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RUPTURA DE

MEMBRANAS
MARIA ALEJANDRA RUIZ RUIZ.

Definicin y concepto

Solucin
de
continuidad
de
las
membranas corioamniticas antes de que
se inicie el trabajo de parto

Pretrmi
no

37
SDG

De
trmino

Clasificacin

RPM a
Trmino

RPM
Pretrmino

Despus
de 37
semanas
de
gestacin
.

Antes de
las 37
semanas
de
gestacin

1. RPM
previable:
menor a
23
semanas.

2. RPM
lejos del
trmino:.
entre 24
a 32
semanas

3. RPM
cerca de
trmino:
Entre 33
a 36
semanas.

RUPTURA DE
MEMBRANAS

PREMATURA: antes del inicio del TDP

PRECOZ: desde el momento del inicio


de TDP hasta dilatacin completa.

TEMPESTIVA: en dilatacin completa.

TARDA: bolsa ntegra al momento de


expulsin.

Grupo CTO. MANUAL CTO GINECOLOGA. 1 ed., CTO Editorial. ENARM Mxico.
PP: 134-136.

Ruptura espontnea de
membranas

Precede al inicio del TDP.

Periodo de latencia: Tiempo que


transcurre entre la RM y el inicio del TDP.
(1 - 12 hrs)

Epidemiologa

Incidencia: 5-15% de todos los embarazos

30-40% de los neonatos prematuros: RPMp.

10% de embarazos de trmino.


2-3.5% de embarazos pretrmino (RPMp).

Principal causa identificable de parto pretrmino.

RPMp (previo 32 SDG) = 20% mortalidad


perinatal.
Mortalidad materna: 0.2% (1959) a 0.03%
(80s)

Complicaciones maternas, fetales y


neonatales secundarias a RPM
Maternas/Fetale
s

Perinatales

Neonatales

Corioamnionitis

SDR

Enfermedad
pulmonar crnica

Deciduoendometritis

Sepsis

Dao neurolgico

DPPNI

VIH

Ceguera

Oligohidramnio

Leucomalacia

Sndrome de
intestino corto

Compresin y
prolapso de cordn

PDA

Retardo en el
desarrollo

ECN

Deformaciones
restrictivas

Muerte neonatal

Complicaciones

MATERNAS

FETALES

Corioamnioitis
Desprendimiento de
placenta normo
inserta
Endometritis postparto
Sepsis
Shock sptico
Muerte

Sufrimiento fetal
bito
Prematurez
Sepsis neonatal
Neumona sptica
Hipoplasia pulmonar
Sndrome de distress
respiratorio
Hemorragia
intraventricular
Muerte

Factor Etiolgico
Iatrogenia

Etiologa

Mecanismo Asociado

Durante su manipulacin.

Infeccin

Resp inflamatoria y activacin de la


degradacin del TC del corioamnios.
(amnionitis, cervicitis y otras vaginosis)

Mecnico

Sobredistensin polihidramnios.

Gentico

Defectos en genes de colagenasas que


impiden la formacin de MEC

Idiopticos

Desconocido.

s
a
l
p
o
c a
y
M m ni s
i
m
ho

Streptococc
Ga
us
r
agalactiae vagdner
i n a el l a
lis

La RPMp se asocia en
un 30% de casos con
cultivos positivos.
Los
m.o.
comunes son:

ms

r
cte
ba
so
Fu ium

Ur
ea
pl a
m
ur
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l yt
m icu

Causas Infecciosas

Factores clnicos de riesgo

Estudio de Harger y Cols.

Parto pretrmino previo


Sangrado transvaginal durante el
embarazo
Tabaquismo positivo

41.4% de las RPMp con


antecedente de sangrado en
algn trimestre:

1 : Riesgo aumenta 2 veces.


2 : 4
3 : 6
Varios trimestres: 7

Tabaquism
o

Isquemia
Disminucin de los niveles de Vit C.
Disminucin de la capacidad para
activar
inhibidores
de
las
proteasas.

Sndrome de Ehlers-Danlos

77-92% presentaron RPMp

Colonizacin bacteriana

Ruptura prematura de membranas


pretrmino en embarazo previo

Factor de riesgo ms significativo para la


RPM.

La posibilidad de que una paciente con


RPMp haya tenido un PP previo es de 6.3
veces mayor.

