NEUMONA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD

Teddy Felipe Ku Chan

R1 Medicina Interna

Tapachula Chiapas a 16 de agosto de

2016

DEFINICIN.
Enfermedad infecciosa aguda
del aparato respiratorio bajo,
que produce un proceso
inflamatorio en el
PARNQUIMA pulmonar,
produciendo
CONDENSACIN pulmonar,
con infiltrados caractersticos
en la radiografa de trax .

EPIDEMIOLOGA

Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.

Nios y ancianos son de mayor riesgo.

Causa lder de internamiento en mayores de 65 aos.

U.S.A: es la 6ta. Causa de mortalidad.

Afecta 5.6 millones de pacientes por ao en U.S.A.

EPIDEMIOLOGA

Mxico: el reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos.

8va. Causa de mortalidad general.

3ra. Causa de muerte en menores de 5 aos.

No requiere informe epidemiolgico obligatorio, pero se debe

tomar conciencia de un adecuado registro en nuestro pas.

ETIOLOGA

Aproximadamente en un 30
a 60% de los casos no se
tiene un diagnstico
etiolgico.

ETIOLOGA EN
MXICO.
50 60% Streptococcus Pneumoniae
8 10% Haemophilus Influenzae
8 10% Mycoplasma Pneumoniae
3 5%
Staphylococcus Aureus
5 10% Chlamydia Pneumoniae
5 10%
Legionella
1 3%
Moraxella Catarrhalis
5 10%
Virus Sincitial Respiratorio e Influenza

ETIOLOGA DE LA NAC.

Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni

factores de riesgo asociado.

Streptococcus pneumoniae.
Atpicos: Mycoplasma, Chlamydia,
Legionella.
Virus Respiratorios.
Haemophilus influenzae.

ETIOLOGIA DE LA NAC.

Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente

(cardiaca, EPOC, diabetes).

Mismos ms bacterias gram

negativas.
Considerar pseudomona en EPOC
( con 3 exacerbaciones repetidas.

ETIOLOGA DE LA NAC.

Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.

Streptococcus pneumoniae.
Legionella.
Staphylococcus aureus.
Haemophilus influenzae.
Bacterias gramnegativas.

Y cundo se considera grave una neumona?

Grupo 3.- NAC Grave: Dos criterios menores

uno mayor.

Criterios Mayores:

Necesidad de ventilacin mecnica.

Incremento > 50% en los infiltrados
radiolgicos en las primeras 48 horas.
Choque sptico o necesidad de
vasopresores > 4 horas.
Insuficiencia renal aguda (gasto urinario <
80 mL/4 horas, creatinina srica > 2 mg/dL
en ausencia de insuficiencia renal crnica.

Grupo 3.- NAC Grave: Dos criterios menores

uno mayor.

Criterios Menores:

F.R. > 30 x
Hipoxemia <60 mmHg Sat. O2
<90% (respirando aire ambiente).
Infiltrados bilaterales o multilobares.
PA sistlica < 90.
PA diastlica < 60.

Grupo 4.- NAC en Situaciones

Especiales:
H. Influenzae
Tabaquismo
Anciano

S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos

gramnegativos, virus, S. aureus.

EPOC

Neumococo, H. influenzae, Moraxella,

Legionella.

Alcoholismo

Klebsiella y anaerobios.

Broncoaspiracin Anaerobios
VIH

Mycobacterium tuberculosis, H.
influenzae, Pneumocystis carinii,
Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum, Coccidiodes immitis.

FACTORES PREDISPONENTES PARA NAC

Alcoholismo.

Insuficiencia renal crnica.

Desnutricin.

Convulsiones.

Diabetes.

Problemas neurolgicos.

Neoplasias.

Problemas dentarios.

Tratamiento con
esteroides.

Enfermedad pulmonar previa.

Tabaquismo.

Edad avanzada.

DIAGNSTICO
PRESENTACIN CLNICA TPICA:

Tos.

Fiebre.

Expectoracin mucopurulenta.

Dolor torcico tipo pleurtico.

Disnea.

Hiporexia.

Astenia.

SIGNOS EN LA NAC.

Estertores crepitantes y/o sibilancias.

Sndrome de condensacin.

En ocasiones derrame pleural y atelectasia.

Choque en casos graves.

Manifestaciones extrapulmonares: artritis, pericarditis.

PRESENTACIN CLNICA ATPICA:

Grmenes:

Chlamydia pneumoniae.
Legionella pneumophila.
Mycoplasma pneumoniae.

Sntomas y Signos:

Predominan sntomas extrapulmonares.

Cefalea.
Mialgias.
Artralgias.
Tos y disnea en menor grado.

DIAGNSTICO

Radiografa de Trax.

BH.

Qumica Sangunea.

Se recomienda antes de antibiticos:

Gram de expectoracin.

Cultivo de expectoracin.

Hemocultivo.

Gasometra Arterial (sospecha de

complicaciones).

Electrolitos.

CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA
GRAVEDAD:
1.-DEMOGRFICOS
CARACTERSTICA

PUNTOS ASIGNADOS

Hombres

Edad en aos.

