IATROGENIA Y

COMPLICACIONES COMUNES EN
CIRUGA

1.
2.
3.
4.
5.

Eliminar lo superfluo
Restablecer lo
desviado
Separar lo que ha
crecido junto a un
rgano
Reunir lo que se ha
dividido
Reparar los defectos
naturales

PRIMERO NO HACER DAO

LOS MEDICOS ENTIERRAN

SUS ERRORES

Hay Ms de 95 Escuelas y
Facultades de Medicina en
Mxico. Y solo se ensea
nociones elementales sobre la
Ciruga.
Falta control de calidad.
Todas expiden ttulo
incorrecto de

Mdico

Cirujano?

El ttulo correcto debera de ser

de

Mdico General o
Licenciado en
Medicina.

CAUSA DE PROBLEMAS:
El recin graduado, al registrar el
ttulo de Mdico Cirujano en la
Secretara de Salud y en la
Direccin de Profesiones de la SEP,
est legalmente autorizado a
ejercer la medicina y la
ciruga.

Actualmente, en Mxico miles

de Mdicos Cirujanos
efectan diariamente
procedimientos quirrgicos

SIN EL ENTRENAMIENTO
ADECUADO !!!

RESIDENCIAS DE CIRUGA
EEUU 5 aos
Australia
5 aos
Francia
EMIS-ITESM
Mxico

5 aos
5 aos
4 aos

Blgica

7 aos

Alemania

7 aos

(Hay algunos programas de

3 aos)

IATROGENIA
CAUSAS
Ignorancia
Deshonestidad
Inexperiencia
Falta de criterio
Irresponsabilidad
Impericia

IATROGENIA

CAUSAS

Por Procedimientos

Ignorancia
Deshonestidad diagnsticos
Inexperiencia
teraputicos
Falta de
criterio
Por ciruga necesaria
Irresponsabilida
d
no indicada
Impericia

 El problema de la
Iatrogenia en
ciruga es de
ocurrencia comn
en Mxico y
poco se hace para
evitarlo.

IATROGENIA VASCULAR CATASTROFICA

DURANTE CIRUGA MENOR POR LIPOMA
Mujer de 22 aos de edad
con lipoma inguinal
derecho, resecado por
Gineclogo.
Tuvo dolor severo e
imposibilidad para mover
la extremidad desde
postoperatorio
inmediato.
Una semana despus,
isquemia severa, pie
cado, pierna fra, sin
pulsos.

Le haban resecado
nervio, arteria y
vena femoral.

 IATROGENIA VASCULAR
CATASTROFICA DURANTE
CIRUGA MENOR POR LIPOMA
LESION VESICAL EN CESAREA
Ciruga radical para
estreimiento
NO RESECARON LESIN
MAMARIA EN DOS
OPERACIONES
CANCER MAMARIO EN HOMBRE
OPERADO POR GINECOLOGO
GANGRENA DE FOURNIER
HERNIOPLASTIA RADICAL
Iatrogenia mxima en
histerectoma
Un pequeo cuerpo extrao en
abdomen
PINZA INTRA-ABDOMINAL POST
HISTERECTOMIA

Mala ciruga y peor consejo

Choque hipovolmico
secundario a liposuccin.
Tratamiento incorrecto de
cncer de mama
Perforacin colnica por
endoscopa
Hidrotrax por puncin
subclvia
Sello pleural transheptico
Ligadura arterial en
venodiseccin
Fasciitis necrotizante postapendicectoma.
Cncer de recto operado de
hemorroides

ERRORES
Ciruga inguinal por Gineclogo.
Desconocimiento absoluto de la
anatoma al resecar un lipoma junto con
arteria, vena y nervio femoral.
No reconocer isquemia del miembro en
post-operatorio.

Ligadura arterial en venodiseccin

Nio de 8 meses con
fiebre de origen
desconocido.
Lo internaron en
Hospital Peditrico,
solicitaron al Cirujano
una venodiseccin que
efectu el ayudante.
Al da siguiente, la
mano estaba fra y la
calentaron con
compresas.

 Tres das despus,

consulta con Cirujano
Vascular por Isquemia
severa de la mano.
Se encontr la arteria
humeral ligada.
Se restableci la
circulacin del miembro
superior con microanastomosis arterial
resecando segmento
daado.
El nio perdi la falange
distal de los cinco dedos.