Fisiopatologa

El corioamnios est compuesto por


ocho capas, descritas por Bourne en
1960

Amnios: 5 capas (derivado del


citotrofoblasto)
Corion: 3 capas

Fisiologa del corioamnios :


Sntesis y secrecin de molculas.

Entre
las que
destac
an:

Recepcin de seales hormonales


materno y fetales, participando en el
inicio del parto.
Homeostasis y metabolismo del lquido
amnitico.
Permite el adecuado desarrollo
pulmonar y de extremidades fetales,
preservando su temperatura.

Proteccin (ante traum maternos/


- Serrano Berrones Miguel
ngel. Perfil Biofsico para conocer el Bienestar Fetal. Revista de
infecciones.)

Especialidades Mdico Quirrgicas 2012; 17(4): 300 307.


- Cunningham FG, Gant NF. La placenta y las membranas fetales. Williams Obstetricia. 21 Ed. Cap. 5

Mecanismo de la ruptura de
membranas

Las membranas que se rompen


prematuramente tienen en el sitio de
contacto con el crvix un defecto focal
llamado zona de morfologa alterada
(ZMA)

Cuando la presin intrauterina aumenta y


ejerce presin sobre esta zona = RM

Fisiopatologa

Metaloproteasas de Matriz
Extracelular (MMP)

Se expresan en corioamnio y en
coriodecidua.
inducen la degradacin selectiva del
soporte mecnico de las membranas
fetales
Su

expresin/actividad fuera de sincrona +


eventos de TP = RPM

Fisiopatologa
Inflamacin,
FNT, IL-1 a 6,
radicales de
O2, elastasas,
fosfolpidos

Biomecni
cos
(amniocori
o,
acortamien
to y
tunelizaci
n cervical)

Fact.
Microbianos,
IgA-IgG,
proteasas,
sialidasas,
fosfolipasas,
mucinasas

Alteracin
del
metabolism
o de las
prostaglandi
nas

Aumento de
la actividad
uterina
Apoptosis

Sangrado,
ruptura,
inflamacin,
factores de
crecimiento
bacteriano

Procesos
fisiopatolg
icos
inductores
de RPM

Induccin de
MMPs, dism. Sint.
matricial

Fumar,
antiproteasas,
aminocidos,
Vitamina C,
deficiencia de
Cu
Nutricin

Factores fsicos
(> presin IU),
trauma,
anormalidad
uterina
Alteracin de la
sntesis de
colgena
Disminuye la
elasticidad,
tensin de la
membrana

RP
M

Clnica.

Aparicin de un chorro de liquido o fuga sostenida

Color y consistencia del liquido

Presencia de manchas de vrmix

Reduccin del tamao de tero

Aumento en la prominencia del feto a la palpacin

Exploracin
Inspeccin de crvix:
dilatacin y borramiento
Estancamiento:
saco posterior

descartar prolapso de cordn.

Prueba de nitrazina.
Hojas de helecho.

Realizar la maniobra de Valsalva.

Maniobra de Tarnier: presionar fondo uterino y


con la mano intravaginal elevar la
presentacin.

Si no se confirma el Dx se puede realizar


amniocentesis e inyectar solucin diluida de
azul de Evans o de ndigo carmn: (en 15-30
min: colorante en vagina).

Prueba de helecho

Prueba de Niatricina

pH de LA: 7,0 - 7,5


pH de secrecin vaginal: 4,5 a
5,5.
Se realiza:
Tomar muestra de secrecin de
fondo de saco vaginal que se
extiende en papel de nitracina.
Un cambio a color azul verdoso
(pH 6,5) o a azul (pH 7,0):
presencia de lquido amnitico.

Ecografa

La
RPM
usualmente
se
asocia
con
volmenes
de
lquido amnitico
bajo.

Examen fsico

Busca de signos de infeccin.

Por riesgo de infeccin no hay indicacion


para tacto vaginal si la paciente esta en
inicio de TP.

BHC.

Emb pretrmino: EGO + urocultivo

USG: fetometra e ILA


Amniocentsis: para determinar madurez
pulmonar fetal y presencia de infeccin.

AMNIOCENTESIS:
PRUEBAS
BIOQUMICAS.
Costos elevados.

