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FISIOLOGA DEL

EMBARAZO
Obstetricia
Luca Alejandra Prez Meja
Mexicali B.C a febrero de 2007

FISIOLOGA DEL EMBARAZO


Anatmicas
Fisiolgicas
Bioqumicas
Las adaptaciones fisiolgicas del embarazo
normal pueden mal interpretarse como
patolgicas, enmascarar o empeorar una
enfermedad previa.

Inician poco despus de la


fecundacin y la mayora ocurren en
respuesta a estmulos fisiolgicos del
feto
Despus del parto y la lactancia la
mujer regresa casi por completo
a su estado pregestacional

APARATO
REPRODUCTOR

TERO
Sin embarazo:
Estructura slida
70g peso
Cavidad de <10ml de volumen

En embarazo a trmino:
1,100g peso
5L de volumen

Distencin e Hipertrofia de las clulas musculares


Incremento de tejido elstico
Acumulo de tejido fibroso
Estos agregan fuerza a la pared uterina
En el embarazo a trmino tiene un grosor de aprox.
1.5cm o menos

Estmulo de los estrgenos y


progesterona: hipertrofia uterina
Hasta la semana 12 por
distencin mecnica de los
productos de la concepcin
Crecimiento uterino ms notorio
en el fondo
Posicin de la placenta la
porcin que la rodea

Disposicin de las clulas musculares


Capa externa
Capucha, forma un arco sobre el fondo y se
extiende hacia los ligamentos
Capa media:
red densa de fribras musculares, perforada
por vasos sanguneos
Principal porcin
Cada clula tiene una doble curvatura, forma
similar a aun 8

Capa interna:
fibras similares a un esfnter alrededor de
los orificios de las trompas de falopio y en
el orificio interno del cuello uterino

Tamao, forma y posicin


Semana 12 casi esfrico y a su trmino no puede
conservarse dentro de la pelvis
Aumenta rpidamente en longitud ovoide
Contacto con la pared abdominal anterior
Desplaza intestinos a los lados y arriba
Casi hasta alcanzar el hgado
Dextrorrotacin
Tensin sobre ligamentos anchos y redondos

Contractilidad
Contracciones de Braxton Hicks (1872)
Espordicas, impredecibles, no rtmicas, de
intensidad entre 5 y 25mm Hg
Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de
gestacin
En las ltimas 2 semanas: cada 10-20 min
Causan el falso trabajo de parto

Riego sanguneo tero placentario


Riego adecuado del
espacio intervelloso
Sustancias
indispensables para
crecimiento y
metabolismo
Retiro de desechos
metablicos
RUP
progresivamente
alcanza cifras de 450 a
650ml/min a trmino

Control del riego sanguneo


Uteroplacentario
Remodelamiento de venas uterinas (menor contenido
de elastina y de nervios adrenrgicos)
Riego maternoplacentario Vasodilatacin
Riego fetoplacentario crecimiento continuo de
vasos placentarios
Duplicacin del dim de arteria uterina a las 20 sem
Estrgenos y progesterona resistencia vascular

> sencibilidad a la adrenalina y noradrenalina


Insencibilidad a los efectos presores de la
angiotensina II
NO resistencia vascular
Sntesis anormal de NO se ha relacionado con la
aparicin de preeclampsia

CERVIX
Edema, reblandecimiento y
de vascularidad (cianosis)
(Signo de Hegar)
Hipertrofia e hierplasia del
tejido glandular
Produccin de moco viscoso
obstruye el conducto
poco despus de la
concepcin
Eversin glndulas y epitelio
endocervicales cilndricas

Al inicio del trabajo de parto se expulsa el


tapn y se origina una prdida sangunea
escasa transvaginal
La consistencia del moco cambia por efecto
de la progesterona
Cristalizacin fragmentaria (patrn helecho).
Clulas basales cerca de la unin
escamocilndrica cambios histolgicos
inducidos por los estrognos

Erosiones cervicales
Eversin glndulas y epitelio endocervicales.
La erosin durante el embarazo es raramente
inflamatoria.

