TEMA 1:

HISTORIA CLNICA

DR. MARTN DVALOS GMEZ

PROPEDEUTICA, SEMIOLOGA Y
DIAGNSTICO FSICO

Qu es la NOM-004-SSA3-2012?
Establece los criterios obligatorios en la
elaboracin del expediente clnico para uso
mdico, jurdico, de enseanza,
investigacin, educacin, administrativo y
estadstico.
Pblico y privado

Concepto

Conjunto de documentos escritos, grficos e

imagenlgicos o de cualquier otra ndole, en
los cuales el personal de salud, deber
hacer los registros, anotaciones y
certificados correspondientes a su
intervencin, con arreglo a las disposiciones
sanitarias

Quin puede hacer uso?

Documento legal
Autoridad judicial
rganos de procuracin de justicia
Autoridades sanitarias
Arbitraje mdico

Obligatoriamente
Nombre completo del paciente y del mdico
que lo elabora
Fecha y hora de elaboracin
Firma
Lenguaje mdico
La historia clnica debe contener:

Interrogatorio
Exploracin fsica
Diagnsticos
Tratamientos

Historia clnica

Interrogatorio
Ficha de identificacin
Motivo de consulta
Principio y evolucin del padecimiento
actual
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales no patolgicos
Antecedentes personales patolgicos
Antecedentes gineco-obstetricos
Interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploracin fsica
Signos vitales
Habitus exterior
Piel y anexos
Cabeza y cuello
Trax
Abdomen
Genitales
Extremidades
Sistema nervioso