Fibronectina
Infusin de
una ampolla de
ndigo de carmn
fetal
(o complejo
B) diluido en 10 - 20 ml de SSN
Alfafetoprotena
estril en la cav amnitica, a travs de una
Diamino oxidasa (DAO)
aguja de amniocentesis

Compresa en la vagina durante 30 - 40 min.

Color rojo-amarillo = RPM

Diagnstico especfico

La anamnesis sola tiene una


exactitud del 90%.

HC
Prueba de nitracina
Arborizacin

exactitud del 93,1%, si por lo


menos 2 de estas pruebas son
positivas.

Complicaciones

Desencadenamiento del parto:


Embarazo a
trmino:
Antes de las 24
horas se
desencadena el
parto de forma
espontnea en
un 68% de los
casos.

Embarazo
pretrmino:
En una semana
vienen a
desencadenarse
un 90% de los
partos.
El perodo de
latencia suele
ser mayor
cuanto menor
sea la edad
gestacional.

TV repetidos.
Se requiere pues un diagnstico rpido, para terminar
el embarazo aCORIOAMNIOITIS
poco que se manifiesten los primeros
sntomas de alarma:

Es una de las complicaciones ms graves y


Fiebre o febrcula
frecuentes.
Puede
ser consecuencia o causa
Taquicardia Fetal
Realizacin en el
de
Aumento
de
la
RPM
mismo de

dinmica uterina
Presencia de
recuento
Feto:
Aumento
de
la
Conduce por
deglucin del lquido
leucocitario y
movimientos
leucocitosis
cultivos
respiratorios con onfalitis,
infectado,
conjuntivitis,
Positividad deotitis,
la
bacteriolgicos
deglucin de
infeccin
faringitis,
neumona
y a una
Protena C urinaria,liquido
amnitico
reactivageneralizada
(muy
sepsis
con su muerte
o secuelas.
infectado
Fetidez
inespecfica)

Madre

LA
Feto
Madre:La infeccin placentaria puede ser el
origen de trombos spticos.

Prolapso de cordn
umbilical

Conduce al
desarrollo de
hipoxia y
acidosis fetales,
que pueden
llevar a la
muerte del feto.

Oligoamnios

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Manej
o

Manejo
1. Realizar una US para
verificar peso fetal,
posicin, ILA, y valorar
si existen anomalas
fetales
Fetos en pelvis o
transversos con dilatacin
cervical: puede producirse
prolapso del cordn
umbilical Interrumpir
embarazo por riesgo fetal.
Feto con malformaciones
no compatibles con la vida:

Manejo
2. Valorar: si
presenta TDP,
corioamnionitis, 3. Mujeres con
VIH no deben
abruptio de
recibir manejo
placenta o
conservador.
sufrimiento
fetal.
Interrupcin de
embarazo (valorar

Manejo a las:
34-36 ss:
Trmino del embarazo

32-34 ss
Documentar madurez pulmonar fetal (relacin
lecitina/esfingomielina o determinacin de
fosfatidilglicerol en lquido amnitico)

Si hay: Trmino del embarazo

Si no hay: se puede manejo conservador,


con monitora maternofetal estricta, esquema
Considerar
induccin
del parto
48dehoras
de maduracin
pulmonar
e inicio
despus
de la primera dosis de corticoides o
antibioticoterapia

a las 34 semanas de gestacin

Manejo a las 24-31


semanas

Paciente estable: manejo conservador:


hospitalizacin.

En
pacientes
seleccionadas
puede
ofrecerse hospitalizacin domiciliaria

Manejo a las 24-31


semanas
Manejo conservador

1. Reposo (sellamiento espontneo de


membranas, con reacumulacin de
lquido amnitico).

2. Evaluar signos de infeccin


compromiso del estado fetal.

Manejo a las 24-31


semanas
Fiebre + hipersensibilidad uterina o taquicardia
materna o fetal, en ausencia de otras causas
de infeccin, es sugestiva de infeccin
intrauterina.
La leucocitosis materna puede aparecer
artificialmente por el uso de corticoides hasta 5
a 7 das luego de su aplicacin.
Amniocentesis para confirmar el dx. El cultivo
+ = patognomnico de amnionitis.

Manejo a las 24-31


semanas

Si se confirma el diagnstico de corioamnionitis:


betalactmico
(penicilina,
cefalosporina,
carbapenems o monobactmico) asociado a un
aminoglucsido (gentamicina o amikacina)

Ampicilina + gentamicina
Clindamicina y el metronidazol: adicionados en casos
de cesrea
Mantener hasta 48 hrs despus de que la paciente se
encuentre sin signos de SIRS.
La va del parto debe ser vaginal.

