Amenorrea

HUGO COGOLLO PREZ

UNIVERSIDAD DEL SINU - MONTERIA

Definicin
La amenorrea se define como la ausencia de menstruacin.
Para su estudio se divide en dos: primaria y secundaria dependiendo de si la
amenorrea aparece antes o despus de la menarquia respectivamente.
En algunos periodos de la mujer la amenorrea es fisiolgicas como la infancia,
embarazo, puerperio, lactancia y menopausia .
Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen uno de los principales motivos de
consulta en ginecologa ( 37% de las consultas), y su ausencia, con la amenorrea
como sntoma principal, es motivo de preocupacin por asociarse a prdida de
feminidad o de fertilidad.

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Primaria

ausencia de
mestruacin con
presencia de
caracteres
sexuales a los 16
aos
Ausencia de
mestruacin y de
caracteres
sexuales a los 14
aos

amenorrea

Secundaria

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Amenorrea primaria
Clasificacin:
1. Congnita: Es la causa de amenorrea ms frecuente se
atribuye a alteraciones cromosmicas o de genes
aislados o mltiples que producen anormalidades
anatmicas, hormonales , enzimticas o de receptores.
2. Adquirida: Es menos frecuente en las amenorreas
primarias, y puede deberse a endocrinopatas,
infecciones, enfermedades granulomatosas, alteraciones
del comportamiento o trastornos alimentarios.
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Clasificacin II
Existen otras clasificaciones de acuerdo con los
compartimientos involucrados:

Central (hipotlamo, hipfisis)

Gonadal (ovario)
rgano efector (tero)

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Clasificacin clnica de
MASHCHACK
Presencia
ausencia
mamas.
Presencia
ausencia
tero.

o
de
o
de

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Categora I: mamas (-) tero(+)

1: Falla hipotalmica:
GnRH
a) Disminucin de la produccin de dopamina y noradrenalina.
b) Sntesis inadecuada de GnRH idioptica talasemia mayor
c) Defectos anatmicos congnitos
d) Ausencia del piso de la silla turca
e) Neoplasias como : craneofaringiomas
f) Sndrome de kallman- anosmia: cromosoma X, locus: KALI G-1
g) Sndrome de prader-labhart-wil
h) S. Lawrence monvielt y S. frolich
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Sindrome de prader labhart wil

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2: falla hipofisiaria
Estos pacientes no presentan una secrecin adecuada de
LH Y FSH a la estimulacin con GnRH y son :
a) Insuficiencia aislada de gonadotrofinas
b) Encefalitis
c) Hipotiroidismos prepuberal

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Deficiencia aislada
de gonadotropina

http://www.e-sanitas.edu.co/Diplomados/endocrino/modulo_4/mamas_ausentes2.html

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3: falla gonadal
Se caracteriza por un hipogonadismo hipergonadotrpico.
Las entidades que cursan con falla gonadal son :
a) Sndrome deTurner. 45X0
b) Sndrome deBonnevie-Ulrich. 45X0 pero con talla normal.
c) Sndrome deNoonan.
d) Sndrome deVancouver Devriendt.
e) Anomalas estructurales del cromosoma X. Delecin brazo Largo o corto.
f) Mosaicismo.
g) Disgenesia gonadal pura.
h) Deficiencia de la 17 hidroxilasa con cariotipo 46XX
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http://www.fisterra.com/guias2/images/suprarrenal2.gif

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Talla baja, cuello membranoso, paladar ojival,

micrognatia, enfermedad cardiaca congnita.
Se observa adems, un pobre desarrollo de los
caracteres
sexuales
secundarios:
mamas
pequeas, vello pbico escaso y disperso.

Sndrome de Turner
http://www.e-sanitas.edu.co/Diplomados/endocrino/modulo_4/mamas_ausentes2.html

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Diagnostico categora I
Talla
Presencia de retardo mental
Obesidad

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Categora II: mamas (+) tero(-)

Insensibilidad andrognica 46XY ( feminizacin testicular
completa)
Ausencia congnita de utero, ovarios presentes y vagina
ausente
(sndrome de mayer - rokitansky - kster - hauser).
Diagnostico: testosterona srica
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Insensibilidad andrognica: 46XY fenotipo masculino

cromosoma X carencia de receptores andrognicos
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Hombres: 300 - 1,000 ng/dL

Mujeres:15 - 70 ng/dL

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Categora III: mamas(-) tero(-)

Grupo menos frecuente. Cariotipo: 46XY. FSH y LH
A este grupo pertenecen:
a) Deficiencia 17-20 desmolasa
b) Agonadismo (S. de testculo fantasma)
c) Deficiencia de 17 alfa hidroxilasa
d) Sindrome de frasier. Mutacin gen WT1.
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http://www.fisterra.com/guias2/images/suprarrenal2.gif