ERRORES
Ayudante de Cirujano Pediatra
efectuando procedimiento quirrgico.
Desconocimiento de anatoma, al
confundir arteria por vena.
Lig arteria humeral.
No reconoci problema, recomend
calor local.
Quemaduras severas por calor local
en miembro isquemico.

PELIGROS EN REVOLUCION
CIRUGIA LAPAROSCPICA
QUE INTERESES COMERCIALES PREVALEZCAN

SOBRE LO CIENTIFICO.
QUE LA INDUSTRIA DICTE EL CAMINO.

COMERCIALIZACION DE LA CIRUGIA

QUE MEDICOS MEDIOCRES APROVECHEN PARA

PROMOVERSE

RESECCION DE COLEDOCO DURANTE

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Mujer de 24 aos asintomtica.
Colelitiasis detectada en examen
prenupcial.
Colecistectoma laparoscpica.
Tres das despus: Icterica, Peritonitis.
CEPRE: Lesin de via biliar.
Qx: Coledoco resecado hepatico-yeyuno.

Colangiografa
trans -operatoria
Reconstruccion
hepatico-yeyunal

Conducto Resecado

ERRORES:
Falta de experiencia:
El Cirujano haba tomado solo el
curso bsico de tres das en
animales.
Deshonestidad:
Inform a la paciente que era experto.

LACERACION DE VENA CAVA EN

APENDICECTOMIA
Masculino 16 aos, con
apendicitis aguda.

Ciruga laparoscpica:
Sangrado masivo y choque
despus del primer trocar.
Conversin inmediata:
Laceracin de 12 mm en cara
anterior y posterior de vena
cava inferior.

LACERACION CAVA

SUTURA

ERRORES:
Excesiva fuerza y presin al
introducir el primer trocar.
Exceso de confianza de un
Cirujano bien calificado.

COMPLICACIONES SERIAS
REPORTADAS EN APENDICECTOMA
LAPAROSCPICA:

Perforacin intestinal
Lesin de grandes vasos
Amputacin de pierna derecha
Perforacin vesical
Laceracin de urter
Apendicitis residual
World Congress of Endoscopic Surgery 2000 Singapore

LESION VESICAL EN CESAREA

Mujer de 33
aos, 10 das
post cesrea.
Gran distensin
abdominal, dolor,
anuria, elevacin
de urea y
creatitina.

 La TAC mostr gran

cantidad de lquido
libre intrabdominal.
La cistografa revel
perforacin vesical.
Puncin abdominal
dren 10 litros de
orina.
Se trat con sonda
de Foley por 3
semanas.

ERRORES
Perforacin de vejiga durante
cesrea.
No reconocer complicaciones en
post-operatorio:
a) Aumento importante de dimetro
abdominal.
b) Anuria.
c) Mal estado general.

IATROGENIA
CAUSAS
Ignorancia
Deshonestidad
Inexperiencia
Falta de criterio
Irresponsabilidad
Impericia

Ciruga radical para estreimiento

Mujer de 36 aos con
estreimiento crnico.
Un mdico le efectu
estudio que mostr
clon redundante.
Le practic colectoma
izquierda con
anastomosis de colon
transverso a sigmoides.

 Una semana despus, por

peritonitis la reexplor,
encontrando dehiscencia de la
anastomosis.
Resec clon transverso y
anastomos clon ascendente
a sigmoides.

 Cinco das ms tarde estaba muy grave con

sepsis y falla orgnica mltiple.
La exploracin en otro hospital, revel
peritonitis
generalizada
por
nueva
dehiscencia de la anastomosis.
Requiri reseccin del clon derecho,
ileostoma en FID y fstula mucosa en FII.
Sali del hospital 2 meses ms tarde,
despus de 3 operaciones, con diarrea
crnica y dos estomas.

ERRORES
No haba indicacin para resecar clon
izquierdo por estreimiento.
Deficiente anastomosis que ocasion las
dehiscencias y prdida del clon.
Nueva reseccin colnica y anastomosis
en presencia de peritonitis grave.

NO RESECARON LESIN MAMARIA EN

DOS OPERACIONES
Mujer de 42 aos con
masa mamaria izquierda.
Mamografa: Lesin con
alta sospecha de
malignidad.
La oper un gineclogo.
Persistencia de la masa.
Reoperada por otro
gineclogo.
No haba tumor en
especimen.

