O

IECA: Beneficios clnicos en IC

> capacidad ejercicio
Mejora de la CF
Mejora calidad de vida
< remodelamiento VI
< la progresin ICC
> sobrevida

Probabilidaddemuerte

CONSENSUS I

31%
p=0.001reduccin
40%
reduccin

p=0.002

CONSENSUS Study Group

N Eng J Med 1987

Angiotensingeno
Renina
AngiotensinaI

InhibidoresECA

Bradiquinina

EnzimaConvertidora
AngiotensinaII

Pptidosinactivos

Receptor
AT1
VasoconstriccinAldosteronaAct.simpticaHipertrofiaVIApoptosis
yarterias
RetencinNa
FibrosisVI,vasos

IECA

Usos Clnicos
HTA +++
IC +++
Disfuncin VI +++

IECA
Efectos adversos
Hipotensin arterial
Hiperkalemia
Insuficiencia renal
Tos
Otros: angioedema, agranulocitosis

basal
ANGIOEDEMA POR IECA

Tocornal et al
Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza
Cuello v.66 n.3 Santiago dic. 2006

ANGIOEDEMA POR IECA

Tocornal et al
Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza
Cuello v.66 n.3 Santiago dic. 2006

Angiotensingeno
Renina
AngiotensinaI
AngiotensinaII

Receptor
AT1

InhibidoresECA

Bradiquinina

EnzimaConvertidora
Proteasaquimasa
Pptidosinactivos

AntagonistaReceptorAT1

VasoconstriccinAldosteronaAct.simpticaHipertrofiaVIApoptosis
yarterias

Antialdosternicos

RetencinNa
FibrosisVI,vasos

Inhibidores del SRAA

IECA
Bloqueadores receptores AT1

de angiotensina
Antialdosternicos
Inhibidores de renina

Vas de Generacin de Ang II

Sintesis de Ang II en tejidos independiente de ECA
Angiotensinogeno
(Hgado))

Quimasa

I RENINA

Angiotensina I

Bradikinina
IECA
Peptidos

Angiotensina II
ARAII
AT1

de Gasparo et al. Pharmacol Rev 2000; 52:415

AT2

Diferentes roles de los receptores AT1 y

AT2
Angiotensina II
AT1
Vasoconstriccin
Proliferacin vascular
Secresin de aldosterona
Hipertrofia miocito
Aumento del tono simptico
de Gasparo et al. Pharmacol Rev 2000; 52:415

AT2
Vasodilatacin
Antiproliferacin

SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS ENTRE EFECTOS

DE IECA Y ARAII EN EL SRAA
IECA

ARAII

Verdecchia P. Vascular Health and Risk Management 2008:4(5

981

ANTIALDOSTERNICOS o Bloq RMC

ALDOSTERONA

RMC

Retencin de Na+
Retencin de H2O
Excresin de K+
Excresin de Mg++

Edema
Arritmias

Depsito
Colgeno

Fibrosis
- miocardio
- vasos

ANTIALDOSTERNICOS o Bloq RMC

ALDOSTERONA

SPIRONOLACTONA
RMC

Retencin de Na+
Retencin de H2O
Excresin de K+
Excresin de Mg++

Edema
Arritmias

Depsito
Colgeno

Fibrosis
- miocardio
- vasos

Bloqueadores de Aldosterona en ICC

( sntomas y sv)

RALES (1999)

spironolactona 25 mg/d o placebo

n=1663, CF III o IV, 24 meses (detenido antes)

mortalidad 30 %

(de 46 a 35%)

(p<0.001)

mortalidad cardaca
(de 37 a 27%)

(p<0.001)

hosps cardacas
(p<0.001)
NEJM1999;341:709717

32 %

30 %

Usos clnicos de
spironolactona

ICC
Hiperaldosteronismo primario
HTA refractaria
Cirrosis hpatica
Sindromes edematosos

EA de spironolactona

2 Hiperkalemia

Otros vasodilatadores

Pptido auricular

natriurtico
Prostaciclina
Anti-endotelina

Farmacologa Cardiovascular
Mapa de la clase
Vasodilatadores
Diurticos

Inhibidores del sistema RAA

Antiadrenrgicos
Inotrpos
Antitrombticos, trombolticos
Antiarrtmicos

Antiadrenrgicos

Antiadrenrgicos
Inhibidores adrenrgicos centrales
2 agonistas: clonidina, metildopa