OVARIOS
Cuerpo lteo funcin mxima en las 1ras 5-7 semanas
Progesterona
Relaxina Principal accin biologica es el remodelamiento
del aparato reproductor, laxitud de art. perifricas
cuerpo amarillo, decidua, placenta y corazn

Luteoma del embarazo


Tumor ovrico slido
Exageracin del cuerpo lteo
Virilizacin de madre (35%) y del producto de sexo
femenino (80%)
US masa slida uni o bilateral con caractersticas
qusticas

Quistes tecalutenicos
Lesiones ovricas benignas
Hiperreacin lutenica Estimulacin de un folculo
Vinculada con placenta grande, diabetes, isoinmunizacin
de Ag D, emb multiple, IRC, hipotiroidismo
Por gral Asintomtica
Virilizacin de madre (25%), alopecia, hirsutismo,
clitoromegalia
hCG, androstendiona y testosterona
US crecimiento bilateral de ovarios, con mltiples quistes
Trompas de falopio
Musculatura poca hipertrofia
Epitelio ms aplanado
Pueden desarrollarse clulas

Vagina y perin
vascularizacin e hiperemia en piel y msculos de
perin y la vulva
Signo de Chadwick: vagina hipermica (aspecto
prpura rojizo)
glucgeno Lactobacillus acidophilus ac. Lctico
pH cido (3.5)
Engrosor de la mucosa vaginal, relajacin de tej
conectivo e hipertrofia del msculo liso

PIEL
Pared abdominal
Estras gestacionales o
marcas de distensin
Desgarros del colgeno
drmico, en el 50%
ltimos meses franjas rojas
ligeramente deprimidas (a
veces en mamas y muslos)
Multparas: lneas
plateadas
Diastasis de rectos

Pigmentacin
Hasta en el 90% de
caucsicas
Por depsito excesivo de
melanina en epidermis
Sitios: arolas, pezones, lnea
alba (lnea negra), axilas,
perin
Melasma o cloasma (mscara
gestacional en el 70%)
Poca informacin
Desaparecen o en el
posparto
Anticonceptivos orales

Cambios vasculares
Angiomas en araa: en el
66% de blancas y 10% de
negras. Cara, cuello,cara
anterior de trax y brazos, a
partir de lesin central.
Eritema palmar: 66% de
blancas y 33% de negras.
Hiperestrogenismo
dilatacin y proliferacin de
arteriolas en piel

Vello
Refleja el aumento de
nivel del andrgenos en
la unidad pilosebcea
Durante el embarazo y
posparto
Tiende a revertir 2-6
meses despus del
parto

MAMAS
Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitacin vasc)
Aumentan de volumen
Tras los 1ros meses: calostro secrecin
amarillenta espesa
Venas delicadas debajo de la piel
Estrgenos desarrollan sistema ductal
Pogesterona desarrollo alveololobulillar
Pezones y areolas tamao, pigmentacin y
ms erctiles
Hipertrofia glndulas de Montgomery
Aparicin estras
Gigantomastia

CAMBIOS
METABLICOS

Aumento de peso
Debido a: tero y su contenido, mamas, vol sanguneo y
lquido extravascular
Reservas maternas: agua celular, depsito de grasas y
nuevas protenas
Promedio: de 12.5 kg
1er trimestre promedio: 700-900g, seguido por un aumento
lineal de 340-454g/sem

1era mitad del embarazo (20sem) de peso es aproximadamente


de 4kg (madre)
Al final (semana 40) la unidad fetopalcentaria es responsable de
1/3 parte del aumento de peso total

METABOLISMO DEL AGUA


Retencin de agua
de la osmolaridad plasmtica de casi 10mOm/kg, por
reajuste de umbrales osmticos para la sed y secrecin de
vasopresina
Desde fases tempranas del embarazo
A trmino, el contenido de agua del feto, placenta y lquido
amnitico, alcanza casi 3.5 L
Otros 3.0 L por incremento en volumen sangneo materno,
el tero y mamas
Embarazo normal promedio: 6.5 L

Formacin de fveas en tobillos y piernas con >


frecuencia al trmino del da
Puede alcanzar hasta 1 L por de la presin venosa por
debajo del tero por oclusin parcial de la vena cava
de presin coloidosmtica favorece presencia de
edema a trmino

METABOLISMO DE PROTENAS
Productos de la concepcin ricos en protenas
Feto y placenta pesan 4 kg (500g de protenas) casi la
mitad del gestacional total
Los restantes 500g:
se agregan al tero y mamas como protenas contrctiles
Sangre materna como protenas plasmticas y Hb
Balance Nitrogenado positivo (conserva)

