ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN.

R
DENGAN DIAGNOSA INFARK CEREBRI DI RUANG SERUNI
(SARAF)
RSUD ULIN BANJARMASIN
KASUS

Disusun Oleh:
Muhammad Anas Ali
Tri Sutrisno
Trisna Maya Malinny
Iit Indrayunii
Aulia Hartati
Isti Sundari

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin

Program Studi S1 Keperawatan Ners A
Banjarmasin, 2015

IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn R
Usia
: 59 th
Jenis Kelamin
:P
Suku/Bangsa
: Banjar/Indonesia
Agama
: Islam
Diagnosa Medis : Infark Cerebri
Tanggal Masuk
: 6 Desember 2015
Tanggal Pengkajian : 7 Desember

KELUHAN UTAMA
Pada saat pengkajian tanggal 7 Desember 2015,
keluarga klien mengatakan, klien tampak lemah
dan tampak sesak, ekstermitas klien sebelah kanan
tidak bisa digerakan.

RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehtan Sekarang
- klien batuk, terserang stroke dan tekanan darah
sempat 200/120
- tidak bisa bicara dan keluar air liur dari mulut
- Serangan stroke yang ke 2

Riwayat Kesehatan Dahulu

- Hipertensi sejak 1 tahun lalu
Riwayat Kesehatan keluarga
Di dalam keluarganya ada yang menderita
Hipertensi

DATA FOKUS
Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
I : Dada tampak simetris
P : - Bunyi dada sonor
- Bunyi jantuung pekak
P : Tidak teraba benjolan, tidak
ada nyeri tekan, teraba rongga
dada
A : - saat diauskultasi terdengar
bunyi napas ronkhi
- Buny jantung S1 dan S2
tunggal dengan irama reguler

Abdomen
I : Abdomen terlihat simetris
A : terdengar bising usus 6x /
menit
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak
ada teraba benjolan.
P : saat diperkusi pada
abdomen terdengar bunyi
tympani.

Data Tambahan

Suhu
Nadi
Pernafasan
Tekanan darah

: 37,7oC
: 108x/Menit
: 28x/Menit
: 90/70 mmHg

LILA : 18cm = Rumus : 1,01 x LILA 4,7 =

13,48. Underweight (< 18,5)
GCS : E3-V2-M6
Kesadaran : Samnolen

ANALISA DATA

NO
1

DATA

MASALAH
DS :Resiko
DO : Tingkat kesadaran klien 3, 2, 6=11 (samnolen) ketidakefektifan

perfusi
jaringan
DS : Kluarga klien mengatakan, klien
otak
terkadang batuk.
DO : Klien tampak terpasang O2
Ketidakefektifan

bersihan
jalan
DS : keluarga klien mengatakan klien tidak bisa nafas
menelan

DO : klien terpasang NGT, LILA terukur 18 cm,

Nutrisi kurang dari

DS : Keluarga klien mengatakan, klien mengalami kebutuhan tubuh
kelemahan otot

DO : Klien tampak lemah tidak ada pergerakan Hambatan

ekstermitas atas dan bawah.
mobilitas fisik
Skala aktivitas: 4 ( di bantu alat dan oraang lain).

Skala otot : 1111 2222

1111 3331

DS : Keluarga klien mengatakan, klien sudah 3 hari

tidak ada mandi
Defisit perawatan
DO : Klien tampak kurang bersih, mulut klien diri
tercium bau mulut dan gigi klien tam pak berwarna
hitam.

ETIOLOGI

Penumpukan
sekret

Kelemahan

Kelemahan
otot

Hambatan
mobilitas

Intervensi
Diagnoosa 1
Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam setelah
dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
perfusi jaringan otak baik
Intervensi
Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan
bentuk pupil
Monitor tingkat kesadaran klien
Monitor tanda tanda vital
Monitor respon klien terhadap pengobatan
Observasi kondisi klien

Lanjutan....
Diagnosa 2
Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam setelah
diberikan intervensi kebersihan jalan nafas
klien efektif
Intervensi
Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas,
kecepatan irama, kedalaman dan
penggunaan otot nafas)
Kaji kemampuan mengeluarkan secret, catat
karakter volume sputum
Berikan posisi fowler atau semi fowler dan
bantu klien nafas dalam dan batuk efektif
Bersihkan secret dari mulut dan trakea bila

Lanjutan...
Diagnosa 3
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan selama 1x24
jam diharapkan nutrisi terpenuhi
Intervensi:
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Lanjutan...
Diagnosa 4
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam
diharapkan hambatan mobilitas fisik teratasi
Intervensi:
Ubah posisi tidur per 2 jam
Latih dan bantu klien melakukan rom pasif
Ajarkan keluarga dalam melakukan aktivitas klien

Lanjutan...
Diagnosa 5
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam defisit
perawatan diri dapat teratasi
Intervensi:
Kaji kemampuan klien untuk melakukan
perawatan diri.
Ganti pakaian yang kotor dengan yang bersih
Bimbing keluraga pasien memandikan atau
menyeka pasien

Implementasi dan
Evaluasi
Diagnosa 1

Mengkaji ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil

1.
-. Gerakan bola mata mengikuti perintah
-. Respon pupil terhadap cahaya (+)
2

Mengkaji tingkat kesadaran klien (GCS)

-. Kuantitatif : E.4 V.2 M.6 (12: Disfungsi Sedang Berat)

-. Kualitatif : Samnolen
3 Vital Sign : TD.
4

N.

