Lesin ligamento cruzado

anterior
Interno: Rodrigo Morales
Docente: Alejandro Kock

Introduccin

La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesin

seria que afecta principalmente a la poblacin joven y
activa.
Inestabilidad, disminucin de la actividad y insatisfaccin
en el desempeo de la rodilla
Aumenta riesgo de lesiones meniscales y desarrollo
temprano de osteoartritis
Qu tipo de injerto usar?

Bottoni CR., Roony CR., Hannestad B et al.

Ensuring accurate femoral guide pin placement in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Orthop

Introduccin

Es fundamental que la reconstruccin logre remedar la

orientacin del LCA nativo para recuperar la cinemtica y
estabilidad
Se ha dado mayor importancia al alineamiento oblicuo por
sobre el sagital (65-70 plano coronal)

Bottoni CR., Roony CR., Hannestad B et al.

Ensuring accurate femoral guide pin placement in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J

LCA Nativo

Anatomia
38mm de longitud
10mm de ancho
2160 N resistencia al punto de falla a la carga
mxima (PFCM)
Rigidez de 242N/mm
Incidencia de 1 por 3.000 con 100.000 a 200.000
reconstrucciones al ao con resultados favorables
Injerto ideal?

Figueroa D., Melean P., Calvo R., Vaisman A., Figueroa F., Calvo C.
Evaluacin isocinetica postreconstruccion de ligamento cruzado anterior: comparacin de dos tcnicas. Acta
Ortopdica Mexicana 2009;23(5):Sep.-Oct:266-271

Eleccin del injerto

Requisitos
Menor dolor
Mejor estabilidad
Mayor ROM
Menores complicaciones de la zona de toma de injerto
Mejor incorporacin a tneles seos
Retorno deportivo acelerado
Sintticos
Aloinjertos
Autoinjertos

Amis AA., Scammell BE.

Biomechanics of intra-articular and extraarticular reconstruction of the anterior cruciate ligament. Jbone Joint Surg

Eleccin del injerto

El uso de autoinjertos es la eleccin ms difundida a nivel

mundial
Ambos injertos ofrecen mayor resistencia al fallo en
comparacin con el LCA Nativo
La resistencia mecnica del injerto ideal debe compararse
con la resistencia ofrecida por el LCA durante las AVD,
rehabilitacin y actividades deportivas.

Amis AA., Scammell BE.

Biomechanics of intra-articular and extraarticular reconstruction of the anterior cruciate ligament. Jbone Joint Surg

HTH

Shelbourne et al. Demostraron que pacientes reconstruidos

con esta tcnica pueden retornar a su actividad deportiva a
los cuatro meses despus de la operacin, particularmente
si se realiza el autoinjerto de la rodilla contra lateral.
Resistencia al PFCM de 2.977 N (112%)
Rigidez de 455N/mm

Shelborne, K. and S. Urch

Primary anterior cruciate ligament reconstruction using the contralateral autogenous patellar tendon. Am J Sports

HTH
Ventajas

Temprana integracin a los

tneles seos (6 semanas)
Forma consistente
Sin alteraciones
estructurales del tamao y
forma del injerto

Contraindicaciones:
Historial entesopata Osgood
Schlatter, antecedentes tendinitis
oatelar, condromalacia
patelofemoral outerbridge III.

Desventajas
Morbilidad en la zona
operada
Rigidez patelo femoral
Condromalacia patelar
(12%-40%)
Fx de patela
Rotura tendn patelar
Perdida del rango de
movilidad
Lesiones a la rama
infrapatelar del nervio
safeno

Reinhardt KR, Hetsroni I., Marx RG.

Graft selection for anterior cruciate ligament reconstruction: a level I systematic review comparing failures rates
ande functional outcomes.

STG
Fijacin femoral existen 2 efectos postoperatorios.
Efecto Bungee (fijacin de suspensin cortical)
Desplazamiento milimtrico del injerto en el tnel femoral
(fibrosis en la interface injerto-hueso)

Efecto limpiaparabrisas ( (Fijacin transfixiante)

Micro movimiento de pivote del injerto sobre el fmur puede
resultar en fibrosis
Weiler et al. Demostr que en dos grupos de pacientes reconstruidos
del LCA con dos tcnicas distintas de fijacin femoral ( apertura de
injertos de partes blandas y HTH) no encontraron diferencias en
relacin a la resistencia de los injertos.

Weiler A., Hoffmann RF., Sudkamp NP., Siepe CJ., Hass NP.
Replacement of the anterior crucate ligament. Biomechanical studies for patellar and semitendinous tendon flexr with
(D,L-lactide) interferance screw. Unfallchirurg.1999 Feb; 102(2): 115-23

STG

Densidad sea metafisiaria tibial proximal es menor. Puede

presentar prominencia subcutnea del material de fijacion
molesta post operatoria
PFCM 4.590 N
Rigidez 871N/mm

Woo Sl., Chan., Yamaji T.