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
Hipoglucemia en ayuno por: cifras > de insulina plasmtica
No cambia V
Efecto diabetognico
Resistencia perifrica a la insulina:
Ante la ingestin de glucosa existe hiperglucemia e
hiperinsulinemia prolongadas, con > supresin del glucagon
Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto

A trmino accin de la insulina: 50-70% < en mujeres no


embarazadas
Progesterona y estrgenos pueden actuar como
mediadores
Lactgeno placentario
grasos libres

> liplisis y liberacin de ac


> resistencia tisular a la insulina

[] plasmtica ac grasos libres, triglicridos y


colesterol es mayor
AYUNO:

METABOLISMO DE GRASAS
Concentracin de lpidos, lipoproteinas y
apolipoprotenas en plasma
Almacenamiento de grasa sobre todo en
la segunda mitad de la gestacin
Depsitos centrales
Con la evolucin grasa materna decrece
Semana 36 LDL alcanzan su mximo
HDL en la semana 25 y decrece hasta la
32, posteriormente se mantiene

Promedio :
Colesterol 245 10mg/dL
LDL 148 5mg/dL
HDL 59 3mg/dL
Postparto decrecen
La lactancia acelera la tasa de decremento

Leptina
Hormona peptdica secretada por el tejido
a diposo, participa en la regulacin de la
grasa corporal y el gasto de energa
Cifras progresivamente, mximo en el
2do trimestre
3 a 4 veces mayores que en mujeres sin
embarazo
Relacionado con el peso placentario

METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y
MINERALES
Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de
potasio
su filtracin glomerular pero su excrecin no
cambia por > resorcin tubular
Su concentracin srica por expansin del
volumen plasmtico
Calcio srico disminuye

El Cu aumenta por [] estrgenos


Magnesio decrece
Fosfato se mantiene dentro de los lmites
normales
Equilibrio cido-base y electrolitos:
La embarazada presenta una
hiperventilacin en comparacin con la no
embarazada (alcalosis respiratoria)
Aumenta afinidad de la Hb materna por el
O2 (efecto Bohr)

CAMBIOS
HEMATOLGICOS

Volumen Sanguneo:
de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta)
De 1,200 a 1,500 ml
Promedio: 450 ml (2da mitad)
Para la semana 12 un 15%
Volumen normal en puerperio (6-8 semanas)
Funciones:
cubrir demandas de tero
Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en
posicin supina y erecta
Proteger a la madre de la prdida sanguneas en el parto

Hemoglobina y hematocrito
Mayor eritropeyesis
Decrece la concentracin de Hto y Hb
Viscosidad total de la sangre disminuye
[] Hb a trmino promedio 12.5ml/dL
Hb < 11.0ml/dL anormal
Ms comn por deficiencia de hierro que por
hipervolemia

HIERRO
Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de 300mg
Requerimientos de hasta 1000mg
En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/da
El incremento del volumen total de eritrocitos es casi
450 ml durante la gestacin cuando se dispone de hierro
Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de
eritrocitos contine 1.1 mg de hierro

El incremento deseado del volumen


eritroctico y la masa de Hb maternos, no
se presentar a menos que se administre
hierro exgeno en cantidades adecuadas
En ausencia de complemento de hierro la
[] de Hb y HTO conforme el vol
sanguneo
La produccin de Hb en el feto no se ve
alterada por que la placenta contiene
hierro de la madre an en anemia grave
por deficiencia de hierro
El hierro absorvido de la dieta, ms el
extrado de las reservas suele ser
insuficiente para cubrir las demandas
maternas

Prdida sangunea
En el parto vaginal normal
Se pierde la mitad de los eritrocitos aadidos
Depende de la hemorragia en :

El sitio de implantacin de la placenta


Episiotoma
Laceraciones
Loquios

Cantidad promedio:
500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y
despus del parto de un solo producto
Cesrea o P. gemelar promedio casi 1000mL

Anemia en el Embarazo
Por menor aporte de vitamnicos
Acido flico: 800 mcg
Hierro 60-80 mg
Una [] de Hb inferior a 11 g/dL debe
considerarse anormal, y por lo
general, se debe a ferropenia
Hipoxia fetal
Sufrimiento fetal crnico

Eritrocitos:
Retculocitos: 2-4%
Glbulos Rojos Aumentan 250 ml.
Hb 10.6 gr% (9.2 -11 g)
pCO2 30-32 mm Hg. (nl: 38-40)
Disminucin del bicarbonato
plasmtico
Aumento 2,3 DFG
Incremento de fragilidad
osmtica de eritrocito