Antagonistas terminacin simptica

Guanetidina, reserpina

Antagonistas receptor perifrico

Prazosin, terazosin, doxazosin

Antagonistas receptor
Antagonistas receptores y

Antagonistas adrenrgicos
No

Sin actividad
- agonista

selectivos

Propranolol
Nadolol
Timolol
Labetalol

Con actividad Pindolol

- agonista

1 selectivos
Atenolol
Metoprolol
Esmolol
Bisoprolol
Acebutolol
Nebivolol
(B2,3)

Antagonistas
adrenrgicos

Carvedilol
Bucindolol
Labetalol

Terapia Antiadrenrgica
con bloqueo en ICC
Activacin Simptica

1 receptors

2 receptors

1 receptors

Bisoprolol
Metoprolo
l

Propranolol

Carvedilol
CARDIOTOXICIDAD

Packer, AHA 2000

Beta-1 bloqueadores
consumo de oxgeno miocrdico
Frecuencia cardaca
Contractililidad
Tensin sistlica

actividad de renina
Efecto antiarrtmico

Bloqueadores adrenrgicos

Usos clnicos
Cardiopata isqumica
HTA
Miocardiopata hipertrfica
Taquiarritmias
IC

Bloqueadores
adrenrgicos
Bloqueadoresadrenrgicos

Efectos adversos
Broncoespasmo (NS)
Bloqueo AV
Raynaud (NS)

HDL, TGC, Hiperglicemia (NS)

Insuficiencia cardaca ****

Bloqueadores adrenrgicos

Usos clnicos
Cardiopata isqumica
HTA
Miocardiopata hipertrfica
Taquiarritmias
IC

-bloqueadores y FE en ICC
Hall et al. JACC 1995;25:1154

-bloqueadores en ICC
Beneficios clnicos
sntomas
Mejora funcin ventricular
capacidad ejercicio
mortalidad

Survival

US Carvedilol Programme
Carvedilol
(n=696)

1.0

blockers in
heart failure
all-cause mortality

0.9
Placebo
(n=398)

0.8

Risk reduction=65%

0.7

p<0.001
0.6
0.5

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Days
Packer et al (1996)
Survival
1.0

CIBIS-II

Bisoprolol

Mortality (%)
20

MERIT-HF
Placebo

15

0.8
Metoprolol CR/XL

10

Risk reduction=34%

0.6

Placebo

Risk reduction=34%

p=0.0062

p<0.0001
0

200
400
600
Time after inclusion (days)

800

CIBISCIBIS-II Investigators (1999)

6
9 12 15 18 21
Months of follow-up

The MERITMERIT-HF Study Group (1999)

REDUCCIN DE
MORTALIDAD EN IC

Bloqueo SRAA
Bloqueo receptor Beta adrenrgico
Bloqueo Aldosterona
Ivabradina

Ivabradine: pure heart rate reduction

closed

open

closed

RR

Pure
heart rate
reduction

0 mV
-40 mV
-70 mV
Ivabradine

If inhibition reduces the diastolic depolarization slope, thereby lowering heart rate
Thollon et al. Br J Pharmacol. 1994;112:37-42.

Farmacologa Cardiovascular
Mapa de la clase

Vasodilatadores
Inhibidores del sistema RAA
Antiadrenrgicos
Inotrpos

 Contractilidad
Volumen expulsivo
presin

Dilatacin VI

Gasto cardaco

Ins. Mitral

Fatigabilidad
diuresis

llenado VI

Congestin
pulmonar
Congestin
sistmica

Inotrpos

Digitlicos
Aminas simptico-

mimticas
Inhibidores
fosfodiesterasa

Withering1785
AnAccountoftheFoxgloveandSomeofItsMedicalUses:
WithPracticalRemarksonDropsyandOtherDiseases

cvpharmacology.com

Digitlicos
Mecanismo de accin
Efecto mecnico
Inhibicin bomba Na/K-ATPasa

Efecto elctrico
Directamente sobre tejido cardaco
A travs de cambios SNA

actividad vagal
actividad simptica

Digitlicos
Efectoselectrofisiolgicos

Potencialdereposomenosnegativo
duracinpotencialdeaccin
automatismo

Digitlicos
Efectos hemodinmicos favorables

gasto cardaco
fraccin de eyeccin del VI
presin diastlica del VI
tolerancia al ejercicio
natriuresis
activacin neurohumoral

Digitlicos
Usos clnicos
Inotrpico
Tratamiento IC x disminucin de
contractilidad (sistlica)
Para controlar la FC

