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PERINATOLOGIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA RIOJA


CATEDRA DE PEDIATRIA
DRA. SONIA FRACK
DIAGNOSTICO PRENATAL
Screening poblacional
 Alfa feto proteína ( 15º sem de gestación)

Test diagnósticos
 Amniocentesis ( 16º sem de gestación)

 Biopsia corionica

 Cordocentesis

ECOGRAFIA
 12º sen de gest.--- FPP

 20º sem de gest.---- anomalías fetales


El 1º trimestre es el momento adecuado para la
evaluación de la edad gestacional.

La DBP, la LF y la CA también pueden medirse a


partir de las 10 semanas de gestación usando
transductores endovaginales de alta resolución,
pero su precisión no supero la de la LEM.

Grupo Sanguíneo y Factor RH


Serología TORCHS en el 1 y 3 trimestre.
FACTORES DE RIESGO
Antes del parto:
- Diabetes materna
- HTA inducida por el embarazo
- HTA crónica
- Anemia

- Isoinmunizacion

- Muerte fetal o neonatal previa

- Metrorragia en el 2º trimestre del embarazo

- Infección materna

- Enfermedades cardiacas, neurológicas, pulmonares,

renales y de tiroides.
- Polihidramnios y oligohidramnios
- Rotura prematura de membrana
- Embarazo postérmino
- Gestación múltiple
- Discrepancia en los datos con respecto al tamaño
fetal
- Madre previamente medicada con litio, magnesio,
bloqueantes adrenérgicos
- Drogadicción materna
- Malformación fetal
- Disminución de la actividad fetal
- Embarazo no controlado
- Edad materna menor de 16 años y mayor de 35
años
Durante el parto:
- Cesaría de urgencia
- Forceps, vacum
- Parto prematuro
- Trabajo de parto precipitado
- Corioamnionitis
- Rotura prolongada de membranas ( > de 18 hs )
- Trabajo de parto prolongado ( > de 24 hs )
- Periodo expulsivo prolongado ( > de 2 hs )
- Bradicardia fetal
- Patrones alterados en el monitoreo de la FC fetal
- Hipotonía y polisistolia uterina
- Administración de narcóticos a la madre dentro
de las 4 hs previas al parto.
- Liquido amniótico meconial
- Prolapso de cordón
- Placenta previa
- Abruptio placentae
- Anestesia general

Luego del parto:


- Cardiopatía congénita
- Neumotórax espontáneo
- Hidropesía
- Malformaciones pulmonares
- síndromes genéticos
- malformaciones renales
VARIABLES ASOCIADAS CON EL PARTO
PRETERMINO Y CON BAJO PESO AL NACER
VARIABLES VARIABLES INSTALADAS EN
PREEXISTENTES EL EMBARAZO ACTUAL
Clase social baja Embarazo múltiple
Analfabetismo,escolaridad Hipertensión.
insuficiente Proteinuria
Edad < 18 y > 35 años Acortamiento del cérvix
Largas jornadas laborales Contractibilidad uterina aumentada
Nulipara o gran multipara Cervico vaginitis
Talla < 1,50 cm Infección uterina, otras infecciones.
Peso corporal ant. < 45 kg Hemorragia de 2º mitad
Partos previos pretermino o Hidramnios
PEG RPM – corioamnionitis
Intervalo intergenesico corto Fumadora en la gestación
Anomalias uterinas Iatrogenia
MALFORMACIONES FETALES ASOC.A
POLIHIDRAMNIOS U OLIGOHIDRAMNIOS
POLIHIDRAMNIOS OLIGOHIGRAMNIOS
Anencefalia ( aprox. En un 20 Agenesia renal
% de los casos ) Displasia ureteral
Meningocele y encefalocele Atresia ureteral
Atresia esofágica o duodenal Hipoplasia pulmonar
Estenosis pilórica Amnios nudoso
Síndrome de Klippel- Feil
Fisura palatina y labio leporino
Acondroplastia
Hernia diafragmática
Alteraciones múltiples ( excluido
el sistema nervioso central )
EVALUACION DEL ESTADO DEL RECIEN
NACIDO

Para evaluar si va a reanimación:


- FR ( esfuerzo respiratorio )

- FC ( pulso del cordón )

- Color

Luego evalúo con el APGAR al 1º min. y a los 5º


APGAR
SIGNO 0 1 2
FC Ausente < de 100 + 100
Respiracion Ausente Lenta buen llanto
irregular

Tono muscular Fláccido Mov. Activos


Alguna flex.
de miembros
Respuesta a la Sin Tos o
introduccion de respues Mueca estornudos
una sonda ta
nasogastrica
Azul Cuerpo
Color rosado,extrem Completa
pálido idades azules mente rosado
EXAMEN FISICO PARA ESTIMAR EDAD
GESTACIONAL
CARACT. FISICAS HASTA 36 37-38 IN- 39 O MAS
PRETERMINO TERMEDIO TERMINO
Pliegues plantares Solo 1/3 ant 2/3 ant Toda la planta

Orejas Fácilmente Indeformable


Deformable
Pelo Fino y Grueso e
aglutinado individualizable
Genitales masculinos Escroto peq. Escroto colgan-
Pocas arrugas, te, abundante
testículo alto arrugas,
Labio mayor testículo bajo.
Genitales femeninos rudimentario Labio mayor
labio menor cubren casi por
sobresaliente completo labio
Nodulo mamario No palpable menor
Dudoso Fácilmente
MECANISMO DE ADAPTACION

Los pulmones se expanden y se llenan de aire con


las primeras respiraciones. El liquido es absorbido
por el tejido pulmonar y reemplazado
paulatinamente por aire.
Se incremente la presión sanguínea sistémica, lo
que provoca un aumento de la presión en la
aurícula izq. Que motiva, casi siempre en la
primera hora, el cierre funcional del foramen
oval.
Como el resultado de la distensión y el incremento
de oxigeno húmedo y tibio en los alvéolos se
produce vasodilatación pulmonar, con la
consiguiente reducción de la presión en ese
circuito. Hay entonces un incremento del flujo
sanguíneo hacia los pulmones con la posterior
disminución del flujo sanguíneo a través del
Conducto Arterioso, que comienza a contraerse y
se cierra funcionalmente dentro de las primeras
12 hs de vida
MORBILIDAD ASOCIADA CON LA ASFIXIA
COMPROMISO TRANSTORNO CUIDADOS
RESPIRATORIO Neumotorax, Monitorizar la FC y la sat.
neumonia, taquipnea, De O2. administrar ATB-
Deficit surfactante, surfactante. Mantener
aspiracion de meconio oxigenacion y ventilacion
adecuada.
CARDIO Hipotension arterial. Monitorizar la FC y la
VASCULAR Hipertensión pulmonar presion arterial.
persistente Administrar drogas
inotropicas y expansores
de volumen
NERVIOSO Apnea Monitorizar la FC y la
convulsiones saturacion de O2, iniciar
ARM ( si se requiere )
determinar glucemia y
electrolitos en sangre.
Evitar hipertermia.
Administrar
anticonvulsivantes
COMPROMISO TRASTORNO CUIDADOS

GASTROINTESTI Ileo Mantener ayuno.


NAL Enterocolitis Administrar hidratacion
necrotizante intravenosa, ATB,
alimentacion parenteral
total
RENAL Necrosis tubular aguda Controlar diuresis.
Restringir liquidos.
Determnar electrolitos
sericos.
DEL MEDIO Hiponatremia. Determinar: glucemia,
INTERNO Hipoglucemia. natremia, pH, gases en
Hipocalcemia. Acidosis sangre. Corregir si hay
metabólica alteracion.
HEMATO Alteracion de la Determinar hematocrito.
LOGICO coagulacion. Anemia. Eventualmente estudio de
Trombocitopenia. la coagulacion sanguínea.
Corregir si hay alteracion.
ASFIXIA

La asfixia es el estado caracterizado por la


combinación de: hipoxemia
hipercapnia
acidosis metabólica
Cuando el feto o el recién nacido sufre deprivación
de 02 por un tiempo determinado se produce una
serie de eventos.
Se trata de una apnea primaria si el pte presenta:
- Un periodo inicial de respiraciones rápidas.

