ALERGIA AL

Luisa Lacosta Torrijos

Residente 4 ao Anestesia y Reanimacin
HUMS 2010

REACCIONES DE
HIPERSENSIBILIDAD

CLINICA:

(zonas del organismo donde hay ms mastocitos)

Reacciones de HS tipo I (IgE):

Leves:
Piel -----Eritema, urticaria, edema

Moderadas:
Respiratoria, Cardiovascular, Digestiva
---nauseas, vmitos, estridor, disnea,
hipoTA

Graves:
Shock anafilctico ----(hipoxia e hipoTA
severas, compromiso neurolgico)

ANAFILAXIA
Reaccin
Reaccin alrgica,
alrgica, aa menudo
menudo
de
de inicio
inicio explosivo,
explosivo, producida
producida
por
por la
la liberacin
liberacin al
al torrente
torrente
circulatorio
circulatorio de
de gran
gran cantidad
cantidad
de
de mediadores
mediadores biolgicos
biolgicos
procedentes
procedentes de
de la
la
degranulacin
degranulacin de
de mastocitos
mastocitos
yy basfilos,
basfilos, actuando
actuando sobre
sobre
diferentes
diferentes rganos
rganos diana,
diana,
dando
dando lugar
lugar aa mltiples
mltiples
manifestaciones
clnicas.
manifestaciones
clnicas.previa
Precisar sensibilizacin
Salvo situaciones de reacciones cruzadas

IMPORTANCIA
1/3 de los PROBLEMAS GRAVES PERIOPERATORIOS
se relacionan con la ANESTESIA
Las reacciones alrgicas son uno de los factores
que ms contribuyen morbimortalidad
Imprevistas pueden llegar a ser muy graves
secuelas anxicas y muerte
Implicaciones legales
F. Escolano Villn.(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 67-70)
Reacciones alrgicas durante la anestesia. Situacin actual y
perspectivas de futuro

REACCIONES ALRGICAS EN
ANESTESIA (TORRES)
Los sntomas ms frecuentes:
Cutneomucos 80%
Cardiovascular: 53% (hipoTA,
taquicardia)
Broncoespasmo 35%

10-14% slo afectan a un sistema---dificulta el diagnstico

Mertes PM, Laxenaire MC. pidmiologie des ractions anaphylactiques

et anaphylactodes peranesthsiques en France. Septime enqute
multicentrique (Janvier 2001-Dcembre 2002. Ann Fr Anesth Ranim;
2004;23(12):1133-1143.

Colapso vascular ----nico signo en 21,7% de las

reacciones anafilcticas graves
En los casos de alergia con parada cardaca, en el
51,7% aparece aislada sin otros sntomas
acompaantes
Cuando aparezca
parada cardaca,
colapso vascular,
broncoespasmo,

aislados debemos poner en marcha el

protocolo diagnstico inmediato

aunque sean signos

> GRAVEDAD

1.
2.
3.
4.

En Tto con bloqueantes, IECAS

Bajo anestesia espinal
Asmtico de base
Pacientes cardipatas

Escolano F, Valero A, Huguet J, Baxarias P, de Molina M, Castro A, et

al. Estudio epidemiolgico prospectivo de las reacciones anafilactoides
perioperatorias ocurridas en Catalua (1996-97). Rev Esp Anestesiol
Reanim 2002;49(6):286-293
Navarro J, Escolano F, Sanchez JC, Mansilla R, Castillo J. Incidence
of severe perioperative anaphylactoid reactions. Eur J Anaesthesiol
2003;20 (Suppl30):A-26

ESPAA: 2 nicos estudios prospectivos

realizados incidencia de reacciones alrgicas
1/ 7.085 anestesias
1/ 10. 263 anestesias

(slo anestesia general 1/ 6.973)

El 56- 87% de las reacciones alrgicas intra y

postoperatoriamente son moderadas o severas

DIAGNSTICO
REACCIN ALRGICA
Historia clnica
compatible
Pruebas cutneas
positivas
Prueba IgE especfica
(limitacin---no hay
para todos los
frmacos)
Triptasa > 25 gr/L

F. Escolano Villn.(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 67-70)

Reacciones alrgicas durante la anestesia. Situacin actual y
perspectivas de futuro