Mengobservasi kondisi klien

R.

T.

Lanjutan...
Evaluasi Hasil
S:
O: Kondisi klien terlihat sangat lemah, bicara klien
tidak jelas dan stidak bisa dimengerti, klien hanya
terdengar bergumam.
A: Masalah perfusi jaringan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Kaji tingkat kesadaran
3. Observasi kondisi klien

Lanjutan...
Diagnosa 2
Mengkaji fungsi pernafasan
1. bunyi nafas Ronkhi
2. kecepatan irama 28 x/menit
3. Klien bernafas terlihat menggunakan perut
. Mengkaji kemampuan klien mengeluarkan secret
1. Klien tidak mempu mengeluarkan secret sendiri

Lanjutan...
Evaluasi Hasil
S: Keluarga klien mengatakan Tn.R masih sering
sesak nafas
O: Perut klien terlihat kembang-kempis dengan
cepat, saat diauskultasi pada area paru-paru
nafas klien terdengar Ronkhi.
A: Masalah pernafasan klien belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji fungsi nafas
2. Kaji kemampuan mengeluarkan scret
3. Mengatur posisi klien
4. Bersihkan secret dari mulut dan trakea dg
suction bila diperlukan

Lanjutan...
Diagnosa 3
Memberikan informasi kepada keluarga klien tentang
kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan klien
Menjelaskan kepada keluarga klien tentang ketidakmampuan
klien dalam mengunyah & menelan makan sehingga klien perlu
alat bantu berupa selang NGT untuk pemenuhan kebutuhan
nutrisinya

Mengkaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan
- Klien tidak mampu mengunyah & menelan
Klien mendapatkan nutrisi hanya melalui Nasogastric tube
(NGT)
1. Memberikan nutrisi yang terpilih yang sudah
dikonsultasikan dengan ahlli gizi
2. Memberikan nutrisi yang berupa susu melalui selang NGT
200 cc/3jam

Lanjutan...
Evaluasi Hasil
S:
O:
- klien terpasang NGT
- LILA: 18 cm (underweight)
A: Masalah nutrisi belum teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutisi
2. Memberikan nutrisi yang terpilih melalui NGT
100 cc/3jam

Lanjutan...
Diagnosa 4
Mengubah posisi tidur per 2 jam dengan mikamiki
Melatih klien melakukan rom pasif pada bagian
ekstermitas kanan dan kiri
Mengajarkan kepada keluarga klien dalam
melakukan aktivitas klien.

Lanjutan...
Evaluasi Hasil
S: O: Klien tampak lemah, ektermitas kanan klien
belum ada pergerakan, ektermitas kiri sesekali
terlihat bergerak.
A: Masalah Mobilitas fisik klien belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengubah posisi tidur /2jam
2. Melatih klien melakukan rom
3. Mengajarkan kepada keluarga dalam melakukan
aktivitas klien

Lanjutan...
Diagnosa 5
Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan
perawatan diri.
- Klien tidak mampu melakukan perawatan diri
sendiri
- Klien hanya terlihat tirah baring dan tidak
mampu bergerak
- Kulit klien terasa lembab
Mengganti pakaian klien yang kotor dengan yang
bersih dan mengedukasikan kepada keluarga klien
Menyeka klien dan mengedukasikan kepada
keluraga klien

Lanjutan...
Evaluasi Hasil
S: O: Klien nampak kotor, kulit klien terasa lembab,
klien terlihat belum mampu bergerak dan
melakukan perawatan secara mandiri.
A: Masalah deficit perawatan diri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
perawatan diri
2. Ganti baju yang kotor dengan yang bersih dan
Edukasikan kepada keluarga klien
3. Mandikan/menyeka klien dan edukasikan kepada
keluarga klien

Catatan Perkembangan
Diagnosa 1
S:
O: Kondisi klien terlihat sangat lemah, bicara klien
tidak jelas dan stidak bisa dimengerti, klien hanya
terdengar bergumam.
A: Masalah perfusi jaringan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Kaji tingkat kesadaran
3. Observasi kondisi klien

Lanjutan...

THANKS FOR
URE
ATTENTION
WASSALAMUALAIKUM WR.WB