 Dos cicatrices paralelas y masa de 3 cm. en cuadrante

superior externo. Biopsia cncer ductal infiltrante.
Mastectoma radical, 10 ganglios +.

ERRORES
Ciruga mamaria por Gineclogo.
No resec tumor.
Nueva operacin por otro Gineclogo,
incisin paralela, no encontr la lesin.

CANCER MAMARIO EN HOMBRE

OPERADO POR GINECOLOGO
Masculino 42 aos con
masa mamaria derecha de
tres meses de evolucin.
Resecada por Gineclogo.
No envi espcimen a
patologa.
Recurrencia 2 meses ms
tarde.
Biopsia: adenocarcinoma
ductal infiltrante.
Se le practic mastectoma
radical.

ERRORES
Gineclogo operando hombres.
Gineclogo haciendo ciruga mamaria.
No envi especimen a patologa.
Desconocimiento absoluto de posibilidad
de cncer mamario en sexo masculino.

GANGRENA DE FOURNIER
Neurocirujano de 76 aos,
con dolor peri-rectal y
retencin urinaria.
Lo trataron en un hospital
con sonda vesical,
ampicilina, ungentos y
supositorios.
Cinco das despus,
estaba sptico y ola mal.

 Tenia un gran
absceso isquiorectal
en herradura,
gangrena del
escroto, del perine
y abscesos en
ambas regiones
Inguinales.
(Gangrena de Fournier).

 Requiri colostoma derivativa de

sigmoides en fosa iliaca izquierda.
Desbridacin amplia de abscesos.
Reseccin de escroto, testculos y
mltiples lavados quirrgicos.

ERRORES
No reconocer presencia de absceso
isquio-rectal como causa inicial de
dolor perianal y retencin urinaria.
No examinar al paciente, quin ola
mal y tena extensa gangrena de
perin y escroto.

HERNIOPLASTIA RADICAL
Masculino de 55 aos
operado de hernia
inguinal derecha por
Gineclogo.
Sangr y lo re-oper.
Volvi a sangrar.
3a. operacin control
hemorragia al
resecar cordn
inguinal y testculo.

ERRORES
Gineclogo operando hombres.
Desconocimiento de la anatoma y
ciruga de la hernia inguinal.
Tratamiento radical del sangrado posthernioplastia al efectuar orquiectoma.

Iatrogenia mxima en histerectoma

Mujer de 58 aos con hemorragia vaginal
post-menopusica.
Le efectuaron histerectoma abdominal de 8
horas de duracin y 12 unidades de sangre.
Al llegar a recuperacin estaba chocada,
sala sangre por la herida, que estaba
parcialmente abierta, con 4 pinzas de Kocher
exteriorizadas.

 En la exploracin se
encontraron 2 pinzas
de Kocher en ambas
venas iliacas externas
lesionadas y seccinligadura de los dos
ureteros.
Cirujano Vascular
corrigi el problema de
venas iliacas y un
Urlogo reconstruy
los ureteros.

ERRORES
Desconocimiento anatmico.
Lesin vascular mayor no reconocida.
Lesin urolgica mayor no reconocida.
No solicit ayuda.
Abandono de paciente.

Un pequeo cuerpo extrao

en abdomen
Masculino de 26 aos con dolor en fosa iliaca
derecha de 26 horas de evolucin.
Ingres a un hospital y fue operado 24 horas
despus, con incisin paramedia derecha,
encontrando apendicitis con perforacin y
peritonitis. Cerraron herida y egres 4 das ms
tarde.

 Fue a consulta dos veces por fiebre y

malestar
general,
lo
regresaron
dicindole que todo estaba bien.
Una semana despus ingres a otro
hospital con datos graves de sepsis.
Tena abdomen distendido, herida
abierta con pus, se palpaba masa en
hipogastrio.
Placas simples y TAC mostraron un
posible cuerpo extrao intra-abdominal.

Haba una compresa

de 60 x 40 cm. llena
de pus dentro del
abdomen, un absceso
plvico y tres
abscesos inter-asa.
Se extrajo el cuerpo
extrao, se drenaron
los abscesos y se
dej la cavidad
abierta.
Sali del hospital dos
semanas despus.

ERRORES

Diagnstico y tratamiento tardos.

Cerraron abdomen en presencia de
peritonitis generalizada.
Dejaron gran cuerpo extrao.
No reconocieron complicacin sptica.
No detectaron gran masa intra-abdominal.
No hicieron estudios radiolgicos a pesar
de sepsis persistente.
No escucharon al paciente quin insista
en su malestar.