10-28% anamnesis de los pacientes refieren alergia a

algn frmaco
Alergias + frec en poblacin general:
Antibiticos (50%)
AINES (22%)
Contrastes radiolgicos ( 7%)

Slo en los estudios de Espaa y Dinamarca aparecen

publicadas reacciones a AINES.
Estos estudios incluyen perodo en sala de Reanimacin
Metamizol (+ frec) no est comercializado en la gran mayora de
los pases

Mertes PM, Laxenaire MC, Lienhart A, et al. Reducing the risk of

anaphylaxis during anaesthesia: guidelines for clinical practice. J
Invest Allergol Clin Immunolol 2005; 15:91-101.

Segn estudios de SFAR desde 1984 -2002

7
encuestas(4000 pacientes) Anestesia General

54- 70% ------------BNM

15-22% ----------Ltex
14,7% -----------Antibiticos
2,8%
-----------Expansores del plasma (Dext-Glfnd)
2,4%
-----------Opiceos
0,8%
-----------Hipnticos (Propofol-huevo)
0,6%
-----------Anestsicos locales
2.4%
-----------Otros F

Ltex 2 causa de reaccin

anafilctica en adultos

Pero la 1 causa en los nios

 La alergia al ltex ha sido identificada hace

relativamente pocos aos.
Aos 70 alarma! Enf. Transmisin Parenteral
(VIH) Sanitario empleo de guantes de ltex
Nutter AF. Contact Urticaria to rubber. . Br J Dermatol 1979; 101:
597-8

La Food and Drug Administration (FDA) en

1991 dirigi la atencin hacia este sentido. Gran
problema sanitaro. Enfermedad de declaracin
obligatoria.

 El ltex proviene del

rbol del caucho Hevea
Braziliensis en el
Amazonas.
Vulcanizacin, 130C, +
productos qumicos
240 pptidos de los
cuales 50 pueden fijar
IgE-alrgenos
Uso cotidiano: Guantes,
globos, preservativos

Mertes PM, Laxenaire MC Allergic reactions occurring during

anaesthesia. Eur J Anaesthesiol, 2002; 19: 240-262
Jacqmarcq O, Karila C, Carli P Ltex-induced anaphylactic
shock following graft reperfusion during renal transplantation.
Ann Fr Anesth Reanim, 2005;24:547-550.

INCREMENTO EN INCIDENCIA
Reacciones Anafilcticas Severas atribuibles al ltex
1980 ----- 0,5%
1990 -----15%
La mayora ocurren en el perodo perioperatorio
En la poblacin sanitaria la incidencia sigue .
Principal factor responsable de la sensibilizacin
-----GUANTES

http://www.asahq.org/publicationsAndServices/latexallergy.pdf.
2004
Konrad C, Fieber T, Gerber H et al - The prevalence of
latex sensitivity among anesthesiology staff. Anesth Analg,
1997;84:629-633.

PREVALENCIA
La prevalencia en la poblacin general es
1%
La prevalencia en anestesilogos:
12,5 -15,8% sensibilizados sin sntomas
2,4% sensibilizados con sntomas de alergia
24% dermatitis de contacto

Vas de contacto:

Piel- Mucosas
Va respiratoria
Intravenosa
Serosas
Vsceras

Puesta al da: Alergia al ltex. Diagnostico y aspectos terapeuticos.

Allergol Immunopathol (Madr). 2001 Sep-Oct;29(5):212-21. Sanchez

EPIDEMIA
3-25% del personal sanitario es alrgico al ltex

SNDROME LATEX- FRUTA

Se ha demostrado Reaccin Cruzada con

Pltano *
Kiwi *
Aguacate
Castaa *
Tomate *
Patata

DIAGNOSTICO: Prick Test (ms til, ms rentable)

Axon AD, Hunter JM. Editorial III: anaphylaxis and anaesthesia

all clear now? Br J Anaesth 2004; 93: 5014
Kroigaard M, Garvey LH, Menne T, Husum B. Allergic reactions
in anaesthesia: are suspected causes confirmed on subsequent
testing? Br J Anaesth 2005; 95: 46871

La identificacin del agente causal es difcil y

muchas veces NO SE HACE!!!
SUPONER la sustancia responsable NO es la
forma ms segura de actuar y pone en riesgo
innecesario un significativo nmero de pacientes
Usamos frmacos
Interacciones
Molcula-(eptope) entre los metabolitos
DESCONOCIDA

Singapore Med J. 2008 Jun;49(6):483-7.