- La FC y el tono musc. Comienzan aumentar y

luego disminuye gradualmente


si la asfixia continua:
- Aparecen respiraciones profundas y jadeantes

(gasping )
- La FC y el tono mus. Disminuyen aun mas.

- Cae la presión sanguínea y se interrumpe la

respiración.
Este evento se denomina apnea secundaria.
En la apnea primaria el RN suele responder a la
estimulación táctil y a la exposición al O2.
En la apnea secundaria si el RN no responde a la
estimulación táctil se deberá iniciar rápidamente
la ventilación con presión positiva ( VPP).

EVALUACION DE LA RESPUESTA AL
PACIENTE.

Cada paso de la reanimación requiere la evaluación


del neonato es decir que debe requerir la
siguiente secuencia: evaluar
decidir
actuar
No obstante la evaluación y la intervención deben
ser procesos simultáneos, en especial si hay dos
personas. Por que cambia en pocos segundos.
Repasando. Tener en cuenta:
- meconio: presente en el liquido amniótico o piel

del RN. Requiere aspiración de la boca en la sala


de partos siempre y según su vitalidad, aspiración
traqueal con pasos avanzados de reanimación.
- Respiración y llanto: evidentes al mirar el tórax

del RN si presenta respiraciones irregulares


requiere igual intervención que la apnea.
- Tono musc.: el RN vigoroso esta activo y sus

extremidades están flexionadas.


- Color: cambia en pocos seg de azul a rosa. La

cianosis central (patológico) por oxigenación


deficiente se evidencia en tronco, labios, lengua.
Hay que recordar que la acrocianosis (pies y
manos ) es considerada normal en el RN
PUNTOS BASICOS DE LA REANIMACION

Prevenir la perdida de calor y evitar la hipotermia.


Verificar la posición correcta del RN
Liberar la vía aérea
Proveer estimulación táctil y evitar una nueva
perdida de calor.
Posición del RN
Evaluar los signos vitales
Ventilar con bolsa y mascara
Realizar masaje cardiaco
Efectuar
Intubación endotraqueal
Administrar medicación
El RN debe ser colocado bajo una fuente de calor
radiante. Se debe evitar cubrirlo con compresas
que impidan su observación completa y un
exceso de calor sobre la piel.

Es necesario colocar al RN en decúbito dorsal con el


cuello ligeramente extendido. Esta posición
coloca en la misma línea la faringe posterior, la
laringe y la tráquea.
Hay que recordar que tanto la extensión exagerada
como la flexión del cuello restringen la entrada de
aire en los pulmones.
Si la ventilación con bolsa y mascara se prolonga,
colocar una sonda nasofaríngea para deprimir el
estomago que impide la expansión completa del
tórax y evitar la posible regurgitación del
contenido gástrico.
Esta técnica de masaje tiene las ventajas que es
menos agotadora y se puede controlar mejor la
profundidad del masaje
El masaje con los dedos se realiza con el índice y el
mayor o anular que comprimen. La otra mano
sostiene la espalda ( si el RN no esta sobre una
superficie firme). Esta técnica es favorable para
un profesional con manos pequeñas, un RN de
alto peso, y tener mejor acceso al cordón
umbilical, si fuera necesario canalizar.
LIQUIDO AMNIOTOCO MECONIAL CON RN
DEPRIMIDO.

Significa: FC < 100 latidos por minuto


apnea o respiraciones escasas e
irregulares
hipotonía o atonía
Se deben seguir los siguientes pasos:
- aspirar boca y nariz antes de la salida de los

hombros
- Colocar al pte sobre una superficie firme y lisa,

bajo calor radiante


- Visualizar la glotis por laringoscopia o introducir

TET con boquilla adaptada para aspirar, sonda de


aspiración.
- A medida que se retira suavemente la sonda o el
TET se debe aspirar.
- Mientras se realiza el proceso proveer oxigenación
libre cerca de la boca del RN para minimizar la
hipoxia.