PINZA INTRA-ABDOMINAL
POST HISTERECTOMIA
Mujer de 43 aos sometida a histerectoma
abdominal por fibromas.
Un ao despus inici con episodios intermitentes
de dolor abdominal severo.
Mltiples consultas con Gineclogo quin la refiri
con Psiquiatra.
Continu
con
dolor.
Consulta
quirrgica:
radiografa mostr cuerpo extrao intra-abdominal.

ERRORES
No hicieron cuenta de instrumentos.
No prestaron atencin a las quejas
de la paciente.
La refirieron con un Psiquiatra.

Mala ciruga y peor consejo

Masculino de 25 aos con
quiste en regin pre-auricular
izquierda resecado por el
Gineclogo de su esposa en
el consultorio. El paciente
llev el quiste con un
Patlogo quien le inform que
tenia cncer.
Consult al Gineclogo quien
lo refiri a radioterapia, le
dijeron que no se deba
operar.

 Se le practic
parotidectoma total
con sacrificio del
nervio facial y
diseccin radical del
cuello por carcinoma
epidermoide bien
diferenciado con
invasin a piel, sin
metstasis en 16
ganglios linfticos.

Est bien
38 aos
ms tarde.

ERRORES
Ciruga de partida en el consultorio por
Gineclogo.
Gineclogo operando hombres.
Desconocimiento de la patologa parotidea.
Mala informacin al referirlo a radioterapia,
ya que estos tumores no son sensibles a
radiacin.

Choque hipovolmico
secundario a liposuccin.
Mujer de 32 aos, un Cirujano
Plstico le practico liposuccin en su
consultorio.
La envi a su casa 2 horas despus.
Present sncope en repetidas
ocasiones al tratar de incorporarse.

La vio un Mdico en casa

quien no pudo detectar la
presin arterial.
Ingres al hospital con
choque hipovolmico,
hemoglobina de 6 gramos.
Se restableci presin
arterial con lquidos IV y
cuatro paquetes
globulares. Se dren un
gran hematoma.
Abandon el hospital 5
das despus.

ERRORES
Realizar procedimiento quirrgico
en consultorio.
Aspirar la mitad de volumen
sanguneo por liposuccin.
Falta de vigilancia en el
postoperatorio inmediato.
Enviarla a su casa chocada.

Tratamiento incorrecto de
cncer de mama
Mujer de 71 aos con masa mamaria
izquierda.
Biopsia bajo anestesia local, le informaron
que por avanzada edad no era candidata a
ciruga.
Le prescribieron Hormonoterapia.
Seis meses despus, not masa ulcerada en
el rea de la biopsia.
Fue tratada con fomentos y pomadas. La
masa creci y se ulcer. Dola mucho y tena
mal olor.

Biopsia report
adenocarcinoma,
se le efectu
mastectoma
radical.
16 ganglios
negativos.
Estaba bien 16
aos ms tarde.

ERRORES
Manejo incorrecto de cncer mamario.
Cncer ulcerado tratado con pomadas.
La edad no contraindicaba la ciruga.
Desconocimiento de patologa mamaria
y su tratamiento.

Perforacin colnica por endoscopa.

Masculino de 52 aos con
historia de enfermedad
diverticular por 2 aos.
Ingres con datos tpicos
de diverticulitis aguda.
El estudio radiolgico del
clon confirm el
diagnstico.
Le practicaron
colonoscopa y lo enviaron
a su casa con antibiticos.
Divertculos de sigmoides

 Regres 2 das despus

con peritonitis. Tena gran
cantidad de aire libre en
abdomen por perforacin
de divertculos de
sigmoides.
Se le practic colectoma,
colostoma proximal y
Aire libre subdiafragmtico

procedimiento de
Hartmann.

ERRORES
Procedimientos invasivos como clon por
enma y colonoscopa contraindicados
en presencia de diverticulitis aguda.
Estudio de eleccin (TAC) no efectuado.
El endoscopista perfor clon.

Hidrotrax por puncin subclvia

Mujer de 22 aos con
reaccin alrgica severa
e hipotensin.
Le instalaron catter
subclvio derecho, le
pasaron 2L de solucin
salina sin mejora.
Desarroll insuficiencia
respiratoria.