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Diagnostico
Por: cariotipo : 46XY
HTA

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Categora IV: mamas(+)

tero(+)
Es el grupo ms frecuente y comprende entre 30 - 40% de
los casos.
Se debe descartar primero: criptomenorrea: falsa
amenorrea primaria.
a) Agenesia cervical
b) Septum vaginal trasverso
c) Himen imperforado
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Los cuadros que se acompaan de un adecuado desarrollo de los

caracteres sexuales secundarios, esto es telarquia o desarrollo
mamario, hacen suponer una adecuada produccin de esteroides
sexuales, y por ende alteraciones a nivel del efector (tero) o el tracto
de salida (vagina himen)
Rev. Med. Clim. Condes 2011; 22(!) 138 - 4

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Categora IV
En este grupo de amenorrea primaria se encuentran las
siguientes entidades asociadas:
Hiperprolactinemia.
Hipotiroidismo.
Hiperplasia suprarrenal congnita tarda.
Disfuncin hipotlamo-hipofisiaria.
Otras: ooforitis autoinmune, por radioterapia o
quimioterapia en edad temprana
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Diagnostico categora IV
PRL
TSH

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Enfoque de manejo

Interrogatorio.
Examen fsico.
Ayudad diagnosticas.
Recomendaciones.

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Interrogatorio
Anamnesis debe hacer nfasis:
a) Desarrollo de las mamas y caracteres sexuales.
b) H. familiar de trastornos mentales
c) Estatura de los miembros de la familia.
d) Enfermedades neurolgicas de la infancia
e) Sntomas de virilizacin
f) Ingesta de medicamentos
g) Presencia de galactorrea.
h) Sntomas de enfermedades HipT HipF: cefalea, visin borrosa, polidipsia y
poliuria
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Examen fsico

Evaluacin de desarrollo puberal.

Antropometra: talla, peso, IMC.
Coeficiente intelectual.
Palpacin de tiroides.
Presencia de galactorrea.
Desarrollo mamario.
Examen cuidadoso de los genitales.

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Ayudas diagnosticas
ecografa pelviana
Laboratorio: depende del enfoque clnico

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Recomendaciones

Evitar usar trminos: seudohermafroditismo, hermafroditismo, etc.

No realizar tacto rectal para determinar la presencia de tero.
No realizar laparoscpica diagnostica. Solo: extirpa las gnadas.
Estrgenos: dosis bajas: desarrollo mamario en quienes no han
tenido telarquia, pasado 6 meses se agrega progestgeno.
En pacientes con sndrome de Turner esta indicada la hormona de
crecimiento y la suplencia hormonal.
Las pacientes con disgenecia gonadal puede lograr el embarazo por
donacin de oocitos
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ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 4, No. 3, julio-septiembre 2006

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Amenorrea secundaria
Es la interrupcin de la menstruacin por tres o mas ciclos consecutivos.
Ms frecuente que las primarias.
Causas:
a) Fisiolgicas.
b) Sistmicas: alcoholismos, drogadiccin, ERC, EHC, infecciones graves.
c) Iatrognicas: anticonceptivos hormonales, corticoides, fenotiazinas,
quimio..

d)Endocrinos
e)Uterinos

clasificacin
Ms practica y fcil es la clasificacin CLNICO
HORMONAL.

Se basa en la historia clnica, examen fsico, niveles

basales FSH, LH, TSH, PRL, E2 y andrgenos.

 Hipotiroidismo
Hiperprolactinemia
Hipogonadotropicas-Hipoestrogenicas
a) Lesin hipotlamo hipofisaria
b) Disfuncin hipotlamo hipofisaria
) Normogonadotropicas- Normoestrogenica
a) SOP.
b) HS tarda.
c) Tumor productor de andrgeno.
) Hipergonadotropicas-hipoestrogenica
a) Falla ovrica prematura
) UTERINAS: S. asherman, neoplasias, histerectoma.

Evaluacin y enfoque I
Los ciclos menstruales normales son de 28 +/- 7 das.
Los ciclos anormales por alteraciones endocrinas van
emergiendo lentamente con sntomas y signos que van
revelando el trastorno endocrino del paciente.
Ej. hemorragia uterina disfuncional, ciclos irregulares,
especialmente oligomenorrea. Ms tarde llega amenorrea
e infertilidad.
En pacientes con amenorrea de causa uterina no tienen
alteraciones endocrinas. La amenorrea aparece en forma
inmediata.

Evaluacin y enfoque II
Primer paso: descartar, por historia, las amenorreas
fisiolgicas, sistmicas u Iatrognicas.
Segundo paso: evaluar la presencia o no de tero
funcional.
Tercer paso: solicitar TSH, PRL, FSH, LH Y E2 basales en
suero
Cuarto paso: si FSH, LH Y E2 son normales, se solicita:
testosterona, DHEAS y 17 hidroxiprogesterona.

