CASO CLNICO

Trabajo de Parto Anormal

(Instrumentado Vs Cesrea - Hemorragia Obsttrica)

HGP N48
R3GO R. Alejandro Len Lpez

ANTECEDENTES

Alejandra Hernndez Valadez 28 Aos.

APNP

AHF

Negados.

APP

Negados

Cirugias: 1 Cesarea

Originaria y residente
de Len, Gto.

Empleada, Casada.

Catolica.

ANTECEDENTES

Alejandra Hernndez Valadez 28 Aos.

AGO

Menarca 13 aos.
IVSA 19 aos, NPS 1.
DOC 2 aos.
Cesarea hace 8 aos por Oligohidramnios.
Producto de Termino Peso 3850grs.
FUM 08-10-13 - Mirena

PADECIMIENTO
18-06-14

Valorada por MF TA 100/70.

34 SDG por UGS.
No Vasoespasmo, Asintomatica.

Envio por Cesarea Previa.

Valorada por CE OBSTETRICIA TA 120/80.

38 SDG USG. (10-01-14 13.4 SDG)
No Vasoespasmo, Asintomatica. Labs
Normales.
EF No TDP. Cervix Central 1cm, Pelvis
Apta.

01-06-14

Cita en 1 Semana. Datos de Alarma.

PADECIMIENTO
04-02-13

EMB 39 SDG USG.

No Vasoespasmo, Asintomatica. Mov

Fetales +.
USG 03-07-14 PUV LAN, Peso 2800, PCP
G3, LF 36.5 SDG.
EF TV 2cm, 1 cm Long. Amnios integro.
Pelvis Apta.

Analisis: Emb de termino con pelvis apta

para parto. No indicacion de Cesarea.

PLAN
Cita en 1 Semana.
Datos de Alarma.

PRUEBA DE TRABAJO DE
PARTO?

REQUISITOS

PRUEBA DE TRABAJO D EPARTO

EMBARAZO A TRMINO
PRESENTACIN CEFLICA ABOCADA
DILATACIN DE 4 CM O MS
ACTIVIDAD UTERINA REGULAR (ESPONTNEA O INDUCIDA
CON OXITCICOS)
MEMBRANAS ROTAS
BUEN ESTADO MATERNO Y FETAL
EVACUACIN DE VEJIGA Y RECTO
VIGILAR CUIDADOSAMENTE LA EVOLUCIN MEDIANTE UN
PARTOGRAMA
LA PRESENCIA DE MECONIO FLUDO NO CONTRAINDICA LA
PRUEBA
ANALGESIA

PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

PARTO VAGINAL
CON CESREA
PREVIA

XITO EN 72
A 76 %

UNA CESREA O 2 O MS CESREAS:

NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN EL RIESGO DE

RUPTURA UTERINA (0.7 VS 0.9-1.5%; P= 0.37).
LA TASA DE XITO ES SIMILAR DE (71.1 VS 76.5%).
EXISTEN DIFERENCIAS ESTADSTICAMENTE
SIGNIFICATIVAS EN EL RIESGO DE:

HISTERECTOMA OBSTTRICA (0.2 VS 0.6%, P = 0.023).

TRANSFUSIN DE HEMODERIVADOS (1.6 VS 3.2%, P <0.001).

CONTRAINDICACIONES

PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

DOS O MS CESREAS PREVIAS
PERIODO INTERNATAL MENOR DE 18 MESES
SOSPECHA DE MACROSOMA FETAL
PRESENTACIN PODLICA
ANTECEDENTE DE CESREA CORPORAL

PADECIMIENTO
11-07-14
00:28hrs

URGENCIAS OBSTETRICAS
MC DOLOR DE PARTO REGULAR.

EMB 39.5 SDG

PLAN

PASA A TOCO

TR
AB
AJ
O
DE
PA
RT
O

Variedad De
Posicin

3:15 - 4 Contracciones
10 min.
5 mu Oxitocina
2:30 TV 7cm 80%.
No hay Laboratorios No Analgesia
Obsttrica.

USO DE FORCEPS??

USO DE FORCEPS
PERIODO EXPULSIVO
PROLONGADO
FORCEPS

CESAREA
VS.

MAYOR RIESGO DE HEMORRAGIA OBSTTRICA,

MAYOR PERIODO DE INTERNACIN Y MAYOR
ADMISIN DEL RN EN UTI
Murphy DJ, Liebling RE, Verity L, Swingler R, Patel R. Early maternal and neonatal
morbidity associated with operative delivery in second stage of labour: A cohort
study. Lancet 2001;358:12037.