Re-expansin pulmonar
despus de tubo pleural

Hidrotrax masivo

ERRORES
Mala tcnica de puncin subclavia.
No verificar retorno venoso.
No tomar placa de trax para comprobar
colocacin del catter.
Pasar soluciones a cavidad torcica en
lugar de una vena central.
Insuficiencia respiratoria por hidrotrax no
identificada.

Sello pleural transheptico

Masculino de 32 aos con
fractura de fmur.
Desarroll pneumotrax
derecho despus de puncin
subclvia para catter
central.
Le colocaron sonda pleural,
logrando la re-expansin
pulmonar.
Se quej de dolor abdominal
progresivamente severo
despus de la colocacin de
la sonda pleural.
Tena taquicardia e irritacin
peritoneal.

Tubo pleural transheptico

Tubo pleural en trax

ERRORES
Desconocimiento de la tcnica de insercin
del tubo pleural.
Colocaron tubo pleural muy bajo,
lesionando hgado.
No reconocieron complicacin que requiri
ciruga abdominal para controlar sangrado
heptico.

Ligadura arterial en venodiseccin

Nio de 8 meses con
fiebre de origen
desconocido.
Lo internaron en
Hospital Peditrico,
solicitaron al Cirujano
una venodiseccin que
efectu el ayudante.
Al da siguiente, la
mano estaba fra y la
calentaron con
compresas.

 Tres das despus,

consulta con Cirujano
Vascular por Isquemia
severa de la mano.
Se encontr la arteria
humeral ligada.
Se restableci la
circulacin del miembro
superior con microanastomosis arterial
resecando segmento
daado.
El nio perdi la falange
distal de los cinco dedos.

ERRORES
Ayudante de Cirujano Pediatra
efectuando procedimiento quirrgico.
Desconocimiento de anatoma, al
confundir arteria por vena.
Lig arteria humeral.
No reconoci problema, recomend
calor local.
Quemaduras severas por calor local
en miembro isquemico.

Fasciitis necrotizante postapendicectoma.

Masculino 23 aos con apendicitis aguda de
48 horas de evolucin, encontraron
perforacin y peritonitis masiva.
Le practicaron apendicectoma, lavado de
cavidad, cierre de la herida y drenaje en fosa
iliaca derecha.
Tuvo fiebre todo el tiempo, recibi ampicilina
desde el primer da, cinco das despus
estaba sptico, chocado, con crepitacin de
pared abdominal y miembro inferior derecho.

 T/A: 90/60, Pulso 140, Resp.

40 x min, T 36.0 .
Leucocitos 36,500, P02 40,
PC02 55, pH 7,33, albmina
1.2, bilirrubinas 3.7
Infiltrados pulmonares
bilaterales.
Tena crepitacin extensa en
abdomen y miembro inferior
derecho.
Se encontr gran fasciitis
necrotizante, requiri
desbridacin y fasciotomias.
Falleci 24 horas despus

ERRORES
Mal manejo de apendicitis complicada.
Cierre de herida en presencia de
peritonitis fecal ocasion fasciitis
necrotizante.
No reconocieron datos de spsis
grave.
Pobre eleccin de antibiticos.

Cncer de recto operado de

hemorroides
Masculino de 73 aos con sangrado rectal de 6
meses de evolucin, lo vio un Proctlogo quien
diagnostic hemorroides y lo opero sin
efectuarle estudios.
Continu con sangrado rectal. El examen fsico
mostr al paciente en mal estado, con una masa
de 10cm. en lado derecho del abdomen y cncer
ulcerado del recto.

El estudio radiolgico del clon, revel imagen de

manzana mordida en clon transverso y la TAC de
abdomen mostr mltiples metstasis ganglionares y
hepticas.

 Se le practic colostoma
divergente en el clon ascendente
y electrofulguracin de la lesin
ulcerada del recto.
Falleci 2 meses despus.

ERRORES
Atribuir sangrado rectal a hemorroides.
Exploracin fsica incompleta, no detect masa
abdominal.
Omiti colonoscopa y estudios de extensin.
Adems del cncer rectal tena una lesin
sincrnica en colon transverso y metstasis
hepticas.
Hemorroidetomia contraindicada.