Leucocitos:
5-12 mil/l (PMN)
Trabajo de parto/puerperio: 25 o >
Promedio: 14-16 mil/l
de FA leucocitaria
de Protena C reactiva hasta 1000
Monofosfato de Exosa
de oxidacin de glucosa
mieloperoxidasa
de actividad linfocitica
de IgG, IgA
Aceptar injerto fetal semialognico
Fact. Complemanto C3 y C4 en el
2do y 3er trimestre

Coagulacin
Aumento de Factores:
I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII

Disminucin de Factores:
XI, XIII

Aumento de Plasmingeno
casi 50% fribringeno
Promedio:450 mg/ml
Lmite 300-600 mg/ml

VSG (plasming peso no)


Plaquetas (ancho y vol)
Promedio: 213 mil/l
Trobocitopenia: <116 mil/l

Tromboxano A2 progresivamente

Protenas reguladoras
Protena C activada hasta 1.9U/ml
Protena S hasta 0.16U/ml
[] de antitrombina se mantiene constante
de dmero-D y del fragmento 1+2 de la
protrombina que indican la presencia de un estado
de hipercoagulabilidad

SISTEMA
CARDIOVASCULAR

Presin Arterial:
Presin sistlica: disminuye 10mmHg
Presin diastlica: > disminucin 20 mmHg
Resultado de la disminucin de la RVS
Estrgenos, progesterona, y prostaglandinas
vasodilatan
Contraccin uterina:
Aumento en la diastlica: 5-25 mm Hg
Aumento en la sistlica: 25-35 mm Hg

Corazn:
Cambio de posicin
Aumento del vol. Cardiaco 75 ml
Frecuencia Cardiaca:
Aumenta a 80-85 x
En periodo expulsivo a 125 x

Ruidos Cardiacos:
Aumento del 1er ruido
Desdoblamiento del 1er ruido3ro y 4to ruidos
Soplo sistlico precordial

Ruidos cardiacos
Actividad hiperdinmica
1er y 2do ruido son ms fuertes, pudiendo
haber desdoblamientos.
La gran mayoran (80%) tienen un soplo de
eyeccin sistlico
Los soplos diastlicos no son fisiolgicos
durante el embarazo, y deben evaluarse.

Miocardio
Incremento de contractilidad

Gasto cardiaco
Incremento 1 a 2 litros x (nl 5 a 5.5 L) en T de P
1er Periodo: incremento de 15 a 30%
Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%

Volmen minuto
Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min
La FC aumenta en un 20% 10-15 lat/min
con aumento del volmen sistlico

Electrocardiograma:
Desviacin del eje elctrico a la izquierda
Onda T aplanada
Depresin mnima segmento ST
Complejo QRS de menor voltaje
Ondas Q profundas
Ondas U
Extrasstoles
Taquicardia Paroxstica Supraventricular

Riego Sanguneo Uterino


Aumenta 500 a 700 ml X
80% a placenta
20% a Endometrio y Miometrio

Riego Sanguneo de Extremidades


Disminuido

Sistema Venoso
PVC 2 a 4.6 cm H2O

APARATO RESPIRATORIO

Cambios Anatmicos en la Cavidad torcica

Diafragma

Elevado 4 cm

Excursin diafragmtica Aumentada


ngulo SubesternaL

Aumentado de 69 a
103

Dimetro transversal

Aumentado 2 cm

Volumen de cierre

Aumentado o igual

Rigidez de la pared
torcica

Disminuida

Cambios en volmenes y capacidades


producidos en la 2da Mitad del embarazo

Volmenes

Modificacin Cantidad

Volumen inspiratorio
de reserva (VIR)

Aumentado

300 ml

Volumen Corriente
(VC)

Aumentado

200 ml

Volumen espiratorio
de reserva (VER)

Disminuido

200 ml

Volumen Residual
(VR)

Disminuido

300 ml

Cambios en volmenes y capacidades


producidos en la 2da Mitad del embarazo

Capacidades Modificacin Cantidad


Capacidad
Inspiratoria de
reserva (VC + VIR)

Aumentada

500 ml

Capacidad Residual
Funcional (VR + VER)

Disminuida

500 ml

Capacidad Vital
(VC + VIR + VER)

Aumentada

300 ml

Capacidad
Pulmonar Total

No Alterada

La ventilacin minuto y la captacin de O2


minuto estan aumentados en un 40%, lo que
aumenta la PO2 a 102-108 mmHg.
Conclusin: es un estado de
hiperventilacin relativa

Gases en sangre
Consecuencia ms importante:
de la
PCO2 que facilita la difusin del CO2 de
feto a madre.
PCO2 media es de 25-30mm Hg.
As junto:
Aumento de vol. minuto
Hb total
de
Vol. corriente

La capacidad
de transporte
O2 se aumenta.