RIESGOS
MATERNOS

LESION PERINEAL
LACERACION VAGINAL O CERVICAL
HEMORRAGIA POSTPARTO
RUPTURA UTERINA QUE AMERITE HISTERECTOMA
OBSTTRICA

RIESGOS

FETALES

HEMORRAGIA INTRACRANEAL
HEMATOMA CEFALICO
PARALISIS FACILA O BRAQUIAL
LESION DE TEJIDOS BLANDOS
FRACTURA

USO DE FORCEPS

REVISIN 583.340 NACIDOS VIVOS DE PARTOS

NICOS DE MUJERES NULPARAS

LA TASA DE HEMORRAGIA SUBDURAL NO DIFIRI

SIGNIFICATIVAMENTE DE LA QUE SE ASOCIA CON
EL USO DE FRCEPS O EN LA CESREA DURANTE
EL TDP.

AUMENTO EN EL RIESGO DE TRAUMATISMO

NEONATAL Y EN LA ADMISIN A LA UCI

TRACCIN EXCESIVA (MS DE TRES) Y DEL USO

SECUENCIAL DE LOS INSTRUMENTOS.

Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of delivery in

nulliparous women on neonatal intracranial injury. New Engl J Med
1999;341:170914.

USO DE FORCEPS
30% DE LAS PACIENTES
CON CESREA PREVIA
REQUERIRN ASISTENCIA PARA
COMPLETAR EL SEGUNDO PERIODO
DEL TRABAJO DE PARTO

SE RECOMIENDA QUE EN LOS PROGRAMAS DE

RESIDENCIAS
MDICAS SE FOMENTE EL
DESARROLLO ENTRE LOS RESIDENTES DE LAS
TCNICAS DE APLICACIN Y HABILIDADES PARA EL
USO DE FORCEPS.

Reduccin de la Frecuencia de OPERACIN CESREA Guia de Practica

Clinca 2014

kjelland

VENTAJAS
Curvatura
plvica
pronunciada.
Permite la rotacin.
Curvatura ceflica amplia.
Permite una buena toma.

DESVENTAJAS
poco Mayor probabilidad de provocar
desgarros perineales
La traccin no se realiza en el
sentido del canal del parto.

Su articulacin permite corregir La presin ejercida sobre la cabeza

asinclitismos.
fetal depende directamente de la
fuerza ejercida sobre las ramas.
Relativamente fcil de usar.

SIMPSONS.

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Curvatura cefalica amplia.

Buena toma parieto malar.

Curvatura pelviana amplia dificulta

la rotacin

Curvatura pelviana amplia.

El mango no permite la traccin en
Buena adaptacin al canal del el sentido del canal del parto
parto.

PUERPERIO INMEDIATO
11-07-14
03:45hrs

NOTA PREQUIRURGICA

TA 60/40

SANGRADO
ACTUAL
600CC

DXPREQX: PUERPERIO INMEDIATO +

PARTO INSTRUMENTADO + HEMORRAGIA
OBSTETRICA + PB DEHISCENCIA DE
HISTERORRAFIA.
CIRUGIA PROYECTADA: LAPE.
PARTO 11-07-14 03:25 HRS. RN FEM
2985 GRS, TALLA 49 CM. 38 SDG, AP 8/9.
REVISION DE CAVIDAD: PERDIDA DE
CONTINUIDAD
PARCIUA,
ABUNDANTE
SANGRADO.
PLAN:
LAPE, DOBLE VA, CRUCE DE PG.

RUPTURA UTERINA

LA TASA DE RUPTURA UTERINA EN ESTE GRUPO ES DE

0,7-0,8%.
FACTORES PREDISPONENTES

ESTIMULACIN UTERINA EXCESIVA

TRABAJO DE PARTO PROLONGADO,
VERSIN Y EXTRACCIN EN NALGAS
FRCEPS MEDIO O ALTO.

LA CICATRIZ UTERINA CORPORAL TIENE UN 8% DE

RIESGO DE ROTURA UTERINA.
POSIBILIDAD DE ROTURA UTERINA EN TEROS SIN
CICATRIZ; ES FRECUENTE EN HERIDAS PENETRANTES
DURANTE EL III TRIMESTRE O EN FRCEPS MEDIOS O
ALTOS.

RUPTURA UTERINA

RIESGO MUJER SIN ANTECEDENTE DE CIRUGA

UTERINA ES DE 0.5-2.0/10,000 PARTOS.

