Phototherapy in Atopic Dermatitis

Pembimbing :
dr. Vitalis Pribadi, Sp.KK
oleh :
Annisa Dienda Amanda P.S
110210028

Latar Belakang
Fototerapi adalah pilihan pengobatan yang direkomendasikan oleh
beberapa panduan untuk dermatitis atopik.
Tujuan: Untuk melakukan review sistematis dari khasiat fototerapi
yang berbeda dan fotokemoterapi pada dermatitis atopik sedang
sampai parah.
Hasil: 21 RCT (961 pasien) dimasukkan dalam analisis kualitatif.
Dua dari percobaan termasuk anak-anak dan remaja (32 pasien).
Kesimpulan: Penggunaan fototerapi narrow-band UV-B dan UV-A1
pada dermatitis atopik sedang sampai parah telah memiliki bukti.

Introduction
Dermatitis atopik (AD) adalah penyakit inflamasi kronis dan
berulang yang mempengaruhi individu dari segala usia, terutama
anak-anak dan dewasa muda.
Terapi yang mendukung untuk mengobati AD, termasuk
rekomendasi tentang pelembab kulit, kortikosteroid dan atau
inhibitor kalsineurin topikal, antihistamin sistemik, dan antibiotik
topikal atau sistemik, jika diperlukan.
Kasus yang paling kompleks sering membutuhkan pengobatan
dengan photochemotherapy, kortikosteroid sistemik, dan atau
imunosupresan, kadang-kadang juga kombinasi.

 Fototerapi telah banyak digunakan pada AD sejak tahun 1970an.

Selama bertahun-tahun, berbagai modalitas fototerapi dengan
sinar UV telah diperkenalkan, bernama psoralen
yang
ditambah UV-A (PUVA atau photochemotherapy), broadband
UV-B (BB UV-B, 280-315 nm), narrowband UV-B (NB UV -B,
puncak = 311 nm), UV-A (315-400 nm), UV-A1 (340-400 nm),
dan UV-AB (UV-A diikuti oleh UV-B atau paparan simultan
untuk keduanya).
Data dari uji klinis yang terkontrol terhadap kemanjuran
fototerapi masih langka.

 Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk

mengevaluasi, melalui kajian sistematis literatur, khasiat
berbagai modalitas dan rejimen fototerapi dan
fotokemoterapi
yang digunakan dalam pengobatan
pasien dermatitis atopik sedang sampai berat.

Study Inclusion Criteria

Kami menganggap semua uji klinis acak (RCT)
dilakukan pada pasien secara klinis didiagnosis dengan
dermatitis atopik, tanpa batasan usia. Kami menerima
intervensi semua jenis fototerapi, serta fototerapi yang
dikombinasi dengan psoralens (photochemotherapy).

Included Studies
Terdapat dua penelitian termasuk anak-anak dan remaja (32
pasien) yang dilakukan di Asia dan sisanya dilakukan di Eropa.
Tiga adalah studi multicenter.
Sebagian besar penelitian dibandingkan dari beberapa jenis
fototerapi, termasuk UV-A1 dosis tinggi, UV-A1 dosis sedang,
UV-B, dan kombinasi terapi UV-A dan UV-B (UV-AB), NB UVB dan PUVA.
Modalitas lain adalah excimer lacer (EL), full spectrum light
fototerapi (FSL), dan synchronous balneophototherapy (sBPT).
Satu studi mengevaluasi kegunaan rejimen reflektansi kulit UV-B
sebagai sarana mengurangi dosis kumulatif radiasi.

 Studi membandingkan fototerapi dengan pengobatan lainnya,

yang bernama ciclosporin, pimecrolimus topikal, dan terapi
kortikosteroid yang dikombinasi dengan fototerapi.
Periode follow up terpendek adalah 4 minggu dan terpanjang 6
bulan dan 12 bulan.
Dalam kebanyakan studis hasil diukur dengan penilaian
perubahan skala klinis.
Skala yang sering digunakan adalah SCORing Atopic Dermatitis
(SCORAD) atau modifikasi dari SCORAD.
Costas Simple Scoring System (SSS), skala Leicester dan skor
keparahan Hanifin dan Rajka. Suatu studi juga digunakan skala
quality of life ( Indek Kecacatan Eksim, profil dampak penyakit)
dan penilaian dari pruritus.

Resiko bias dalam Included Studies

Secara umum, studies reviewed memiliki resiko tinggi
bias dan informasi yang relevan sering kali hilang.

Efek dari Intervensi

Membandingkan modalitas fototerapi yang berbeda
Fototerapi tipe klasik : UV-A, UV-B dan UV-AB ( tabel 1.)
Dua RCTs telah dievaluasi dengan dosis optimal dari radiasi
UV-B . Studi pertama membandingkan dosis UV-B dari 0.5
kali dosis minimal eritem (MED) dengan dosis UV-B dari 1
MED dan unruk cahaya yang tampak.
Studi yang kedua membandingkan dosis UV-B dari 0.8 MED
dengan dosis UV-B 0.4 MED.
Radiasi UV-B telah ditemukan lebih efektif dari cahaya yang
tampak (visible light)., tetapi studi kedua tidak menemukan
perbedaan dalam kemanjuran antara 0.8 MED dan 0.4 MED.