Anaphylaxis during general anaesthesia: one-year survey from a
British allergy clinic.
Chong YY, Caballero MR, Lukawska J, Dugu P.
.
Prick TEST/ TEST INTRADRMICO

Gold estandar
Incluye las drogas que habitualmente usamos en anestesia salvo
ag. Inhalatorios.
Alta Sensibilidad y Especificidad. Pero aun as puede tener FP y
FN. Podemos necesitar otro test de confirmacin

IgE ESPECFICA (enzimoinmunoanlisis CAP,

RAST)

En el momento de la reaccin y unas semanas despus

No est disponible para todos los frmacos usados en anestesia
Alta Especificidad, baja Sensibilidad

TRIPTASA en suero
Indicador de degranulacin de mastocitos inmune o no inmune.
Su positividad nos indica etiologa anafilctica o MASTOCITOSIS
Si sale negativo no descarta causa alrgica porque puede ser reaccin
muy leve
Ayuda al Diagnstico diferencial. Descarta otra enfermedad
concomitante o efectos secundarios de los frmacos como causa de la
hipoTA y broncoespasmo.
Postmortem ayuda legal

Niveles en CN: 2- 14 ng/ml. Positivo > 25 ng/ml o gr/L

Especificidad 93% VVP 95%.

UTIL EN REACCONES ATPICAS O DUDAS

Fisher MM, Baldo BA. Mast cell tryptase in anaesthetic

anaphylactoid reactions. Br J Anaesth 1998; 80:26-9

CITOMETRA DE FLUJO.
BASOTEST. FAST-FLOW-CAST
Los test in vivo e in vitro pueden fallar
Necesitamos un test ALTERNATIVO:
Rpido, seguro, barato, S y E
Informacin sobre posibles pruebas cruzadas
Alternativas ms seguras

Estudio in vitro. Expresin CD63 en basfilos

Test de activacin de basfilos al exponerlos a un
determinado antgeno
Ideal para Reacciones de HS tipo I (IgE)
Entre 6 semanas ----- 12 meses tras la exposicin
LATEX------ S: 93%, E: 91,7%

Perioperative anaphylaxis from locally applied rifamycin SV and latex

D. G. Ebo1, G. Verheecke2, C. H. Bridts1, C. H. Mertens1 and W. J.
Stevens1*
Br J Anaesth 2006; 96: 73841

Antibiticos
Lactmicos:
21 pacientes

Relajantes NM:

IgE

38

87

C.F.

50

94

91,7

100

22 pacientes

Reactividad cruzada entre

Rocuronio y Vecuronio
Alternativa segura Cisatracurio

C.F

Torres MJ, Blanca M, Fernandez J, et al. Diagnosis of immediate

allergic reactions to beta-lactam antibiotics. Allergy 2003;
58:961-72

HC de alergia +
PrickTest IDR +
No significacin
estadstica

IgE

379

93

C.F.

50

93

Uniendo ambos test se alcanzan S: 81%

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Anafilactoides
Por activacin del complemento

Histaminoliberacin
Succinilcolina, Morfina, Atracurio, Tiopental
Contrastes yodados, Protamina

Mastocitosis sistmica
Estmulos: t, trauma, F
TT= antiH1, H2. Corticoides.
CromoglicatoNa2

Edema angioneurtico
(dficit Ez inh C1 adquirido, hereditario) edema no pruriginoso
grave generalmente sin trigger
TT: administrar EZ periQ, danazol,amchafibrin,
plasma?, ALR,proteccin Va Area

 Detectar el mayor nmero de casos de riesgo alto de

alergia al ltex y derivarlos para estudio diagnstico
HOJA DE REGISTRO

Promover ambientes seguros

(ej. Sustitucin de guantes empolvados por otros sin polvo y
libres de ltex o con bajo contenido en proteinas)
Exigir certificados al proveedor