Biomechanics of knee ligament healing, repair ande reconstruction. J Biomech 1997:30:431-439

STG
Ventajas

Desventajas
Intra operatoria

Alta resistencia
inmediatamente despues
de la operacin
Se puede comenzar un
protocolo de rehabilitacion
en forma inmediata

Corte de los tendones es lo

ms temido

Post operatoria
Estos injertos tomarn 10 a
12 semanas en integrarse
de manera adecuada a los
tneles seos

Perdida de fuerza en
flexin de rodilla?
Nyland et al. Dice que si
Figueroa et al. Dice que no

Reinhardt KR, Hetsroni I., Marx RG.

Graft selection for anterior cruciate ligament reconstruction: a level I systematic review comparing failures rates
ande functional outcomes.

Reconstruccin del LCA con tcnica

de STG
Se inicia la ciruga con la toma de injerto, 5 cm bajo la lnea
articular, se separa longitudinalmente con la fascia del
sartorio y si extrae el tendn
Artroscopia diagnostica y teraputica en caso que se
necesite

Tcnica transtibial
Gua tibial a 2mm de distancia del LCP a 55 de
inclinacin y se dilata el tnel tibial para compactar el
hueso esponjoso metafisiario
La fijacin se logra adecuadamente con un sistema de
endobuttom a nivel femoral y con tornillo bioabsorbible
a nivel tibial

Hammer DL., Brown CH Jr., Steiner ME., Hecker AT, Hayes WC.
Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: Biomechanical evaluation of the use of
multiple strands and tensioning techniques. J Bone Joint Surg Am 1999;81:549-557.

Reconstruccin del LCA con tcnica

de STG
300 pacientes con promedio de edad de 26,5
aos, usando fijacion femoral con Transfix y con
tornillos delta
en tibia.
Reconstruccion
con STG
100%
50%
0%
Buenos o excelentes segn Lysholm

Reconstruccion con
STG

Revisin mas tiempo de lo esperado

Hantes, M., et al.

The efecto of early motion on tibial tunnel widening after anterior cruciate ligament replacement using
hamstring tendon grafts. Arthroscopy, 2004. 20(6): p. 572-80

Aloinjertos

Eliminan la morbilidad, pero presentan riesgos que, a pesar

de la baja incidencia, pueden ser de relevancia clnica.
Disminuye PFCM con esterilizacin con xido de etileno
No se conoce las caractersticas del donante en relacin a
la edad y desgaste del tejido

Noyes Fr, Barber-Westin SD.

Reconstruction of the anterior cruciate ligament with human alograft. Comparasion of early and later results. J
Bone Joint Surg Am. 1996 Apr;78(4): 524-37.

HTH v/s STG

Aglietti et al. Realizaron un estudio prospectivo,

randomizado, comparando HTH con STG cudruple en 128
pacientes. A los 2 aos de seguimiento no se documentaron
diferencias al evaluar puntajes de dolor (EVA), recuperacin
de fuerza, potencia muscular y reintegro deportivo.
Grupo HTH
hay mayor prevalencia de dolor post
operatorio al arrodillarse y mayor rea de
hipostesia cutnea

Grupo STG
encontraron una mayor prevalencia de
ensanchamiento del tnel femoral
postoperatorio
Aglietti P., Giron F., Buzzi R., et al.
Anterior cruciate ligament reconstruction: Bone-patellar tendon-bone compared with double semitendinosus and
gracilis tendon grafts. A prospective, randomized clinical trial. J Bone Joint Surge Am 2004; 86-A2143-2155

Autoinjertos v/s Aloinjertos

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Autoinjertos
Aloinjertos

Chang et al. Compararon aloinjertos HTH con autoinjertos

HTH. Se realizaron las mismas tecnicas de fijacion y
protocolo de rehabilitacion en un seguimiento de 32 meses

Chang S Egami D, Shaieb M.

Anterior crucate ligament reconstruction: allogarft versus autograft. Arthroscopy 2003;19:453-462

Reconstruccin LCA en
mujeres
Estudio restrospectivo en 107 mujeres se realiz
reconstruccin LCA
Tcnica STG ms usada
Menor morbilidad de la zona dadora
150
Menor dolor post operatorio 100
50
Mejor esttica
0

Cerrar

Fijacin tibial intra tnel

Enfoque teraputico de la lesin del LCA en pacientes de sexo
femenino es similar al masculino

Ferrari JD., Bach BR Jr., Bush-Joseph CA., et al.

Anterior crucate ligamente reconstruction in men and women: an outcome analysis comparing gender.

