SHOCK HEMORRGICO EN

OBSTETRICIA

Choque Hipovolmico
Condicin mdica o quirrgica en la cual

una rpida prdida de fluidos resulta en

una falla orgnica mltiple debida a una
perfusin inadecuada.
La mayor parte de las veces el choque
hipovolmico se debe a una rpida
prdida de sangre (Choque hemorrgico).
Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson
University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7

Prdidas Estimadas de Lquidos y Sangre con Base en

La Presentacin Inicial del Paciente
GRADO I GRADO II

GRADO
III

GRADO
IV

Prdida de sangre
( ml.)

Hasta 750

750 a 1500

1500 a 2000

>2000

Prdida de sangre

Hasta 15%

15 a 30%

30 a 40%

> 40%

< 100

> 100

> 120

> 140

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Normal o
Aumentada
14 a 20

Disminuida

Disminuida

disminuida

20 a 30

30 a 40

> 35

Dbito Urinario (ml/h)

> 30

20 a 30

5 a 15

Despreciable

Estado Mental / SNC

Ligeramente
ansioso

Medianamente
ansioso

Ansioso,
Confuso

Confuso,
Letrgico

Reemplazo Lquido
(regla 3:1)

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides
y Sangre

Cristaloides
y Sangre

(% del volumen de sangre)

Frecuencia de pulso
Presin Arterial
Presin del pulso
(mmHg)
Frecuencia Respiratoria

Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

EXAMEN CLINICO MINUCIOSO

REANIMACION Y REPOSICION

PRE PARTO
PARTO

SHOCK
HEMORRAGICO

POST PARTO

PRONTO Y DEFINITIVO
CONTROL DE HEMORRAGIA

ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
EMBARAZO ECTOPICO ROTO
ABORTO
AMENAZA DE ABORTO
SANGRADOS DE LA 2 MITAD DELEMBARAZO
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
HEMORRAGIA POST PARTO:
ATONIA UTERINA
PERSISTENCIA DE RESTOS ENDOUTERINOS

PLACENTA PREVIA
El sangrado que se presenta suele ser
sbito y sin causa aparente
25% acompaa a las contracciones
uterina
En la mayor parte de los casos no hay
dolor y el sangrado es rojo rutilante con
cogulos.
Muchas veces deja placenta creta como
secuela.

PLACENTA PREVIA
Hay mayor incidencia entre las semanas
30 y 34 del embarazo.
Por lo general las pacientes presentan
pequeos sangrados antes de presentar
uno mayor que la lleve al estado de
shock.

DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
Representa un riesgo para la integridad
materna y fetal.
Ocurre en el 2.5% de los embarazos y
causa hasta el 30% de los sangrados del
tercer trimestre.
Si hay sangrado suele ser oscuro y sin
cogulos
Hay dolor.
Esta asociado a HIE.

HEMORRAGIA POST PARTO

Atona uterina:
Es la mas frecuente
Condiciona sangrado profuso generalmente
clase III o IV
Factores:
Embarazo mltiple
Trabajo de parto prolongado
Presencia de miomas uterinos
Gran multiparidad
HIE

CAUSAS POSPARTO DE
HEMORRAGIA
TONO

TRAUMA

(70%)

CAUSA

(19%)

TEJIDO
(10%)

TROMBINA
(1%)

ENFOQUE CLNICO
o La HC es vital para determinar las posibles

causa y con ello dirigir mejor el manejo.

o Deben buscarse signos de choque
hipovolmico tales como debilidad,
mareos, taquicardia, frialdad distal,
hipotensin ortosttica, confusin, etc.
o Si el paciente esta conciente puede referir
si siente sed, que es el mejor indicador de
hipovolemia.

ENFOQUE CLNICO
o La medicin seriada y evaluacin continua

de los signos vitales tiene la mayor

importancia para dirigir la reanimacin:
VARIACION; no valores estticos.

ENFOQUE CLNICO
o Informarse sobre : Ultima menstruacin,

factores de riesgo de embarazo ectpico,

sangrado va vaginal (cantidad y duracin).
o A toda mujer en edad reproductiva se le

debe solicitar una prueba de embarazo, sin

importar si ella cree o no estar gestando.