Comit multidisciplinar de alergia al ltex

Carro de paradas libre de ltex en cada servicio
detallado
En estas reas Listado de material especfico

UNIDADES O SERVICIOS QUE

DISPONDRAN DE ZONA LIBRE DE LATEX

Urgencias
Paritorios
Cuidados Intensivos
Reanimacin
Pediatra
Ginecologa y Obstetricia
Medicina Interna (1 habitacin para
especialidades mdicas)
Ciruga (1 habitacin para especialidades Q)
Quirfano

FUNCIONES DEL COMIT

Promover la asistencia segura a todos los pacientes alrgicos al ltex a
travs de la aplicacin continua de las medidas propuestas, basadas en
el uso de material y un ambiente libre de ltex
Evitar el uso de guantes empolvados en todo el entorno sanitario
Fomentar carros de paradas en centros sanitarios incluso vehculos en
toda la Comunidad Autnoma
Exigir certificado en todo producto susceptible de llevar ltex
Formacin de todos los profesionales

CARTEL: ALRGICO AL LATEX

COCINA:
MANIPULADORES DE ALIMENTOS
Recomendacin de la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria y Nutricin
(AESAN)

SUPERVISORA:
Encargada de advertir al personal sanitario y no sanitario
(celadores, cocina, limpieza) de la existencia de
paciente alrgico al ltex.

JEFES DE SERVICIO Y SUPERVISORA:

Encargados de disponer del material necesario. Listados
o Colchn

Sistemas de Infusin

o
o
o
o

Llaves de 3 pasos
Sondas (alim, urin)
Frmacos
Jeringas, Ersmach

Fonendoscopio
Manguito de tensin
ECG
Gafas, mascarillas de O2

PACIENTES QUIRRGICOS
Programarla 1 de la maana. Limpieza (guantes!) y ventilacin a P+
con puertas cerradas mnimo 6h antes
Informada Anestesia y Supervisora de quirfanos de la llegada de
paciente alrgico al ltex preparado todo el material
Todo personal sanitario del circuito informado
Puertas cerradas con cartel
Mnimo trasiego de personal a este quirfano
Calzas, ropa, cubrir mesa de quirfano con doble sbana includos
reposabrazos

 Utilizar mnimo n de frmacos posible, administrarlos de forma

lenta y diluda
Elegir F de baja liberacin de histamina
Atentos a cualquier posibilidad de aparicin de un cuadro grave
(preparados medicacin necesaria para Tto urgente)
En caso de aparicin de reaccin alrgica grave extraer 20ml de
sangre y congelar el suero a -20C bajo cero

1-2h

Analtica completa
Metilhistamina en orina
Complemento
IgE total
Triptasa

6h

Analtica completa
Triptasa

24h

Analtica completa
Metilhistamina en orina

 No existe una normativa estandar

La reaccin anafilctica nicamente puede evitarse con el NO
CONTACTO de la sustancia implicada
La eficacia de la premedicacin no est claramente demostrada salvo
para cuadros de histaminoliberacin no especfica o anafilactoides por
activacin del complemento
Disminuye la gravedad del cuadro anafilactoide
Enmascara y retrasa el diagnstico de la reaccin
No sabemos si la morbimortalidad
Snchez Palacios A, Ortiz Ponce M, Rodrguez Prez A Allergic
reactions and pseudoallergies in surgical interventions with general
anesthesia. Allergol Immunopathol, 2000;28:24-36

 24- 36h antes de la ciruga

Mantenerse antihistamnicos 3 das,
corticoides 1 semana
Difenhidramina 30- 50mg/8h vo
Ranitidina 150mg/12h vo
Prednisona 20mg/8h vo

Tratamiento inicial
shock anafilctico
1) Interrumpir la administracion de la/s sustancia/s
sospechosas
2) Mantener permeable la va area O2 100%
3) Suspender la administracin de anestsicos, sangre,
antibiticos
4) Administrar fluidoterapia 30ml/kg en la primera hora
Ojo cardipatas!