FA, Flutter auricular, TPSV

MORTALIDADGLOBAL
50
40
30

20

Placebo
n=3403

10
0
0

N Engl J Med 1997;336:525

p=0.8

DIGOXINA
n=3397
12

24
Meses

36

48

Efecto digitlico

Niveles digoxina: 0,5-1 ng/ml

Toxicidad por digital

Cardaco
GI
Neurolgico
Visual

arritmias
Anorexia, N y V, diarrea (precoz)
cefalea, fatiga, obnuvilacin.
(toxicidad severa). Visin borrosa
y cromatopsia un un halo amarillo
verdoso ( puede ser rojo, caf peri
luz).
Factores predisponentes:
Hipokalemia
Ins renal
Hipercalcemia

Aminas simptico-mimticas
Calcio

Receptor 1
Adenilciclasa
ATP

AMPc

FD

AMP

MIOCITO

Proteinakinasa
inactiva

Proteinakinasa
activa

Aminas simptico-mimticas
D112
perfusin renal vasoconstriccin contractilidad vasodilatacin

Dopamina

Dobutamina

++++

++++

++

Dosisbaja

Dosisalta

Dosismod/alta

Dosismod

++++

Noradrenalin
a

Adrenalina

Isoprotereno
l

++++

++++

++++

++++

++

++++

++++

Inhibidores Fosfodiesterasa
Calcio

Receptor1
Adenilciclasa

FD
AMP

MIOCITO

ATP

AMPc

Proteinakinasa
inactiva

Proteinakinasa
activa

Inhibidores
fosfodisterasa
Amrinona

Milrinona
Levosimendan

Simptico-mimticos e Inhibidores
Fosfodiesterasa
Usos Clnicos

IC aguda
IC Crnica descompensada
Usocrnicodeestosfrmacosporvaoralsehasuspendidoporque
seasociaaaumentodemortalidad

OBJETIVOSHEMODINAMICOS
ENICAGUDASEVERA
1. PRESION ARTERIAL
2. GASTO CARDIACO
3. PRESION DE CAPILAR PULMONAR

UNASITUACIONEXTREMAYURGENTEDEICAGUDASEVERA:
SHOCKCARDIOGENICO

PAM:58mmHg
PCP:28mmHg
IC:1,6lt/m2

Caso 1
Hombre, 65 aos, IAM hace 10 aos. A los 2 meses
dado de alta. No recibi ms tratamientos
Desde hace 2 meses con disnea de esfuerzos
actualmente de 50 mts, edema de EEII, y episodios de
DPN
Yugulares ingurgitadas ++, apex LAA 6 EII, soplo
holosistlico en apex irradiado a axila, hgado a 3 cm
BRCLMC pulstil, edema pretibial bilateral ++. PA
110/70, pulso irregular 110 lpm
ECG:

Caso1
Hombre, 65 aos, IAM hace 10 aos. A los 2 meses dado de alta.
No recibi ms tratamientos
Desde hace 2 meses con disnea de esfuerzos actualmente de 50
mts, edema de EEII, y episodios de DPN
Yugulares ingurgitadas ++, apex LAA 6 EII, soplo holosistlico en
apex irradiado a axila, hgado a 3 cm BRCLMC pulstil, edema
pretibial bilateral ++. PA 110/70, pulso irregular 110 lpm
ECG: secuela de necrosis de pared anterior.
Diagnstico?
Cuales son nuestros objetivos teraputicos ?
Fisiolgicamente qu debo hacer y con qu frmacos?
Existen evidencias del beneficio ?

1b
Hombre, 65 aos, IAM hace 10 aos. A los 2 meses dado de alta.
No recibi ms tratamientos
Desde hace 2 meses con disnea de esfuerzos actualmente de 50
mts, edema de EEII, y episodios de DPN
Yugulares ingurgitadas ++, apex LAA 6 EII, soplo holosistlico en
apex irradiado a axila, hgado a 3 cm BRCLMC pulstil, edema
pretibial bilateral ++. PA 110/70, pulso irregular 110 lpm.
Creatinina 2.5 mg/dl
ECG: secuela de necrosis de pared anterior.
Diagnstico?
Cuales son nuestros objetivos teraputicos ?
Fisiolgicamente qu debo hacer y con qu frmacos?
Existen evidencias del beneficio ?
Qu problemas puedo tener ?
Tengo contraindicaciones ?

Fin

MuchasGracias