ENFOQUE CLNICO
VARIABLES HEMODINMICAS Y CLNICA
o Perfusin cerebral
Estado de
Conciencia.
o Perfusin Renal
Diuresis horaria.
o Volumen sistlico
Amplitud del pulso.
o Resistencia vascular S.
Temperatura de la
piel.
o Precarga
Llenado venoso.

EXAMEN FSICO
o El examen fsico siempre debe empezar con

evaluacin de va area y ventilacin.

o Despus de haber evaluado y estabilizado los
anteriores, se deber buscar signos y sntomas
de hipovolemia o estado de choque.
o No debe confiarse en la PA como el principal
indicador del estado de choque.
o Ms importantes son el pulso, la temperatura de
la piel y la frecuencia respiratoria.

MANEJO
INTERPRETACIN DE LAS MEDICIONES
FISIOLGICAS:
1. Evaluar conjuntos de parmetros, en base a
puntos o patrones hemodinmicos
2. Debe hacerse dando mas valor a las
tendencias que a los valores absolutos y
3. Debe guiarse estrictamente por el examen
y la evaluacin clnica integral del paciente

Prdidas Estimadas de Lquidos y Sangre con Base en

La Presentacin Inicial del Paciente
GRADO I GRADO II

GRADO
III

GRADO
IV

Prdida de sangre
( ml.)

Hasta 750

750 a 1500

1500 a 2000

>2000

Prdida de sangre

Hasta 15%

15 a 30%

30 a 40%

> 40%

< 100

> 100

> 120

> 140

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Normal o
Aumentada
14 a 20

Disminuida

Disminuida

disminuida

20 a 30

30 a 40

> 35

Dbito Urinario (ml/h)

> 30

20 a 30

5 a 15

Despreciable

Estado Mental / SNC

Ligeramente
ansioso

Medianamente
ansioso

Ansioso,
Confuso

Confuso,
Letrgico

Reemplazo Lquido
(regla 3:1)

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides
y Sangre

Cristaloides
y Sangre

(% del volumen de sangre)

Frecuencia de pulso
Presin Arterial
Presin del pulso
(mmHg)
Frecuencia Respiratoria

Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

EVALUACIN DE LA PRDIDA
Hemorragia Clase I (Prdida del 0-15%).
En ausencia de complicaciones solo se ve
mnima taquicardia.
Usualmente no hay cambios en la Presin
Arterial, presin del pulso y la frecuencia
respiratoria.
Un llenado capilar de no mas de 3 segundos
corresponde a una prdida de volumen de
aproximadamente el 10 %.

EVALUACIN DE LA PRDIDA
Hemorragia Clase II (Prdida del 15-30%).
Hay taquicardia (mas de 100 / min),
taquipnea, disminucin de la presin del
pulso, piel fria, llenado capilar lento y leve
ansiedad.
La disminucin de la presin del pulso es
resultado de los niveles de catecolaminas ,
que causan aumento de la RVS y una
elevacin en la presin diastlica

EVALUACIN DE LA PRDIDA
Hemorragia Clase III (Prdida del 30-40%)
Hay mayor taquicardia ( mas de 120 /
minuto), taquipnea, oliguria, disminucin de la
PA sistlica y confusin o agitacin
La mayor parte de estos pacientes requiere
de transfusiones, pero la decisin de
administrarla debe basarse en la respuesta
inicial a los fluidos

EVALUACIN DE LA PRDIDA
Hemorragia Clase IV ( Prdida > 40%).
Hay marcada taquicardia, disminucin de la
presin sistlica, acortamiento de la presin
del pulso, marcada disminucin de la
diuresis, depresin del sensorio y piel plida
y fra.
Puede comprometer la vida y requiere de
tratamiento inmediato y agresivo con fluidos
y sangre.

PROTOCOLO DE ACTUACIN
HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE
Protocolos de actuacin ante una situacin urgente.
Equipamiento para urgencias hemorrgicas.
Buena comunicacin entre miembros del equipo.
Objetivos:
1)- Restaurar la volemia:

PA sistlica >90 mmHg

y diuresis > 25-30 ml/h.

Evitar hiperhidratacin incontrolada

puede contribuir al EAP.
2) - Eliminar la causa de la hemorragia.
3) - Tratar la alteracin de los tiempos de coagulacin.