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

APLICACIONES DE LA CIRUGA
DE MNIMO ACCESO
DIAGNSTICA

RESECCIONES

REPARACIONES

TERAPUTICA

POR PRIMERA VEZ EN LA

HISTORIA DE LA CIRUGIA
ESTAMOS EFECTUANDO
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
SIN VER NI TOCAR FISICAMENTE
LOS RGANOS QUE QUITAMOS O
REPARAMOS
R.M. SATAVA SURG ENDOSC 1983, 7: 111-113

PELIGROS EN REVOLUCION
CIRUGIA LAPAROSCPICA
QUE INTERESES COMERCIALES PREVALEZCAN

SOBRE LO CIENTIFICO.
QUE LA INDUSTRIA DICTE EL CAMINO.

COMERCIALIZACION DE LA CIRUGIA

QUE MEDICOS MEDIOCRES APROVECHEN PARA

PROMOVERSE

RESECCION DE COLEDOCO DURANTE

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Mujer de 24 aos asintomtica.

Colelitiasis detectada en examen prenupcial.
Colecistectoma laparoscpica.
Tres das despus: Icterica, Peritonitis.
CEPRE: Lesin de via biliar.
Qx: Coledoco resecado hepatico-yeyuno.

Colangiografa
trans -operatoria
Reconstruccion
hepatico-yeyunal

Conducto Resecado

ERRORES:
Falta de experiencia:
El Cirujano haba tomado solo el
curso bsico de tres das en
animales.
Deshonestidad:
Inform a la paciente que era experto.

LACERACION DE VENA CAVA EN

APENDICECTOMIA
Masculino 16 aos, con
apendicitis aguda.

Ciruga laparoscpica:
Sangrado masivo y choque
despus del primer trocar.
Conversin inmediata:
Laceracin de 12 mm en cara
anterior y posterior de vena
cava inferior.

LACERACION CAVA

SUTURA

ERRORES:
Excesiva fuerza y presin al
introducir el primer trocar.
Exceso de confianza de un
Cirujano bien calificado.

COMPLICACIONES SERIAS
REPORTADAS EN APENDICECTOMA
LAPAROSCPICA:

Perforacin intestinal
Lesin de grandes vasos
Amputacin de pierna derecha
Perforacin vesical
Laceracin de urter
Apendicitis residual
World Congress of Endoscopic Surgery 2000 Singapore

PERDIDA DE ESFAGO
Mujer 36 aos ERGE leve:
Nissen por laparoscopa.
Re-intervenida 3 das
despus por peritonitis.
Cierre de perforacin
esofgica.
Una semana ms tarde
grave insuficiencia
respiratoria y spsis.

 Reseccin de
esfago distal y
estmago
proximal por
necrosis.
Tres meses
ms tarde:
Interposicin
colnica.

ERRORES
Operacin anti-reflujo no indicada.
Perforacin de esfago distal en Nissen
laparoscpico no reconocida.
Tratamiento inadecuado de la perforacin.
Prdida de tiempo en practicar ciruga
correctiva.

LACERACION DE ARTERIA ILIACA

DURANTE HERNIOPLASTIA INGUINAL
Masculino de 27 aos,
hernioplasta laparoscopica,
sangrado masivo despus de
introducir trocar de 10mm.
Choque hipovolemico y paro
cardiaco, respondi a RCP.
Laparotoma inmediata: Lesin
de 1 cm en pared anterior y
posterior

de

arteria

comn izquierda..

iliaca

ORIFICIOS EN CARA
ANTERIOR Y POST DE
ARTERIA.

Reseccin de segmento
daado e injerto de PTFE.

ERRORES
Introduccin forzosa de trocar de 10 mm
en orificio cutaneo de 5mm.
Presin excesiva al introducir el trocar.
Le informaron al paciente que la
hernioplastia laparoscpica era el
tratamiento ms seguro y ms
econmico para su hernia.

COMPARATIVO CUENTAS DE HOSPITAL

Sorpresa!!

$14,200 pesos
HERNIA INGUINAL ABIERTA
AMBULATORIA

283.000.00 pesos
Diciembre 2001

ESTENOSIS Y FUGA DE
ANASTOMOSIS POST COLECTOMIA
Mujer 72 aos, molestias
abdominales vagas.
Colon por enema:
Divertculos en
sigmoides.
Reseccin laparoscpica
de colon.

 Tres das despus haba

datos de peritonitis.
Radiologa: estenosis y
fuga de anastomosis.
Re-operacin:
colostoma.

Falleci.