 RCT membandingkan UV-B dengan UV-AB, secara statik

terjadi perbedaan yang signifikan pada fungsi dari UV-AB yang
telah diobservasi dalam varable yang banyak.
Di RCT lainnya, UV-A telah ditemukan lebih unggul
dibandingkan dengan UV-B dalam total penilaian dan dalam
evaluasi keseluruhan, tetapi tidak pada penilaian pruritus.
Dua studi lainnya membandingkan UVAB dengan UV-B dan
UV-A, dan menemukan bahwa UV-AB memberikan hasil yang
paling menguntungkan.

UV-A1 dosis tinggi dan UV-A1 dosis sedang

Sebuah RCT dilakukan pada pasien dengan peradangan akut pada
AD (atopik dermatitis) ditemukan penurunan penilaian SSS pada 6
dan 15 hari setelah fototerapi HD UV-A1.
Sebuah studi percontohan membandingkan MD UV-A1 dengan HD
UV-A1.
Terjadi penurunan pada
penilaian SCORAD yang telah
dimodifikasi setelah 3 minggu pengobatan 34.7% dalam grup HD
UV-A1 dan 28.2% dalam grup MD UV-A1, dan hal itu tidak ada
perbedaan yang sama di waktu kambuh atau di intensitas
kekambuhan.

 Modalitas dari cahaya dingin UV-A1 menghilang terlalu

banyak karena beban panas yang dihasilkan oleh UV-A1.
Satu studi menemukan bahwa sinar dingin UV-A1 lebih efektif
daripada UV-A1 dan UV-AB pada lesi yang bersih dan dapat
mengurangi durasi timbulnya lesi.
Setelah 3 minggu, skor SCORAD mengalami penurunan (P
<0,05) dalam semua 3 kelompok, untuk sinar dingin UV-A1 ,
UV-A1 dan untuk UV-AB, meskipun penurunan tidak terlalu
mencolok pada grup sinar dingin UV-A1.

Narrowband UV-B (Tabel 3)

Satu RCT menemukan bahwa NB UV-B lebih unggul dari
UV-A dan untuk cahaya yang terlihat dan hasil tersebut telah
dipertahankan selama 3 bulan.
Dalam RCT percontohan dari setengah studi perbandingan
menilai kemanjuran NB UV-B vs MD UV-A1 pada pasien
dengan AD.
Di daerah yang dirawat dengan NB UV-B, ada penurunan
signifikan secara statistik pada penilaian SSS, Leicester, dan
lesi keparahan.

 RCT lainnya termasuk pasien yang menerima terapi NB UV-B

pada setengah badan dan UV-A1 pada sisi lain.
Kedua perawatan menghasilkan penilaian yang rendah pada
skala Leicester dan pada skala analog visual untuk pruritus, dan
tidak ada perbedaan yang signifikan antara semua kelompok.
Dalam uji randomized double blind controlled crossover UVA1 dan NB UV-B secara statistik tidak ditemukan perbedaan
yang signifikan.

Terapi Psoralen Plus UV-A

Sebuah RCT dengan power statistik yang rendah membandingkan
8-methoxypsoralen (8-MOP) PUVA dengan NB UV-B dan tidak
ditemukan perbedaan yang signifikan.
Uji secara acak yang terkontrol dibandingkan UV-A1 dengan terapi
oral 5-methoxypsoralen (5-MOP) PUVA.
Periode kegagalan yang minimal adalah 4 minggu dan pasien telah
di follow up sampai 12 bulan setelah terapi pertama. Panjang ratarata remisi adalah 4 minggu setelah UV-A1 dan 12 minggu setelah
PUVA.
Penurunan rata-rata di skor SCORAD lebuh baik setelah teapi
PUVA.

Perbandingan fototerapi dengan

pengobatan yang lain untuk Dermatitis
atopik
Sebuah multicenter studi membandingkan siklosporin A UV-AB. Kedua
pasien dan peneliti penilaian terapi siklosporin A lebih tinggi daripada
fototerapi UV-AB.
Sebuah RCT dibandingkan 1% cream pimecrolimus dengan NB UV-B pada
pasien antara usia 5 dan 7 tahun. Kedua intervensi menguntungkan, dan
seiring penggunaan kedua terapi tidak ditemukan yang lebih unggul.
RCT lainnya membandingkan UV-AB ditambah fluticasone topikal atau
topikal hidrokortison butirat.
Peningkatan signifikan terlihat pada kedua kelompok. Pada pasien yang
menerima kortikosteroid, sesi fototerapi sedikit yang diperlukan dan total
dosis UV-B berarti lebih rendah.