3. Los tactos vaginales deben reducirse al


mximo por el riesgo de infeccin intrauterina

Manejo en gestaciones <23 semanas

Manejo sugerido: Interrupcin del embarazo

Si se decide manejo activo, la induccin del parto se


puede hacer con prostaglandinas u oxitocina.

Tocolticos
Detiene contracciones.
Corticosteroirdes
23 y 34 semanas de gestacin para
facilitar el desarrollo rpido de los
pulmones del producto.
Reducen el riesgo de sndrome de
dificultad respiratoria en el RN
Antibiticos
tratar o prevenir una infeccin causada por
bacteria.
Estreptococo Hemoltico
Prevenir Corioamnionitis

Medicamentos
Tocolticos:

Aumentar el riego de infeccin intrauterina, al


prolongar el periodo de latencia.

Uso durante 48 horas con el objetivo de


administrar las 2 dosis de corticoides para
maduracin pulmonar fetal.

Uso de uteroinhibicin en gestaciones por debajo


de 28 semanas para aumentar las tasas de
sobrevida del feto.

Entre las 24
y 32
semanas,
reducen
significativa
mente el
riesgo de:

Corticosteroides

SDR
Hemorragia
intraventricular
enterocolitis
necrotizante

Sin
aumento
significativ
o de la
infeccin
materna o
neonatal.

En px entre 32 - 34
semanas, en caso de
confirmar inmadurez
fetal; se debe
colocar un ciclo de
corticoides.
Betametasona 12
mg intramuscular
cada 24 horas, por 2
dosis.
Dexametasona 6 mg
IM cada 12 horas por
4 dosis.

ANTIBITICOS
Antibiticos:

1. Mayor de 12 horas, ante el riesgo de


infeccin
por
estreptococo
beta
hemoltico

2. Cuando se indica manejo expectante


para prevenir la corioamnionitis

7.Gua de Prctica Clnica IMSS Prevencin, Diagnstico y Tratamiento Ruptura Prematura de Membranas 2009

ANTIBITICOS

Mejor esquema:

Ampicilina 2 gramos IV/6 h +


eritromicina 250 mg IV/6 h durante 48
horas.

Seguido por amoxicilina (250 mg / 8


horas) ms eritromicina (333 mg / 8
horas) por 5 das ms.

7.Gua de Prctica Clnica IMSS Prevencin, Diagnstico y Tratamiento Ruptura Prematura de Membranas 2009

Tambin
se ha recomendado el uso de
ANTIBITICOS.
eritromicina 250 mg c/6 horas por 10 das
El uso de amoxicilina-clavulanato est
contraindicado por el aumento de
enterocolitis necrotizante
Esquemas:
Penicilina cristalina 5.000.000 U en bolo inicial,
seguido de 2.500.000 U cada 4 horas

Ampicilina 2 gramos iniciales seguidos de 1 gramo


IV cada 4 horas.
Alergia a la penicilina: eritromicina 500 mg IV cada
6 horas o clindamicina 900 mg cada 8 horas.
7.Gua de Prctica Clnica IMSS Prevencin, Diagnstico y Tratamiento Ruptura Prematura de Membranas 2009

Terapias Experimentales

Sellantes
intracervic
ales con
Fibrina

Teora de Accin 1:
realizando un
sellamiento fsico del
canal endocervical, que
actuara como una
barrera y evita el
ascenso de las bacterias.
Teora de Accin 2:
promoviendo la
angiognesis,
acelerando el
crecimiento tisular local,
la reparacin y el
sellamiento de las

BIBLIOGRAFA

Tena-Alavez G. Ruptura prematura de membranas. En:


Ahued JR, Fernndez del Castillo C, Bailn-Uriza R.
Ginecologa y obstetricia aplicadas. 2da edicin. Mxico: El
Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.

Alteraciones de los anejos ovulares. En: Manual CTO de


Medicina y Ciruga, Ginecologa y Obstetricia. 8va edicin.
Mxico: Editorial CTO, 2010. Pp. 97-99.

Gua de Prctica Clnica IMSS Prevencin, Diagnstico


y Tratamiento Ruptura Prematura de Membranas 2009

Gracias por su atencin!