El proceso se puede repetir si es requerido hasta


que la FC del RN indique la necesidad de otras
maniobras de reanimación.
Algunos autores le dan importancia a las
características del liquido meconial, si es espeso o
ligeramente teñido, para decidir si se realiza la
aspiración traqueal.
Sin embargo no existe evidencia de estudios clínicos
controlados, basados en la consistencia del liquido
amniótico, que justifique conductas diferentes.
Síndrome de dificultad
 Quejido
respiratoria
 Taquipnea
 Aleteo nasal
 Tiraje parcial o universal
 Cianosis
 Causas: EMH-DISTRESS TRANSITORIO-HTP-
NEUMONIA-SALAM- ALTERACION DEL MEDIO
INTERNO-CARDIOPATIAS-OBSTRUCCION DE
LA VIA AEREA
CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Y ASOCIACIONES CLINICAS
 CORAZÓN:
 Cardiopatás
 Taquicardia supraventricular(± hodropesía)
 Insuficiencia cardíaca
 OBSTRUCCIONES DE LA VÍA AÉREA:  Ductus arterioso permeable
 Atresia nasal  Isquemia transitoria del miocardio
 Atresia de coanas  Miocarditis virales
 Sd. De Pierre Robin  SHOCK
 Laringomalacia  Hipovolémico
 Membrana laríngea  Séptico
 Estenosis laríngea o traqueal congénita
 Cardiogénico
 Parálisis bilateral recurrencial
 Hemangiomas
 HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIÉN
NACIDO (ASFIXIA, MECONIO)
 Linfangiomas
 Aspiración masiva de meconio
 SISTEMA NERVIOSO
 Parálisis de los nervios frénicos,
 PULMONARES:  Enf. Werding Hofman
 Taquipnea transitoria  Parálisis recurrencial
 Aspiraciones  Hemorragia intracraneana
 Neumonías  Lesiones intracraneales congénitas
 Enfisema lobar congénito  Asfixia perinatal
 Malformación adenomatoidea quística congénita del  Apneas ( de cualquier etiología)
pulmón
 Linfangiectasia pulmonar
 OSTEOMUSCULAR:
 Hemorragia pulmonar  Distrofia torácica asfixiante
 Escapes de aire  Alteraciones diafragmáticas
 Displasia broncopulmonar
 Sd. De Wilson Wikity  HEMATOLÓGICAS:
 Quilotórax  HTO. < 33-40% Y > 65%
 Derrames pleurales  METABÓLICAS:
 Quiates pulmonares  Hijo de madre diabética
 Tumores intratorácicos  Acidosis (aciduria orgánica, lactacidosis, glucogenosis
 Hipoplasia pulmonar - Oligoamnios tipo I)
 Hipotermia
ENFERMEDAD MEMBRANA
HIALINA déficit de surfactante
 DEFICIT PRIMARIO PREMATUREZ: proteína, fosfolípidos, alvéolo
tipo II- 30-32 semanas, termina en las 34.
 DEFICIT SECUNDARIO: NEUMONIA
DBT MATERNA
Asfixia
 CLINICA:SDR, disminución entrada de aire, RADIOLOGIA: vidrio
esmerilado, EAB, Ph <7.30/ 7.35, pO2 <80mmhg,
pCO2>40mmhg, luego se altera bicarbonato <15/18, exceso de
bases <3/5. se debe acompañar con el resto del medio interno y
hematocrito( que debe ser > de 40% en los primeros días y
>35% después de los 7 días).
 TRATAMIENTO: incubadora, O2 húmedo y tibio, hidratación, ATB.
ARM, Surfactante, según grado de dificultad respiratoria.
TAQUIPNEA TRANSITORIA
DEL RN
 Se debe a una reabsorción demorada
del líquido pulmonar.
 Se produce más en los nacidos a

término por cesárea.


 Clínica: taquipnea de + de 60rpxmin

con poco tiraje, acrocianosis.