Studi lainnya
Satu studi percontohan membandingkan 308 nm EL vs. 0,05 % salep clobetasol
propionat pada pasien dermatitis atopik dengan prurigo. EL menghasilkan hasil
yang optimal.
Dalam studi lainnya, FSL fototerapi (panjang gelombang 320-5000 nm) digunakan
dalam hubungannya dengan emolien menghasilkan peningkatan yang signifikan
dalam skor SCORAD pada 4 minggu dibandingkan dengan emolien saja.
Satu RCT membandingkan terapi NB UV-B vs. mandi sinkron di 10% laut mati
yang mengandung garam. juga dikenal sebagai balneophototherapy sinkron (sBPT)
monoterapi dengan NB UV-B. sBPT menghasilkan penurunan lebih besar dalam
skor SCORAD dari NB UV-B sebagai monoterapi.
Satu RCT dievaluasi kegunaannya untuk menentukan dosis UV-B atas dasar
reflektansi kulit (reflektansi-dipandu UV-B).

Diskusi
Studi ini mencakup total 961 pasien, di antaranya 32 lebih muda
dari 18 tahun.
Dalam beberapa penelitian, ada perbedaan yang signifikan secara
statistik antara gabungan UV-AB fototerapi dan UV-A atau UV-B
fototerapi HD UV-A1 kemudian ditemukan unggul UV-AB.
Kemudian studi menunjukkan bahwa MD UV-A1 memiliki
khasiat yang sama dan efek samping yang lebih sedikit
dibandingkan HD UV-A.
Studi paling homogen adalah mereka yang membandingkan UVA1 untuk NB UV-B. Dua studies ditemukan NB UV-B lebih
unggul UV-A1

 Dalam RCT dengan sejumlah besar peserta dan rendah resiko bias,
keunggulan NB UV-B dipertahankan setelah 3 bulan follow up.
Perlu diketahui bahwa rejimen UV A1 konvensional digunakan di
semua 4 studi. Efektifitas UV-A1 menjadi yang paling baik.
Dalam studi lain, penambahan kortikosteroid topikal terapi UVAB ditemukan untuk mengurangi UV-B dosis dan durasi
pengobatan.
Dalam sebuah RCT dilakukan pada anak-anak, penggunaan
bersama pimecrolimus topikal selama terapi NB UV-B tidak
menghasilkan manfaat tambahan.

 Hanya 1 RCT telah membandingkan pengobatan siklosporin A

imunosupresif dengan UV-AB.
Siklosporin A memiliki hasil signifikan lebih baik, karena
dosis UVAB yang suboptimal dalam penelitian memiliki risiko
tinggi bias.

Bukti hasil pengujian

Ulasan ini menyimpulkan bahwa UV-A1 fototerapi, jika
tersedia, harus digunakan untuk mengobati bentuk akut
AD dan NB UV-B harus digunakan untuk mengobati
bentuk kronis AD.

Kesimpulan
Implikasi untuk praktik
Bukti ini untuk mendukung penggunaan dari fototerapi NB UV-B dan UVA1 pada dermatitis atopik sedang sampai berat.
Hal itu menjadi mungkin untuk menemukan indikasi untuk modaliti EL
dalam bentuk prurigo pada dermatitis atopi, FSL, dan sBPT, tapi diperlukan
studi lebih lanjut.
Data pada penggunaan fototerapi di masa kecil pada penderita dermatitis
atopik masih terbatas, dan untuk itu diperlukan kehati-hatian ketika teknik
ini digunakan pada anak-anak. Tidak ada bukti untuk mendukung
penggunaan fototerapi pada wanita hamil yang menderita dermatitis atopik.
Terdapat beberapa data pada efek fototerapi jangka panjang pada dermatitis
atopik, termasuk kemungkinan efek karsinogenik.
Tidak menemukan RCT yang membandingkan penggunaan fototerapi
dengan penggunaan kortikosteroid oral.

Implikasi Penelitian Masa Depan

Hanya satu RCT yang membandingkan terapi imunosupresive sistemik
dengan fototerapi, dan itu tidak termasuk modalitas yang mana terdapat
bukti yang kuat (NB UV-B dan UV-A1)
Penilaian kriteria dermatitis atopik, teknik radiasi, dan penilaian skala
dan ukuran hasil lainnya harus distandardisasi; ini adalah tujuan dari
Hasil Tindakan Harmonisasi untuk inisiatif Eksim
Mengingat dampak dari AD, cukup mengejutkan bahwa hanya 2 studi
termasuk quality-of-life measures (Skindex and the Eczema Disability
Index) dan bahwa hanya 2 studi lainnya termasuk skala penilaian
subjektif.
Periode follow-up minimal harus dimasukkan dan parameter
tolerabilitas dan efek samping harus dicatat.
Hasil harus dilaporkan sesuai dengan Consolidated Standards of
Reporting Trials statement.

THANK YOU