Reconstruccin LCA en
nios y adolecentes con
fisis abierta

Introduccin

Poco frecuente ya que los ligamentos son mas resistentes

que la fisis

Alta actividad fsica y difcil restriccin

Kellenberger estudi 65 pacientes
<12 aos 80% avulsin espinas tbiales
> 12 aos 90% lesiones del LCA

Kellenberger R., Von Laer L.

Nonosseous lesion of the anterior cruciate ligaments in childhood and adolecence. Prog Pediatr Surg 25:123-131,

Diagnostico de lesion

Mismo mecanismo de lesion que en el adulto

Diagnostico dificultoso
Se quejan mayormente de dolor
Laxitud ligamentosa
100%

80%
Diagnostico por imagen?
Kocher et al
60%
40%

Sensibilidad
Especificidad

20%
0%
Diagnostico RNM
Kocher MS, DiCanzio J, Zurakowski D, Micheli Lj.
Diagnostic performance of clinical examination and selective magnetic resonance imaging in the evaluation of
intrarticular knee disorders in children and adolescents. Am J Sports Med. 2001 May-Jun;29(3):292-6.

Tratamiento

Controversia entre Conservador v/s Quirrgicos

Quirrgico Alteracin del crecimiento en relacin a daos
en la fisis (65% del crecimiento longitudinal de la longitud
en EEII se relaciona con la fisis femoral distal y fisis tibial
proximal)
EDAD OSEA

V/S

Engebresten L., Svenningsen S., Benum P.

Poor results of anterior cruciate ligament repair in adolecence. Acta Orthop Scand 59:684-686, 1988

Edad osea y cirugia

A > madurez, < probabilidad de alteracin

Sasaki el al. Evaluaron con RNM el patrn de cierre de la fisis

de fmur distal y tibia proximal en nios. Importante para
definir la ubicacin de los tneles en una reconstruccin
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
11 aos 12 aos

13 aos 14 aos 15 aos

16 aos

Sasaki T., Ishibashi Y., Okamura Y., TohS., Sasaki T.

MRI evolution of growth plate closure rate and pattern in the normal knee joint. J Knee Surg. 2002;15:72-76

Tcnica de reconstruccin
del LCA

Tcnicas transfisiarias parciales mejor evaluadas

Se sugiere un tnel transfisiario que comprometa solo el
9% de la superficie fisiaria central y se rellene con
tejidos de partes blandas
Streich et al report el uso de tcnicas transfisiarias en 12
pacientes en estadio de tanner 1 y 2 con 70 meses de
seguimiento en que no se observo deformidades angulares
ni discrepancia de longitud

Rafael Calvo R., David Fiegueroa P., Cristian AravenaT., Alex Vaisman B.,Claudia Calvo C.
Reconstruccion del ligamento cruzado anterior en pacientes con esqueleto inmaduro utilizando tneles oseos
transfisiarios. Rev Chilena Ortop y Traum 2006; 47;:15-22
Stanitski CL.
Anterior cruciate ligament injury in the skeletally immature patient: Diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop

Eleccin del injerto

10.00%
8.00%
6.00%
4.00%
2.00%

Prdida de
fisis con
11 mm

0.00%
Fisis femur
Fisis tibia
Autoinjerto de STG es la preferencia
Dejara que su hijo/a tenga una reconstruccin con aloinjerto?
REALIZACION DE TUNELES
Se deben realizar en posicin mas vertical para ser perpendiculares
a la fisis, centrales y de dimetro pequeo (7mm)
Se ha estudiado que con RNM a 31 pctes entre 10 15 aos que el
volumen de la fisis tibial promedio es de 12,683.1microL y de la
fisis femoral 14,708.3microL

Lipscomb AB., Anderson AF.

Tears of the anterior cruciate ligament in adolescents. J Bone Joint Surg Am. 1986 Jan;68(1):19-28.

Fijacion y rehabilitacion
Fijacion
Debe estar alejada de
la fisis
Femur : Transfix o
Endobuttom
Tibia: Grapas, washer
lock o tornillo cortical
con amarra (poste)

Rehabilitacion
Mismas pautas que en el
adulto
Brace de 4 a 6 semanas en
caso de hiperlaxitud o
fijacion tipo poste
Marcha con bastones de 1 a
3 semanas
Fortalecimiento y
propiocepcion de forma
progresiva
Asociar actividades
deportivas sin impacto lo
antes posible

Micheli LJ., Rask B., Gerberg L.

Anterior cruciate ligament reconstruction in patient who are prepubescent. Clint Orthop. 1999;364:40-47.

