Doctor Jorge Rivas Castillo

Medicina Interna
Hospital Carlos Roberto Huembes
Polica Nacional.

Artropata por cristales

Se incluye a un grupo de enfermedades metablicas de

las que el prototipo es la gota.

Se han encontrado otros cristales que constituyen
entidades nosolgicas diferentes.
La gota es una enfermedad de hombres adultos, ya que
slo el 5% se presenta en mujeres.
Se encuentran antecedentes familiares positivos en el
10-15% de los casos.
La prevalencia en caucsicos corresponde al 0.130.37%.

Fisiopatogenia
El cido rico es el metabolito terminal de las purinas y el humano no

posee uricasa para degradar cido rico hasta alantona.

El principal sitio de produccin es el hgado. En sujetos normales

oscila entre 250-600 mg/24 h, dependiendo de la dieta.

La eliminacin de uratos ocurre por el tracto digestivo, que excreta

entre el 25 y 30%, y por el rin, donde es filtrado en el glomrulo y

casi completamente reabsorbido en el tbulo contorneado proximal.

En el tbulo distal, se secreta y ocurre nueva reabsorcin

postsecretora.

Niveles superiores a 7 mg/dl son anormales y se asocia con riesgo

elevado de padecer gota o litiasis urinaria.

URICASA
( Urato oxidasa )

Sin
URICASA

Clasificacin
La primaria se refiere a la forma hereditaria.
La gota secundaria aparece durante la evolucin de otra enfermedad

o por uso de medicamentos.

El trmino idioptico se emplea para los casos no clasificables.

Sobre productor: si con dieta pobre en purinas excreta ms de 600

mg de uratos en 24 horas.

Hipo excretores: el rin no puede manejar la carga de uratos,

cuando hay aumento de la concentracin.

Los diurticos causan hiperuricemia, por disminucin en depuracin y

aumento de reabsorcin tubular

HIPERURICEMIA
Valores Normales de Acido Urico
Hombre: < 7 mg / dl
Mujer: < 6 mg / dl
Nio: 4 mg / dl
PREVALENCIA DE GOTA
4.9 % > 9 mg / dl
0.5 % entre 7 y 9 mg / dl
0.1 % con menos de 7 mg / dl
25 % de hiperuricemia
En pacientes hipertensos leves sin Tx.

Cuadro Clnico
La gota pasa por cuatro etapas: hiperuricemia asintomtica, artritis

gotosa aguda, periodo intercrtico y gota tofcea.

Hiperuricemia asintomtica:
Ocurre en el 2 al 18% de los casos, el cido rico est elevado,

pero no hay artritis.

En hombres se inicia en la pubertad, mientras que en mujeres
suele ser hasta la menopausia.
En pacientes con defectos enzimticos puede comenzar desde el
nacimiento.
Generalmente el cuadro de artritis gotosa se presenta despus de
20 aos de hiperuricemia.
Un 10-40% de pacientes hiperuricmicos presentarn urolitiasis
hasta 10 aos antes de la primera crisis articular aguda.

Cuadro Clnico
Artritis gotosa aguda:

Es una de artritis inflamatorias recurrentes y se resuelve

espontneamente en das.

Inicio bruscamente y en horas llega a ser intolerable, con rubor,

hipertermia y flogosis, incluso con febrcula.

Se presenta en la noche y despierta al paciente.

Afecta predominantemente miembros inferiores, aunque puede

afectar cualquier articulacin.

Puede observarse descamacin postinflamatoria periarticular.

El primer cuadro es monoarticular en 85-90% de los casos, y se

denomina
podagra
metatarsofalngica.

si

afecta

la

primera

articulacin

HIPERURICEMIA
Precipitacin de cristales de urato
en las articulaciones
Activacin del complemento
Quimiotaxis
Quimiotaxis de
de neutrfilos
neutrfilos

Fagocitosis
por monocitos
Liberacin de IL-1
TNF, IL-6, IL-8

Fagocitosis de los cristales

por los neutrfilos

Liberacin de LTB4
Prostaglandinas y
Radicales libres

Liberacin
De cristales

Lisis de los neutrfilos

Liberacin de
Enzimas lisosmicas

Lesin e inflamacin tisular

Liberacin
de proteasas

Cuadro Clnico
Periodo intercrtico:
Se refiere al tiempo entre un ataque agudo y otro, en cuadros

monoepisdicos corresponde al resto de su vida.