AL COMPARARSE LA CESREA DE REPETICIN

CON LA PRUEBA DE PARTO

NO
SE
ENCONTRARON
DIFERENCIAS
ESTADSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS EN EL RIESGO
DE
PRESENTAR
LAS
SIGUIENTES
COMPLICACIONES:

INFECCIN
HISTERECTOMA
TRANSFUSIN

USO DE FORCEPS Y C. PREVIA

RUPTURA UTERINA SE PRESENTA 0.2%

PACIENTES CON USO DE FORCEPS.

LA DEHISCENCIA DE HISTERORRAFIA DURANTE

EL PERIODO EXPULSIVO DEL TRABAJO DE PARTO

DE

POR LA INTENSIDAD DE LAS CONTRACCIONES Y

PRESIN INTRAABDOMINAL.
EVITA
CON
LA
APLICACIN
DE
FRCEPS
PROFILCTICO
UTILIZACIN HA DISMINUID

DESCONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO

EXPERIENCIAS DESFAVORABLES

Acog (usa). Dennen's frceps deliveries. 4th edition.

American college of obstetrician and gynaecologist.
Washington dc: 2001.

CESAREA PREVIA

DURANTE EL EXPULSIVO SE DEBE EVITAR:

EL PUJO MATERNO EXCESIVO Y/O LA COMPRESIN

ABDOMINAL DEL FONDO UTERINO.

NO DEBE APLICARSE FRCEPS PROFILCTICO SI EL

EXPULSIVO ES RPIDO Y EXPEDITO

AUNQUE EL ANTECEDENTE DE CICATRZ UTERINA

PREVIA ES UNA INDICACIN ACEPTADA DE FRCEPS
PROFILCTICO

Acog (usa). Dennen's frceps deliveries. 4th edition.

American college of obstetrician and gynaecologist.
Washington dc: 2001.

PERIODO INTERGENESICO

EL RIESGO DE RUPTURA UTERINA ES MAYOR

QUE CUANDO ESTE PERIODO ES DE MS A 6
MESES. OR 2.66.

HISTERORRAFIA EL MIOMETRIO SE SUTURA EN

UN SOLO PLANO, EL RIESGO DE RUPTURA
UTERINA ES SIGNIFICATIVAMENTE MAYOR QUE
CUANDO DICHA SUTURA ES EN DOS PLANOS
(36% VS. 20%, P<0.01).

CESAREA PREVIA
INDUCCION

CONDUCCION

ESPONTANEO

RIESGO DE RUPTURA UTERINA

102 /
10,000

87 /10,000

36 /
10,000

LA TASA DE CESREA ES MAYOR EN LOS DOS

PRIMEROS CASOS (33 VS 26 VS 19%).

PUERPERIO INMEDIATO
11-07-14
08:00hrs

SANGRADO
6000CC

NOTA POSTQUIRURGICA
DXPOSTQX:
PUERPERIO INMEDIATO +
HEMORRAGIA
OBSTETRICA
+
DEHISCENCIA
DE
HISTERORRAFIA
+
CHOQUE HEMORRAGICO GIV + PB CID +
MICKULITZ
CIRUGIA REALIZADA: LAPE + SUTURA DE
HISTERORRAFIA + LIG. A. UTERINAS + HTA
OSTETRICA + MICKULITZ

OBSERVACIONES: 7PG
TRANSTORNO
DE
SOLICITAN F VII.
CUENTA COMPLETA.

+ 3 PFC. PB
COAGULACION.

7:00 NO PERSONAL EN
SANGRE. NO FACTOR VII.

BANCO

DE

HEMORRAGIA POSTPARTO

CAUSA DE MUERTE MATERNA MAS COMN.

MAS DE LA MITAD DE LAS MUERTES
MATERNAS OCURREN 24HRS POSTERIOR A
PARTO.
140,000 MUJERES MUEREN AL AO.
GRAN
MORBILIDAD
(SNDROME
DE
DIFICULTAD
RESPIRATORIA,
SHOCK,
COAGULOPATA, PERDIDA DE FERTILIDAD, SX
SHEEHAN)
ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for
Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum
hemorrhage.

HEMORRAGIA POSTPARTO

CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO.

INCREMENTO DEL 40% DEL VOLUMEN

CIRCULANTE.
INCREMENTO DE 25% ERITROCITOS.

HEMORRAGIA OBSTTRICA

PARTO VAGINAL: 500 Ml

CESREA 1,000 mL

ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for

Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum
hemorrhage.