Ciruga transfisiaria

McCarroll et al. Estudio a un grupo de 16 adolecentes

tratados en forma conservadora, 7 pactes lograron el
retorno deportivo describiendo dolor, derrame articular e
inestabilidad
McCarrol present 14 pctes con reconstruccin transfisiaria.
Refiere resultados excelentes sin discrepancias en longitud
de extremidades inferiores al final del crecimiento
Streich et al. Report 12 pctes (1 y 2 Tanner) a los que
realizo reconstruccin transfisiaria de LCA v/s 16 pctes
tratados de forma conservadora. Los que se sometieron a
ciruga presentaron resultados significativamente mejores
en cuanto a la estabilidad (pivot-shiff) y funcionalidad
(Lysholm).

McCarroll JR, Retting AC., Shelbourne KD.

Anterior crucate ligament injuries in the young athlete with open physes. AM J Sports Med. 1988;16:44-47.

Reconstruccin anatomica
del LCA mediante tcnica va
portal nteromedial

Introduccin
Golish reporta una tcnica en la fresa el tnel femoral a
travs de la tibia, cuyo punto de partida esta en relacin a
las fibras anteriores del ligamento colateral medial (LCM)
Dargel y Giron describen posiciones suboptimas del tnel
femoral mediante tcnica transtibial y concluyeron que es
imposible restablecer los orgenes anatmicos con esta
tcnica
Esta tcnica consiste en fresar el tnel femoral a travs del
portal artoscpico anteromedial, de manera independiente
al tnel tibial, pudiendo con esto ubicar el origen del tnel
en la huella nativa del LCA
Otras tcnicas al posicionar el injerto resultan mas
dificultosas
Golish Sr., Baumfeld JA., Schoderbek RJ. Miller MD.
The efect of femoral tunnel starting position on tunnel length in anterior crcuiate ligament reconstruction: A cadaveric
study. Arthroscopy 2007:23:1187-1192.

Introduccin

Impulsada por el Dr Leo Pinczewsky. (1988)

Fue descrita por primera vez por Bettoni et al. (1998)
Harner et al. La popularizo al publicar su articulo en la
revista Arthroscopy

Golish Sr., Baumfeld JA., Schoderbek RJ. Miller MD.

The efect of femoral tunnel starting position on tunnel length in anterior crcuiate ligament reconstruction: A
cadaveric study. Arthroscopy 2007:23:1187-1192.

Tcnica va portal AM
Ventajas

Posibilidad de localizar el
tnel femoral de manera
independiente del tibial;
preservando las bandas
intactas (en el caso que
haya) del LCA nativo (AM y
PL)
Compatible con mltiples
tipos de injerto y sistemas
de fijacin

Alentorn-Geli E., LajaraF., Samitier G., CugatR.

The transtibial versus the anteromedial portal tchnique in the arthroscopy bone-patellar tendon-bone anterior
cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010)18:1013-1037

Complicaciones

Disminucin del largo del tnel femoral y una eventual

rotura de la pared posterior
Bedi et al. Presenta 18 muestras cadavricas en que se
realizan tcnicas va transtibial y va portal medial.
Concluyeron que los tneles realizados por esta ltima
va tienen mayor oblicuidad, a expensas de una mayor
rotura de la pared posterior

Bedi A., Raphael B., Maderazo A., Pavloc H., Williams RJ.,
Transtibial versus Anteromedial portal drilling for anterior cruciate ligament reconstruction: A Caveric study of
femoral tunnel length and obliquity. Arthroscopy26(3) 2010:342-35020

Complicaciones

Lesiones del cartlago articular del cndilo femoral medial y

una eventual lesin del nervio peroneo comn
Un estudio cadavrico plantea que el riesgo de estas
lesiones disminuye al posicionar la rodilla en 110 de
flexin, aun as el porcentaje de lesin en el cartlago es
de 20%

Bedi A., Raphael B., Maderazo A., Pavloc H., Williams RJ.,
Transtibial versus Anteromedial portal drilling for anterior cruciate ligament reconstruction: A Caveric study of
femoral tunnel length and obliquity. Arthroscopy26(3) 2010:342-35020

Que hacer?

Lubowitz propone el uso de una gua off-set de al menos 23mm e hiperflexion de rodilla (para fresar el tnel con el fin
de disminuir el riesgo de rotura de la pared posterior,
previamente marcado de huella femoral en flexin de 90)
Escasos son los reportes en el uso de esta tcnica
Una revisin sistemtica de Alentorn-Geli compara
resultados funcionales de reconstruccin de LCA HTH
banda simple con tcnica portal AM y transtibial.
21 estudios, con 859 pacientes (257 AM y 602
transtibial)
El grupo AM presento mejor rango articular y retorno
deportivo precoz, sin embargo, el test de Lachman en
los primeros aos no mostr diferencias significativas
Los resultados indican un beneficio de la tcnica de
reconstruccin de LCA por portal AM por sobre la
transtibial

Lubowitz JH.
Anteromedial portal technique for the anterior cruciate ligament femoral socket: pitfalls and solutions. Arthroscopy

GRACIAS