Aunque lo habitual es un lapso de seis meses a dos aos.
Sin tratamiento adecuado, el intervalo entre ataques disminuye,

hasta ser poliarticulares, intensos y de mayor duracin, pudiendo

estar con artralgias y artritis mltiples y persistentes, sin periodos
asintomticos.

Cuadro Clnico
Gota tofcea:
Se caracteriza por acmulo de cristales de urato monosdico

llamados tofos: ndulos subcutneos no dolorosos,

sensacin de estar formados por arena compactada.

con

Se localizan en el borde libre de la oreja, en las zonas articulares

de manos, tobillos y pies, bursa olecraneana, tendones, borde

anterior de la tibia, bajo la piel y otras menos comunes (columna,
cartlago nasal, escleras, cuerdas vocales, aorta, vlvulas
cardiacas).
El lapso habitual para su aparicin contando desde el ataque

inicial es 10 aos o ms aos y tienden a crecer en tamao y

nmero.

Cuadro Clnico
Nefropata gotosa:
Es la complicacin ms grave, hasta el 40% ha sido informado

con nefropata generalmente progresiva.

Se han descrito 3 tipos de enfermedad renal asociados con

hiperuricemia:
Nefrolitiasis.
Nefropata intersticial .
Nefropata tubular.

Enfermedades asociadas:
Coexiste con hiperlipidemia tipo II y IV, HAS, obesidad y diabetes

mellitus; y aumento
osteonecrosis femoral.

en

incidencia

de

aterosclerosis

Diagnstico
Los antecedentes familiares de litiasis renal e hiperuricemia en

hombres con monoartritis aguda

asintomticos, sugieren gota.

por

brotes,

con

periodos

La presencia de hiperuricemia no basta para establecer el

diagnstico; y por otro lado, el no encontrarla tampoco lo descarta.

Del 5-10% de los pacientes con gota son normouricmicos per se o

por la toma de AINE con fines sintomticos.

Hay eventos precipitantes que pueden modificar los niveles de

uratos como: ciruga, trauma local, infeccin, trastornos

emocionales, reduccin rpida de peso, ingestin de alcohol o
nucleoprotenas y radioterapia.

Cristales de urato monosdico

Luz corriente

Luz polarizada
compensada

Diagnstico
El diagnstico se basa en la clnica y la demostracin de cristales de

urato monosdico en el lquido sinovial.

Los cristales tienen forma de aguja, con tamao entre 2 y 10 ,

presentes durante el ataque agudo, tanto en forma libre como

fagocitados por polimorfonucleares.

Pueden observarse al microscopio bajo luz polarizada por su

birrefringencia negativa.

Las caractersticas del lquido sinovial corresponden a las de un

lquido inflamatorio.

Los signos radiolgicos aparecen de 5-10 aos despus del primer

cuadro. Cuando hay tofos pueden observarse calcificaciones.

Los acmulos de urato lesionan la corteza sea subyacente, dando

una imagen en estras finas y erosiones en sacabocado

Monoartritis o poliartritis sin diagnstico claro

Estudio citolgico, bacteriolgico, luz polarizada

LIQUIDO
LIQUIDO

Aspecto
Aspecto

Normal

Normal

Claro

No Inflamatorio

Amarillento
Amarillento
Transparente

Inflamatorio

Amarillo
Amarillo
Turbio

2000 a 50000
2000
> 50 a
% 50000
PMN

Turbio
Opaco
Purulento
Opaco

> 50
% PMN
>50000

Purulento

> 75 % PMN

No Inflamatorio
Inflamatorio

Sptico

Sptico

Claro

Transparente

Leucocitos,
No.No.
Leucocitos,
PMN
%%
PMN
<200
<200
< 25 % PMN
< 25 % PMN
200 a 2000
200
< 25 a%2000
PMN

< 25 % PMN

> >50000
75 % PMN

Diagnstico
Diagnstico diferencial:

En cuadros monoarticulares, debe descartarse artritis

reumatoide, osteoartrosis, artritis sptica, artritis postraumtica,
artritis hemoflica, osteocondrosis juvenil, artritis reactiva,
tendinitis, bursitis, osteocondritis disecante, cuerpos libres
intraarticulares o cuerpos extraos.