HEMORRAGIA OBSTETRICA

CLASIFICA COMO
PRIMARIA: PRIMERAS 24 HRS DEL PARTO.

ANTONIA UTERINA (80%)

SECUNDARIA: POSTERIOR A LAS 24 HRS

MEDIDAS MEDICAS

VA PERIFRICA AMPLIA, NOTIFICACIN CON

BANCO DE SANGRE, EQUIPO MEDICO
(ANESTESILOGO, GO, ENFERMERAS),
LABORATORIOS.
ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for
Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum

PUERPERIO INMEDIATO
11-07-14
12:20hrs

TA 89/65
FC 90x
FR 23x

17:00
TA 98/57
FC 109x

UCIO.

INGRESA ESTABLE. CON VENTILACION

MECANICA. CON APOYO DE AMINAS.
7 PG 7 PFC.
VALORCION POR GYO.
USG NO LIQUIDO LIBRE.

PUERPERIO INMEDIATO
11-07-14
18:00hrs

UCIO

TA 133/89
FC 130
FR 18
11-07-14
18:30hrs
TA 138/64
FC 136

INESTABILIDAD HEMODINAMICA.
REQUIERE AUMENTO DE AMINAS
USG LIQUIDO LIBRE 350CC.
DATOS CLINICOS DE CHOQUE.

GINECOLOGIA
INESTABILIDAD HEMODINAMICA.
HB 6.7.

LAPE URGENTE.
EQUIPO DE RESPUESTA INMEDIATA.

2 CIRUGIA
11-07-14
20:45hrs

NOTA POSTQUIRUGICA.

???

DXPREQX: PUERPERIO + PO HTO +

MICKULITZ + DESCOMPENSACION
HEMODINAMICA.
DX POPSTQX: PO LAPE + LIG. DE ARTERIA
UTERINA DERECHA.
SANGRADO 1800CC.
EMPAQUETAMIENTO 3 COMPRESAS.
HEMATOMA VEJIGA Y RETROPERITONEO.
TRANSFUNDEN 3 PG Y 2 PFC.

EMPAQUETAMIENTO PLVICO
INDICACIONES
-

SANGRADO DEL LECHO QUIRRGICO POST

HTA
HEMORRAGIA EN CAPA DEL LECHO
QUIRRGICO POSTHTA
DATOS DE CID

SE RETIRAN COMPRESAS (DES EMPAQUETAMIENTO)

A LAS 48-72 HRS
RIESGO DE FALLA ORGNICA MLTIPLE
MEJORAR COAGULOPATIA

PADECIMIENTO
12-07-13
19:24hrs
TA 131/68
FC 72
FR 18
13-07-13
07:24hrs
TA 114/73
FC 68
FR 18

UCIO

BAJO VMA.
APOYO DE AMINAS. SEDOANALGESIA.
HEMODINMICAMENTE ESTBLE.
4 PG.

UCIO

SE DECIDE EXTUBAR 23:00.

EVOLUCION ADECUADA.
PENDIENTE DESEMPAQUETAMIENTO.

PADECIMIENTO
13-07-13
11:00hrs
???

13-07-13
19:24hrs
????

UCIO

PREPARAR PARA DESEMPAQUETAMIENTO.

48 HRS DE EMPAQUETAMIENTO.

3 CIRUGIA

DXPREQX: MICKULITZ + HTO +

PUERPERIO.
CIRUGIA REALIZADA: RETIRO DE
MICKULITZ.
SE RETIRAN 3 COMPRESAS. TEJIDO
FRIABLE. 6 CONCENTRADOS PLAQ.
SANGRADO 50CC.

PADECIMIENTO
14-07-13
12:30hrs
???

EGRESO DE UCIO

DX: HEMORRAGIA OBST. + CHOQUE

HIPOVOLEMICO IV + HTO +
EMPAQUETAMIENTO + HAS PB
GESTACIONAL + FASCITIS EN PARED ABD.

CESAREA

CIRUGA MAYOR OBSTTRICA REALIZADA CON

MAYOR FRECUENCIA.
OMS:

RECOMIENDA EMBARAZOS NO REBASEN 15 % TOTAL DE

NACIMIENTOS

2007: TASA 68.8 % EN CENTROS HOSPITALARIOS

PRIVADOS
2006: TASA 36.9% EN CENTROS DE SALUD PBLICA

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFIA

Lydon-Rochelle M, Holt V, Easterling T, Martin

D. Risk of the uterine rupture during labor
among woman with a prior cesarean delivery.
N Engl J Med. 2001;345:3-8.

GRACIAS