PROTOCOLO DE ACTUACIN
HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE
EVALUACIN
- VA AREA.
- GRADO DE HIPOVOLEMIA:
Clnica, Hb y Hcto,
Cruzar y reservar sangre.
- ESTADO DE LA COAGULACIN:
Clnica, Tiempos coagulacin,
Recuento plaquetas, Fibringeno...

PROTOCOLO DE ACTUACIN
HEMORRAGIA
OBSTTRICA
GRAVE
REANIMACIN: (I)
- O2 100%
- 2 catteres intavenosos gruesos (16-18G) y posibilidad
de CVC
- Monitorizar variables hemodinmicas: PANI, ECG, Sat
O2, PVC, y PA invasiva (casos graves)
- Controlar diuresis.: >= 0.5 cc/kg/ hora
- Reposicin volemia segn monitoreo hemodinmico
CRISTALOIDES (1000 ml )
- Sangre cruzada: concentrados de hemates segn
prdida estimada.
- Plaquetas y PFC: slo si las pruebas de coagulacin
demuestran su necesidad.

PROTOCOLO DE ACTUACIN
HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE
REANIMACIN: (II)
CRISTALOIDES: 1 opcin en reposicin volemia
SF (sol salina 0,9%)
COLOIDES: Si se requieren grandes volmenes de SSF
a) GELATINAS: No alteracin de la coagulacin
Gelofundin: 2-4 horas
b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES)
Calentador
Diluyen los factores de coagulacin
De
Lmite de administracin: 30 ml/Kg
lquidos
Volumen: 6 horas
c) ALBMINA: No alteracin de la coagulacin

PROTOCOLO DE ACTUACIN
HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE
REANIMACIN: (III)
C.Hemates:
PFC:

No control de volemia con fluidos

Clnica: hemorragia grave
Hb < 7 gr/dl

TP<70%, + de 4 C.Hemates
10/15 ml/Kg, 30% f. coagulaci

Calentador de sangre

PROTOCOLO DE ACTUACIN
HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE
REANIMACIN: (IV)
PLAQUETAS:

<50.000 y sangrado activo o ciruga

1unidad en 6.000 a 8.000/mm3 el rec. P

CRIOPRECIPITADOS:
- F VIII, XIII, F VW, Fibringeno
- 1 unidad/ 7-10 Kg peso
- 3-4 gr fibringeno

Producto

Indicacin

Contenidos

Efecto

Sangre entera (450 ml)

Anemia sintomtica con

importante dficit de
volumen

Todos los componentes

Aumenta el hematocrito
de 3-4 % volmenes por
unidad

Glbulos rojos
empaquetados
( 250 ml)

Anemia sintomtica

Eritrocitos

Aumento del hematocrito

de 3-4% volmenes por
unidad

Plasma fresco congelado

( 250 ml )

Dficit de factores lbiles

y estables de la
coagulacin

Todos los factores de

coagulacin

Aporta 150 mg de
fibringeno y otros
factores por unidad

Crioprecipitados ( 50 ml )

Hipofibrinogenemia

Factores VIII, v W F, XIII,

fibronectina, fibringeno

Aporta factores de
coagulacin
seleccionados

Plaquetas ( 50
ml/Unidad )

Sangrado debido a
trombocitopenia

Plaquetas

Aumenta el recuento
plaquetario en 5,000
8,000/ mL.

PROTOCOLO DE ACTUACIN
HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE
PRUEBAS DE LABORATORIO:
(Repetirlas peridicamente)
- Hemograma
- Recuento plaquetas
- Fibringeno, TP, TTPa y PDF
- Electrolitos plasmticos
- Estado cido-base (gases en sangre
arterial)

PROTOCOLO DE ACTUACIN
HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE
Explorar y tratar la causa
de la hemorragia
EXPLORACIN OBSTTRICA :
- TERO: descartar
ROTURA.

ATONA, INVERSIN,

- VAGINA Y CERVIX:
DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura)
- RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS:
LEGRADO

OBJETIVOS HEMODINAMICOS
DE LA TERAPIA
1) Presin sistlica 90 mm Hg
2) PVC >= 8 mm Hg.
3) Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora.
4) Lactato en sangre < 4 mmol / l.
5) Estado mental normal.
6) Eliminar el foco de la hemorragia.
7) Evitar sobrecarga de volumen que puede llevar
a edema agudo de pulmn.