El estudio del lquido sinovial es definitivo si se encuentran los

cristales de urato monosdico.

Tratamiento
En la fase aguda: es esencial mitigar la inflamacin y el dolor.
La colchicina inhibe la migracin de PMN al sitio inflamado, y evita
degranulacin de enzimas lisosomales.
Su respuesta es tan especfica, que una prueba teraputica positiva

sugiere fuertemente el diagnstico; se realiza administrando 1 mg

cada 2 horas hasta 4-6 mg, o que se presenten efectos secundarios.

Lo actual es el uso de AINE preferentemente por va parenteral y oral

en la fase inicial.

No se recomienda combinar AINE y es preferible emplear uno a dosis

mximas.

Los glucocorticoides, en general, no deben ser utilizados. Se utilizan

excepcionalmente en forma intraarticular en cuadros de ataque agudo

monoarticular.

Tratamiento
Para evitar las crisis agudas:
El objetivo es impedir la progresin a gota.
Se emplean inhibidores de la xantino oxidasa y uricosricos,

medidas dietticas y de atencin a enfermedades intercurrentes

y asociadas.
La colchicina 1 mg/da hasta completar un ao despus del
ltimo cuadro agudo.
El alopurinol disminuye la sntesis de novo de cido rico.
Se administra por largos periodos, incluso de por vida, y puede
presentar hipersensibilidad, con lesiones cutneas y
hepatotoxicidad.
Iniciar con 100 mg/da, y aumentos semanales de 100 mg hasta
alcanzar 300 mg/da en una sola dosis.
No administrar alopurinol durante los cuadros agudos, ya que
sto tiende a prolongar la artritis.

Tratamiento
La hiperuricemia asintomtica, no se trata excepto si hay

nefrolitiasis, insuficiencia renal o excrecin urinaria en 24 h mayor a

1,100 mg por el riesgo de nefrolitiasis.

Los frmacos uricosricos aumentan la eliminacin de uratos al

inhibir su reabsorcin tubular. Deben iniciarse a dosis bajas para

evitar aumento brusco de concentraciones urinarias de urato, con
riesgo de urolitiasis. Se debe aumentar la ingestin de agua y
alcalinizar la orina (pH de 6.5 o mayor), con 2-3 g de bicarbonato
hasta lograr la normouricemia. En la actualidad se dispone de
probenecid, sulfinpirazona y benzobromarona,

Ciruga. La decisin de remover quirrgicamente los tofos deber

estar condicionada por la extensin del problema (afeccin sea,

tendinosa, partes blandas,etc), el impedimento funcional, el estado
local y la afeccin de estructuras vecinas (compresin vascular o
nerviosa, por ejemplo).

Tabla 1 .
Contenido de Purinas en mg por 100 grs de alimento

Grupo I

Grupo II

Grupo III

(0-50 mg)

(50-100)

(150-800)

Verduras

Carnes

Anchoa

Frutas

Aves de corral

Sardinas

Leche

Pescados

Hgado

Quesos

Mariscos

Riones

Huevos

Porotos secos

Sesos

Cereales

Lentejas

Extractos de Carne

Pan

Espinacas

Guatitas

Azcares

Grasas

Adaptado de TURNER Handbook of diet Therapy 4 Edicin University of Chicago. Press

Chicago 1965

Tabla 2 .
Drogas de uso frecuente relacionadas con la
produccin de hiperuricemia.

Diurticos
Etanol
Etambutol
Pirazinamida
Salicilatos en dosis bajas
Levodopa

Algoritmo para el manejo de la gota aguda

!!!MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN!!!