Mujeres

Edad en aos -10.

Residente en un asilo

+10

CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA
GRAVEDAD:
2.- COMORBILIDADES
CARACTERSTICA

PUNTOS ASIGNADOS

Cncer (excepto de la piel)

+30

Enfermedad heptica

+20

Insuficiencia Cardiaca

+10

Enfermedad Cerebrovascular

+10

Insuficiencia Renal

+10

CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA
GRAVEDAD:
3.-EXPLORACIN FSICA
CARACTERSTICA

PUNTOS ASIGNADOS

Estado Mental Alterado

Frecuencia Respiratoria > 30
Presin Sistlica < 90

+20
+20
+20

Temperatura < 35 > 40

+15

Frecuencia Cardiaca > 125

+10

CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA
GRAVEDAD:
4.- LABORATORIO Y RADIOGRAFAS
CARACTERSTICA
pH arterial < 7.35
Nitrgeno ureico > 30 mg/dL
Sodio < 130 meq/L
Glucosa > 250 mg/dL
Hematocrito < 30%
Presin de O2 < 60 o
Saturacin < 90%
Derrame Pleural

PUNTOS ASIGNADOS
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10

GRAVEDAD DE ACUERDO AL
PUNTAJE.
CLASE

PUNTAJE

MORTALIDAD

< 50 aos sin ms puntos

0.1%

II

51 -70 puntos

0.6%

III

71 90 puntos

0.9 2.8%

IV

91 130 puntos

8.2 - 9.3%

> 130 puntos

27 29.2%

Manejo hospitalario ambulatorio?

CLASES I, II, y III.- Manejo ambulatorio recomendado.

CLASES IV y V.- Manejo hospitalario.

Sin embargo, esto solo debe tomarse como una referencia;

pero debe aplicarse el criterio mdico e individualizarse cada
caso en particular.

Consideraciones Generales del Tratamiento

Las penicilinas ya no son activas contra un gran nmero de cepas.

Las cefalosporinas han sido el estndar teraputico, pero no siempre

funcionan.

Los macrlidos de nueva generacin y las nuevas quinolonas han

ganado terreno como terapias iniciales.

La duracin del tratamiento es de 7 a 10 das para neumococo y

hasta 14 das para los grmenes atpicos.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA
NAC

Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores

de riesgo asociado.

Streptococcus pneumoniae.
Atpicos: Mycoplasma, Chlamydia,
Legionella.
Virus Respiratorios.
Haemophilus influenzae.
SE RECOMIENDAN:
AZITROMICINA O CLARITROMICINA.
DOXICILINA ( Ante alergia a macrlidos)

ANTIBITICOS GRUPO 2. NAC MS

ENFERMEDAD SUBYACENTE

MANEJO AMBULATORIO:

Cefalosporina oral + macrlido.

Amoxicilina o amoxicilina/cido
clavulnico + macrlido.
Fluoroquinolona antineumococo
(gatifloxacina, moxifloxacino,
levofloxacina).

MANEJO HOSPITALARIO:

Cefalosporinas IV como la cefotaxima y

ceftriaxona + fluoroquinolona
(gatifloxacina, moxifloxacino).

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA
NAC

Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.

Streptococcus pneumoniae.
Legionella.
Staphylococcus aureus.
Haemophilus influenzae.
Bacterias gramnegativas.

SE RECOMIENDA: Cefotaxima o Ceftriaxona + azitromicina, o

fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina, moxifloxacino)

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA NAC

Grupo 4.- NAC En situaciones especiales:

Ante la posibilidad de
PSEUDOMONAS, alternativas:
Cefepima, ceftazidima, imipenem,
meropenem o piperacilina/tazobactam
ms ciprofloxacina o aminoglucsido.
Ante la sospecha de aspiracin:
Clindamicina + amoxicilna/clavulanato,
gatifloxacina moxifloxacino.

PREVENCIN DE LA NAC.

Vacuna Neumoccica. El objetivo es prevenir la neumona

bacteriana por S. pneumoniae por ser el agente etiolgico ms
frecuente.

La vacuna de la influenza tiene como finalidad inducir inmunidad

contra los virus de la influenza en un ao determinado.

PREVENCIN DE LA NAC.

La inmunizacin (vacuna antineumoccica y contra la influenza)

se recomienda en:

Mayores de 50 aos.
Residentes o empleados de asilos y
guarderas.
Personal mdico y paramdico.
Estudiantes en dormitorios.
Personas con VIH.
Esplenectomizados.

PREVENCIN DE LA
NAC.

Vacuna contra la influenza preferentemente administrarla en

octubre y noviembre.

Vacuna antineumoccica mnimo una vez en la vida o cada 5

aos, en cualquier poca del ao.

Vacuna pentavalente, protege al nio contra difteria, tos

ferina, ttanos, hepatitis B e infecciones graves por H.
Influenzae b, es inyectable y se aplican tres dosis, a los dos,
cuatro y seis meses de edad.