Equilibrio cido base y gases sanguneos

PO2 (mm Hg)

No Grvida

Grvida

98-100

101-104

PCO2 (mm Hg) 35-40

25-30

pH arterial

7,38-7,44

7,40-7,45

Bicarbonato
(mEq/litro)

24-30

18-21

Dficit de base 0,07

3-4

APARATO DIGESTIVO

Gingivitis
Saliva: disminucin de mucina, pH cido,
aumento de la concentracin de fsforo
Ptialismo
Pirosis
Disminucin del peristaltismo
Colestasis intrahepatica
Aumento de colesterol srico y FA

Comunes durante el embarazo


Provocan sntomas similares a patologias digestivas.
Boca y esofago
Cambios mnimos
Encas blandas e hiperemicas
Epulis en encas (tej. De granulacion)
del EEI
P gstrica aumentada
70%)

PIROSIS (30-

Estmago
Ligera disminucin de la secrecin cida.
Retardo en el vaciamiento gstrico
Presin gstrica aumentada
Aumento del apetito y saciedad temprana.
Nuseas y vmitos (dx presuntivo de
embarazo) (40-80% en 1er trimestre)
Hiperemesis gravdica

HIGADO
No aumento de tamao, no se modifica flujo
sanguneo
Estrgenos determinan un aumento del nivel
srico de protenas producidas por hgado.
Fibringeno
Factores de coagulacin
Ceruloplasmina
Globulinas

FA llega al doble durante el embarazo


(placenta)
Colesterol y lpidos aumentados.

HIGADO
Sin cambios:
Disminucin:
ALT, AST.
Albmina
Bilirrubinas
Relacin
albmina/globulinas
Protrombina
Conclusin:
Algunos signos y datos de laboratorio asociados
a enfermedad heptica pueden presentarse en
embarazo normal:
Angiomas y eritema palmar

Accin de la
progesterona en el
musculo liso biliar.

Disminuyen
transporte
intraductal de
cidos biliares

Vescula biliar
Hipoactividad
Vescula biliar

Colestasis

Prurito gravdico

Clculos biliares

INTESTINO
Desplazamiento del ID e IG hacia arriba.
Eructos, saciedad temprana, regurgitacin.
Efecto relajante de la progesterona
del T de trnsito.
Aumento de la reabsrocin de H2O y Na.
Constipacin (10-30%)
Hemrorroides frecuentes (drenaje venoso)

SISTEMA URINARIO

Aumento del volumen renal


Dilatacin de clices, pelvis renal y
urteres
Filtrado Glomerular y Flujo Plasmtico
Renal aumentados 30 a 50%
Glucosuria, aminociduria, etc.

Cambios anatmicos
Aumento del tamao (1-1.5cm) y vol.renal (30%).
Dilatacin de sistemas colectores y uretral (efecto
relajante de progesterona)
Reflujo vesicoureteral
infecciones del TU
Aumento de la presin intravesical
Hemodinmica renal

TFG (50%) y FPR


Leve descenso de los valores de creatinina
y urea.

Funcin tubular renal


Incremento neto del Na en el espacio extracelular
fetal y materno.
Aumento del agua intravascular y extravascular
(responsable del 70% del aumento de peso total en
embarazo).
Excrecin de glucosa aumenta 10-100 veces por
encima de lo normal (100mg/da) que lleva
glucosuria
infecciones de VU.
Excrecin selectiva de aminocidos

Sistema
musculoesqueltico

Lordosis progresiva

Para compensar posicin anterior del tero


en crecimiento.

Aumenta movilidad de art. Sacroilaca,


sacrocoxgea y pbica
Su movilidad contribuye a causar
molestias en espalda baja.

Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades


superiores.
Lordosis con flexin anterior del cuello y cada cintura
escapular
Traccin de N. cubital y N. mediano.

GRACIAS