Tratamiento: oxigeno H y T. Buena
evolución en 24 hs.
MODIFICACIONES PARA LA TRANSICIÓN
FETO NEONATAL
 Ligadura de cordón:
- desaparece circulación placentaria
- aumento hormonal
Aumento de la resistencia vascular periférica
 Respiración:
- aumento de la PO2 alveolar
- liberación de sustancias vasoactivas
Descenso de la resistencia vascular pulmonar
Aumento (5 a 10 veces) del flujo pulmonar
 Disminución del líquido pulmonar:
antes del nacimiento, durante el trabajo de parto y después del nacimiento, la
mayor parte es reabsorbido por la circulación capilar
 Ductus arterioso:
- flujo bidireccional o de izquierda a derecha
- cierre funcional: 10-18 hs.
- cierre completo (RN término): 10-12 días
 Foramen oval:
cierre mecánico. El aumento del retorno venoso pulmonar a la aurícula
izquierda, aumenta la presión en AI.
 Ductus venoso:
cierre entre el primero y séptimo día de vida
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DEL SINDROME DE HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE
 DISMINUCIÓN DEL FLUJO PULMONAR CON LECHO
 AUMENTO DEL DESARROLLO DE LA MUSCULATURA
VASCULAR NORMAL (CON O SIN
LISA DE LA VASCULATURA PULMONAR (HIPERTROFIA)
VASOCONSTRICCION)
A. Hipoxia fetal crónica
A. Asfixia perinatal y postnatal
- Retardo del crecimiento intrauterino
B. Síndrome de aspiración
- Disfunción placentaria
C. Obstrucción de vías aéreas
- Toxemia (gestosis hipertensiva)
D. Patología pulmonar
- Hipoxemia materna
E. Infecciones (estreptococo)
F. Depresión del SNC (hipoventilación)
B. Hipertensión arterial sistémica del feto
G. Hiperviscosidad
-Drogas maternas
H. Hipotermia(acidosis)
- Compresión del cordón
I. Hipovolemia
- Alteraciones de la art. Renal
J. Hipocalcemia
K. Idiopática
C. Constricción intrauterina del ductus. Drogas
L. Hijo de madre diabética y post maduro
- Aspirina
M. Miocardiopatía (asfíctica- viral)
- Indometacina
N. Shock, Neumonía
- Naproxen
O. Trombosis (no bacteriana)
P. Microtromboe embolismo pulmonar
D. Cardiopatías

 DISMINUCIÓN DEL NÚMERO TOTAL DE VASOS


PULMONARES
A. Hipoplasia pulmonar congénita
B. Hernia diafragmática
C. Quistes pulmonares
D. Drogas
E. Infecciones
F. Cardiopatiás
PRESENTACIÓN CLÍNICA

 1- Antecedentes (pueden estar ausentes en lo


idiopáticos)
 2- Embarazo de término o postérmino
 3- Cianosis y taquipnea (taquicardia)
 4- Soplo (50%), choque de punta en ventrículo
derecho
 5- Grandes variaciones de la PO2 en forma
espontánea
 6- Rx de tórax: parénquima variable; ±
cardiomegalia
 7- ECG
TRATAMIENTO
 Incubadora, oxigeno húmedo y tibio
para mantener una saturación >86%
 (halo o ARM) hidratación parenteral
60 a 80 cc/kg/día flujo de glucosa
5,2mg/kg/min.
 Alcalinización ph 7,45
 Mantener una calcemia normal
 Dopamina 3 a 5 mcg/kg/min.
NEUMONÍA
 Sospechar cuando hay antecedente de líquido amniótico
con olor, fiebre antes o durante el parto, Ruptura de
membranas prolongada(>18 a 24 hs).
 Gérmenes:Listeria, Sstreptococo B hemolítico agalactie y
Gram negativos como Escherichia coli ,Klebsiella, Proteus,
Serratia.
 Clínica: taquipnea, retracción subcostal ,e hipoxemia
progresiva. crepitantes. Hipotensión arterial con acidosis
metabólica progresiva, hipotermia y episodios de apnea.
RX: infiltrados bilaterales algodonosos y a veces presencia
de líquido en espacios pleurales.
 Tratamiento: Ampicilina- Gentamicina
ALTERACION DEL MEDIO
INTERNO
 HIPOGLUCEMIA < DE 30 /40MG%
 (EN RNPT/ RNT respectivamente)
 Hipocalcemia <de 7mg%.
 Hiponatremia < de 135meq/lt.
 Hipernatremia >de 145meq/lt.
 Acidosis metabólica
 Hipomagnesemia