LA

HISTORIA CLINICA
EN MEDICINA

MYRIAN FIESTAS MOGOLLON

NEFROLOGIA

La Historia Clinica

La Historia Clnica es la herramienta

fundamental en el proceso del acto
mdico, en el sentido global
Clnico-asistencial
Administrativo
Legal.

HISTORIA CLINICA
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como
ambulatorios genera una serie de informacin mdica
y administrativa sobre los mismos.
Dicha informacin se registra en varios documentos, el
conjunto de los mismos constituye la historia clnica.
La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa
para cada paciente en el hospital,

HISTORIA CLINICA

Si bien la principal funcin de la historia clnica es

la asistencial, otras funciones son:
La docencia, el permitir estudios de investigacin
la evaluacin de la calidad asistencial, gestin
sanitaria y su utilizacin en casos legales en
aquellas situaciones jurdicas que se requiera.

QUE ES LA HISTORIA
CLINICA ?
DOCUMENTO
MEDICO

LEGAL

DOCUMENTO

?
FECHAS

"testimonio material de un hecho o

acto realizado por las personas en
el ejercicio de sus funciones"
AUTORIA

LA HISTORIA CLINICA COMO

DOCUMENTO EN MEDICINA
"testimonio material (registrado en
fisico o en magnetico ) del ACTO
MEDICO realizado por EL MEDICO
en el ejercicio de sus funciones"

REGISTRO DEL ACTO MEDICO

Caractersticas de una Historia

Clnica Eficiente
Estn disponibles toda vez que se necesiten.
Expongan eficientemente los datos del
interrogatorio, el examen fsico y exmenes
auxiliares.
Sean de fcil comprensin, legibles y que los datos
se hallen rpida y fcilmente.
Informen adecuadamente sobre la evolucin del
paciente a los otros prestadores del sistema de
salud
Ofrezcan informacin exacta o confiable a los
auditores, en situaciones legales y para funciones
de docencia e investigacin

HCOP

1.-FILIACION

HCOP
2.-ANAMNESIS
del griego = traer a la memoria - RECORDAR

HCOP
3.-EXAMEN FISICO

NOTAS DE EVOLUCION
4.

MEDICO ASISTENCIAL
MEDICO RESIDENTE
INTERNO DE MEDICINA
OPCIONAL : notas de estudiantes

HCOP
5.- NOTAS DE ENFERMERIA

HCOP
6.- HOJA DE ANALISIS DE
LABORATORIO Y PRUEBAS DE
GABINETE

HCOP
7.- INTERCONSULTAS
JUNTAS MEDICAS
REFERENCIAS /
CONTRAREFERENCIAS

HCOP
8.- DATOS ADMINISTRATIVOS
*EPICRISIS
*FORMATO DE ALTA
*CERTIFICADO DE DEFUNCION

Para ir terminando HCOP

- Si la medicina es una actividad
cientfica, su registro debe tener
prolijidad y el rigor de una disciplina de
esas caractersticas.
- Los mdicos deben, no solamente
ofrecer la mejor calidad de atencin
posible, sino tambin, permitir que esto
sea un hecho comprobable.

Normas
Ser
legible. para la documentacin
Utilizar terminologa
normalizada y universal
escrita
No usar abreviaturas.
Slo se utilizar tinta negra o azul de bolgrafo
o escritura a mquina o computarizada
Cada hoja debe ser usada nicamente para lo
diseado

La historia clnica es:

Cualidades
generales
de
la
Historia
nica por persona y en toda institucin.
Clnica
Acumulativa : toda informacin sanitaria
generada durante un proceso asistencial se
registra en este expediente, separando los
episodios.
Integrada : contiene para cada proceso asistencial
al menos un resumen como informe de alta o
epicrisis

La Historia Clnica actual

Existe una inadecuada formacin en los

estudiantes y en los mdicos
Se redacta, se elabora y se ordena la
mayor parte de las veces de forma
deficiente.
Poco inters de los mdicos por cumplir
con su responsabilidad administrativa,
asistencial, docente y de investigacin lo
cual se ve reflejado en la historia clnica

Referencias Bibliogrficas

-Weed Lawrence L MD, Control de calidad e historia clnica,

Arch.Intern.Med/vol.127, Jan. 1971
-Hurst J.Willis , MD, Atlanta, Cmo implementar el sistema de
Weed (para mejorar la atencin, la educacin y la investigacin
a
travs de la mejora de la historia clnica).
Arch.Intern.Med./vol.128,Sept 1971.-Hurst J. Willis,Walker HK: The oriented system, MedCom
Learning Systems, New York 1972.
-Rakel R. Textbook of Family Practice. 5th ed. Philadelphia, PA.
W. B. Saunders, 1995.
-Mc Whinney I. A textbook of Family Medicine.New York, Oxford
University Press, 1997
Paginas Web
A Guide to Current Medical Record Keeping Practices: a focus on
record-keeping in the office-based setting http://www.Medical
Record -Keeping Practices-Transferring Medical Records.htm

HISTORIA CLINICA
ELECTRONICA

Interoperabilidad

Historia
Clnica

Diagnstico
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Sistema de
facturacin
Farmacia