5) Administrar ADRENALINA bolos 0,1gr/kg iv (segn

respuesta) adultos
Adrenalina Endotraqueal x 10 veces dosis iv
Adrenalina im o sc: 300-500 gr (10/kg nios) cada 15

Tratamiento secundario
shock anafilctico
Corticosteroides:
Hidrocortisona: 5mg/kg iv . 2,5 mg/kg 6h despus
Metilprednisolona: 1mg/kg iv. 0,8mg/kg 6h despus

Antihistamnicos:
Desclorfeniramina: 5mg iv lento. Repetir 7 8h
Ranitidina: 50mg iv diluda en 5

adrenrgicos inhalados
Apoyo de drogas vasoactivas si precisa
Vigilancia constante de Va Area- Ventilacin
UCI
Glucagn si toma bloqueantes: 5-15gr/min en S
glucosado al 5%

Inmunoterapia es especialmente til en enfermedades profesionales

Exposicin del/los alrgeno/s responsables en cantidades suficientes y
constantes para producir desensibilizacin con el tiempo
Finalmente son capaces de tolerar la exposicin al ltex en un porcentaje
significativo de los pacientes
No est exenta de riesgos (se han descrito reacciones anafilcticas)

Valls A, Pascual CY, Caballero MT et al. Latex allergy. Allergol

Immunopathol (Madr) 2004;32:295-305

Inmunoterapia sublingual, desensibilizacin en sndromes ltex-fruta

Nucera E, Pollastrini E, Buonomo A, Roncallo C, Del Ninno M, Milani A,

Pollastrini E, Patrirca G. Sublingual desensitization in latex allergy. Allergy
2001;56:88-9

1.

La inmunoterapia con ltex produce ms reacciones sistmicas que la

inmunoterapia con alergenos convencionales, sobre todo en pacientes
con sntomas respiratorios

2.

La dosis de 1 microgramo al mes parece ser una dosis razonable para el

mantenimiento

3.

Los sntomas cutneos disminuyen significativamente durante las

pruebas de provocacin cutneas, as como los sntomas nasales y
bronquiales tras la provocacin inhalatoria

Sastre J, Fernndez Nieto M, Rico P, Martn S, Barber D,

Cuesta J, de Las Heras M, Quirce S. Specific immunotherapy
with a standarized latex extract in allergic workers: A doubleblind, placebo-controlled study. J Allergy Clin Immunol
2003;111:985-94.
(24 pacientes)

 Varn, 30 aos. Programado para Q de artrodesis. Antecedente

destaca una urticaria en el postoperatorio un ao antes. No
estudios al respecto
Anestesia General (Propofol, Sulfentanilo y Cisatracurio) sin
incidencias.
90 despus, durante la desinfeccin de la herida quirrgica con
rifamycina tpica justo antes de la educcin
Hipotensin, Taquicardia, Broncoespasmo y Angioedema

En UCI y 6h tras este episodio

Urticaria y angioedema

6 semanas despus Prick Test + para Rifamycina y Ltex

IgE + para ambos
Citometra de flujo + para ambos
Perioperative anaphylaxis from locally applied rifamycin SV and latex
D. G. Ebo1, G. Verheecke2, C. H. Bridts1, C. H. Mertens1 and W. J.
Stevens1*
Br J Anaesth 2006; 96: 73841

Nia de 5 aos, antecedente de insuficiencia renal secundaria a

malformacin urolgica ASA III y alergia al ltex diagnosticada al
ao de edad con edema, eritema facial y disnea confirmada con
Test intradrmico y IgE especfica. Alrgica al pltano y patatas.
Transplante renal de donante vivo. Los 2 quirfanos libres de ltex
con mnimo trasiego de personal entre ambos. Al finalizar la
intervencin se constata una Hb 6,5 mg/dl por lo que se
transfunde sangre usando un presurizador. Unos minutos tras
iniciar la transfusin la paciente presenta rush cutneo
generalizado. Se suspende transfusin, se cambia el sistema de
gotero y se retira presurizador del quirfano. La paciente
responde positivamente al tratamiento con fluidoterapia y
corticoides.
Presurizador proceda de otro quirfano y no haba sido limpiado
convenientemente.
Se comunica a hematologa para descartar reaccin transfusional

Reao anafiltica durante transplante renal intervivos em criana alrgica ao

ltex: relato de caso. Glria Maria Braga et al. Rev. Bras. Anestesiol. [online].
2009, vol.59, n.2, pp. 210-218.