TS
H

PR
L

H
I
P
O
T
I
R
O
I
D
I
S
M
O

H
I
P
E
R
P
R
L
A
C
T
I
N

Historia y examen fsico, excluyendo fisiolgicas, sistmicas,

Iatrognicas
Reto. O test de estrgeno progestgenos
negati
vo

Positivo
FSF-LHE2
Hipogonadotro
pico
hipoestregenic
a

Normogonadotr
opica
normoestrogenic
a

Hipergonadotro
pico
hipoestrogenica

TAC
RNM

Andrgenos

FOP

SOP

HS

TUMO
R

uterinas

Hipotiroidismo
Hipotiroidismo primario(TSH alta) es el ms frecuente 95%.
Aproximadamente el 23% de las mujeres adultas hipotiroideas
pueden tener ciclos irregulares antes de la menopausia.
Las alteraciones ms comunes del ciclo menstrual en mujeres con
hipotiroidismo son los retrasos de menos de tres meses de
duracin (oligomenorrea) y tambin el aumento del sangrado
(hipermenorrea/menorragia)
laamenorreaes menos frecuentes en el hipotiroidismo,
contrariamente de lo que se piensa.

diagnstico
Clnica: fatiga, intolerancia al frio, obesidad,
estreimiento, irregularidades menstruales.
Laboratorio: TSH > 10 mU/L, T4 libre baja. Anticuerpo
antitiroideos.

FISIOPATOLOGIA
TRATAMIENTO: levotitoxina 1.7mcg/kg

Hiperprolactinemia
30% amenorreas. PRL > 20 ng/ml.
PRL> 100ng/ml : prolactinomas hipofisiario.
PRL< 100ng/ml : hipoT, estimulacin de la glndula
mamaria, Iatrogenia: anticonceptivos orales, antipsicticos,
anti-depresivos, bloqueadores H2, opiceos, cocana,
alteraciones metablicas: FH Y FR. Idiopticas (63%).

diagnostico
Amenorrea, galactorrea y sntomas por masa hipofisiaria.
PRL> 20 ng/ml. Realizar TAC Y RMN.
Fisiopatologa.
Tratamiento: agonista dopaminergicos( bromocriptina o
cabergolina)}
a) Prolactinomas: agonista dopaminergicos inicialmente.
Neurociruga o radioterapia.

Sndrome de ovario poliquistico

SOP 15% de todas las mujeres.

50 80% de las hirsutas.
80 90% de las oligoamenorreas.
35 % de las amenorreas.

Alteraciones cosmticas, de peso corporal, de

trastornos metablicos, cardiovasculares y de riesgo
tumoral.

Diagnostico
Criterios de Rotterdam. 2 de 3 hacen el DX
1. Trastornos de ciclo: oligo-amenorrea.
2. Hiperandrogenismo: clnica o laboratorio.
3. Ecografa.
. Fisiopatologa
. Tratamiento: dieta hipocalrica, ejercicio fsico y
metformina: obesidad
progestgenos o ANTC. Orales: drosperina: amenorrea

Hiperplasia suprarrenal de
aparicin tarda
Bloqueos enzimticos: 21-hidroxilasa / 11B-hidroxilasa.
Se encuentran en el 2-4% de las hirsutas.
DIAGNOSTICO: amenorrea, hirsutas, hipertricosis.
Aumento de 17OHP.
andrgenos elevados.
Fisiopatologa.
Tratamiento: dexametasona 0.5mg cada noche /
clomifeno: ovulacin

Falla ovrica prematura

Amenorrea secundaria menopausia prematura.
Hipergonadotropico hipoestrogenico.

Alteraciones genticas: sndrome de X frgil, galactosemia.

Alteraciones autoinmunes.
Infecciosas : ooforitis por virus de las paperas
Iatrognicas: cx, quimio-radio terapia .

Amenorrea uterina
Falla de tero funcional, pacientes endocrinolgicamente
normales.
1. Adherencias intrauterinas( S. DE ASHERMAN)
2. Histerectoma subtotal.
Diagnostico: antecedentes de legrados, prueba con ciclo
de estrogenos-progestagenos negativa. Ecografa.
Histerosalpingografia o histeroscopia.

TS
H

PR
L

H
I
P
O
T
I
R
O
I
D
I
S
M
O

H
I
P
E
R
P
R
L
A
C
T
I
N

Historia y examen fsico, excluyendo fisiolgicas, sistmicas,

Iatrognicas
Reto. O test de estrgeno progestgenos
negati
vo

Positivo
FSF-LHE2
Hipogonadotro
pico
hipoestregenic
a

Normogonadotr
opica
normoestrogenic
a

Hipergonadotro
pico
hipoestrogenica

TAC
RNM

Andrgenos

FOP

SOP

HS

TUMO
R

uterinas

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