ERRORES
No haba indicacin para reseccin de
divertculos asintomticos en sigmoides.
Ciruga laparoscpica deficiente y
prolongada, result en estenosis larga y
fuga de anastomosis.
Mal manejo post-operatorio Falleci.

DEJARON TUMOR IN SITU

Mujer 86 aos con
hipertensin pulmonar
severa 55 mm Hg, 30%
fraccin de eyeccin,
cardiomegalia masiva.
Sangrado rectal y
prdida de 6 kg en 8
meses.

 Colon por enema:

lesin sospechosa
a 30 cm del margen
anal.
El internista no pudo
pasar el
endoscopio.
Interconsulta con
Cirujano
Laparoscopista.

 Reseccin
de
sigmoides
por
laparoscopa en 5 horas.
Espcimen de 18 cm de largo sin
tumor.
Paro cardiaco al terminar Cx,
respondi a RCP.
Examen rectal post-op: Tumor a solo 7
cm del ano.
Falleci 4 das despus.

ERRORES
Ciruga laparoscpica contraindicada en
paciente de novena dcada de la vida con
cardiomegalia

masiva

severa

hipertensin pulmonar.
Examen rectal, colonoscopa y biopsia no
efectuados en el pre-operatorio.
Reseccin de clon normal, dejando tumor
en recto.

IATROGENIA MAXIMA
BILLROTH IV
Mujer de 84 aos con
retencin gstrica.
Drenaron 2000cc de lquido
del estmago.
Trago de bario: obstruccin
pilorica.

 Nuevo estudio 24
horas despus: el
bario
pas
al
duodeno.
Gastroscopa:
gastritis
severa,
endoscopio entr
al duodeno.
Interconsulta con
Cirujano
Laparoscopista.

 Qx: vagotoma truncal bilateral y gastroyeyuno anastomosis por laparoscopia

Abandon el Hospital 4 das despus con
diarrea.
En los siguientes dos meses perdi 15 kg
10 - 12 evacuaciones diarias.
Le dijeron que era efecto de vagotoma.

 Gastroscopia:
Anastomosis amplia y
materia fecal en
estmago.
Biopsia: Mucosa
colnica.
Serie gastro-duodenal:
Paso de contraste de
estmago a colon.

 Colon por enema:

Comunicacin de
sigmoides a
estmago.
Exploracin 10
das despus de
NPT, transfusiones
y preparacin
colnica.

Hallazgos: Anastomosis del estmago a

sigmoides, a solo 30 cm del ano.

Falleci 3 semanas despus, falla orgnica mltiple

ERRORES:
Indicacin incorrecta: No haba obstruccin ni
lcera pptica.

Procedimiento anti-ulceroso propuesto obsoleto:

Gastro-yeyunostoma abandonada hace 50 aos.
Confusin anatmica: El Cirujano no supo distinguir
entre intestino grueso y delgado, anastomosando
el sigmoides al estomago en lugar del yeyuno.
No reconocer el problema en el post-operatorio.

IATROGENIA
CUANTOS MUERTOS MAS

SERN NECESARIOS PARA

QUE LAS AUTORIDADES
RESPONSABLES DECIDAN
CAMBIAR LA ACTUAL
SITUACIN?

QUIN ES MAS CRIMINAL,

EL QUE MATA POR HAMBRE
O EL QUE MATA POR
IGNORANTE,
IRRESPONSABLE, O
DESHONESTO?

AUTORIDADES
RESPONSABLES
Secretaria de Salud
Secretaria de Educacin
Escuelas y Facultades de Medicina
Asociaciones Quirrgicas

IATROGENIA EN CIRUGIA
POSIBILIDADES DE ACCION:
SILENCIO COMPLICE.
NEGAR QUE EL PROBLEMA
EXISTE.
ATACAR A QUIEN PROPONE
SOLUCIONES.
ALZAR LA VOZ Y EXIGIR
RESULTADOS.

LAS CONDICIONES QUE DEBE

TENER UN CIRUJANO:
1. Ser letrado
2. Ser experto
3. Ser ingenioso
4. Saber aceptar
Guy de Chauliac 1363

ESTUDIA MUCHO
APRENDE DE OTROS
UTILIZA
SENTIDO COMUN.

CONCLUSIONES:
ES DE HUMANOS ERRAR...
TRATAR DE PREVENIR LA
REPETICIN DEL ERROR
ES CIENCIA