 Mujer de 74 aos, HTA, obesa, artropata degenerativa.

Multioperada. Ultima intervencin recambio de patela de
rodilla izqu, con cuadro compatible a reaccin alrgica que
se atribuy al diclofenaco.
Programada para exrisis patelar con anestesia
intrarraqudea (Bupivacana). Al soltar el manguito de la
isquemia, coincidiendo con la administracin iv de
cefazolina, cuadro de hipoTA, taquicardia a 110lpm,
sudoracin, nauseas. Tratamiento inicial con fluidoterapia
agresiva y efedrina (2 bolus de 6mg).
Seguidamente la enferma presenta reaccin urticarizante y
broncoespasmo severo.
Tratamiento: Desclorfeniramina 5mg, 100mg de
Hidrocotisona, 10mg de salbutamol en mascarilla reservorio.
Estudio de alergia: IgE (CAP System) positiva para ltex
negativa para diclofenaco y cefazolina
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006 Oct;53(8):514-5.
Reaccion anafilactica al latex al finalizar la intervencion y soltar el
manguito de isquemia.Conde P., Sarmiento L.E., Parramon F., Corominas
J.M., Villalonga A.,

Mertes PM, Laxenaire MC. pidmiologie des ractions anaphylactiques

et anaphylactodes peranesthsiques en France. Septime enqute
multicentrique (Janvier 2001-Dcembre 2002. Ann Fr Anesth Ranim;
2004;23(12):1133-1143.

Anamnesis aporta gran cantidad de

informacin
Estudio alergolgico preanestsico:
Grupos de riesgo de sensibilizacin al ltex
Sujetos con reaccin sospechosa no
estudiada en anestesia anterior

28% de las reacciones alrgicas al ltex

podran ser evitadas con un buen
interrogatorio en el preoperatorio

GRUPOS DE RIESGO
Malformaciones urogenitales
Defectos del tubo neural: Espina bfida,
meningocele
Traumatismo medular
Vejiga neurgena
Pacientes sometidos a mltiples procedimientos en los
que se utiliza ltex (cateterizacin vesical repetida,
derivaciones ventrculoperitoneales)
Personal sanitario de quirfano, laboratorio, dentistas
Trabajadores de la industria del ltex, peluqueros
H de alergia a frutos
H de atopia
Presencia de clnica ante la exposicin al ltex

Prevencin primaria en nios que van

a ser sometidos a mltiples
intervenciones

www.sfar.org/article/57/prevention-du-risqueallergique-peranesthesique
www.aagbi.org/anaphylaxisdatabase.htm

SFAR 2001 Y AAGBI 2003, elaborado unas

guas para el Dx y manejo de la reaccin
anafilctica.
Francia, Inglaterra, Noruega, Australia y
Dinamarca tienen Centros de Referencia
Estudio inmediato---- muestra de sangre
Estudio retardado-----pruebas sobre el
paciente

F. Escolano Villn (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 67-70)

Reacciones alrgicas durante la anestesia. Situacin actual y
perspectivas de futuro
Escolano F, Castillo J, Snchez JC, Navarro J.
Utilidad de los protocolos
diagnsticos en las reacciones alrgicas perioperatorias. Rev Esp
Anestesiol Reanim 2001;48(3):157-158.

No tenemos un protocolo bien definido, sencillo y

estandarizado
Ni anestesistas ni laboratorio tiene clara la sistemtica
de recogida de muestras
a)
b)
c)

HC: Antecedentes, secuencia cronolgica de administracin

de frmacos, descripcin de la reaccin detallada, sospecha
Pruebas de laboratorio inmediatas- 24h
Consulta de alergoanestesia

F. Escolano Villn:
Anexo protocolo para evitar la prdida o mal uso de la muestra:
Dejar coagular la sangre 30 centrifugacin 5 a 3000 rpm, suero sobrenadante
congelarlo a < 20 C al igual que la muestra de orina

Determinaciones de laboratorio a solicitar

Pruebas

< 30 min

1 2h

6h

Triptasa srica

Metilhistamina
urinaria

Complemento
C3, C3a, C4

IgE al ltex

Hemograma,
hemostasia

Histamina

24h

*
*