NEFROLOGA

SINDROME URMICO
L U I S E N R I Q U E O RT I G O Z A R O M E R O

DEFINICIN:
Alteracin en las funciones bioqumicas y
fisiolgicas durante el desarrollo de la ERC
TERMINAL (Estadio 5) que presentan un conjunto
de signos y sntomas que resultan de los efectos
txicos derivados de los niveles elevados de toxinas
urmicas como productos nitrogenados y otros
desechos en la sangre.

FASES DE LA ERC DE ACUERDO A PRESENTACION DE ALTERACIONES

BIOQUIMICAS Y CLINICAS

ETIOLOGA:

sustancias txicas como la homocistena, las guanidinas y la 2 microglobulina, producen

vasoconstriccin.

Los exmenes de laboratorio muestran que los desechos nitrogenados, como la creatinina y la urea,
se acumulan en el cuerpo (azoemia).

La azoemia prerrenal es algo comn, especialmente en personas hospitalizadas por

hipercatabolismo.

 Quemaduras
Afecciones que permiten el escape de
lquido de la circulacin
Prdida del volumen de sangre
Vmitos o diarrea prolongados, sangrado.
Intervenciones quirrgicas
Embolia de la arteria renal
Oclusin de la arteria renal
Traumatismo al rin
Insuficiencia cardiaca

FISIOPATOLOGA:
El sndrome urmico se manifiesta cuando la TFG
se encuentra por debajo de 20 ml/min. Esta
depuracin renal deficiente provoca acumulacin
de solutos de retencin urmica, los cuales en
concentraciones elevadas son txicos.

UREA: Se sintetiza en el hgado como producto final del catabolismo

proteico.
PREVIENE DE LA HIPERAMONIEMIA E HIPERGLUTAMINEMIA
Muy toxica tanto de forma directa como indirecta

INHIBE COTRANSPORTE NaK2Cl del eritrocito

INHIBE AMPc
AFINIDAD REDUCIDA DE HEMOGLOBINA POR O2
INHIBE OXIDO NITRICO SINTETASA.
INDUCE APOPTOSIS
GENERA RADICALES LIBRE DE OXIGENO

Destinos metablicos de la Arginina

Arginina y su repercusin en la ERCT

Aproximadamente el 60% de la produccin neta de arginina en mamferos,

ocurre en el rin, donde la citrulina se convierte en arginina por accin de
la argininosuccinato sintetasa y argininosuccinato lyasa (ASS, ASL) dentro
de los tbulos contorneados distales.
Los individuos con falla renal crnica, tienen niveles elevados de citrulina
en plasma, aunque hay poca o nula disminucin de arginina en plasma,
probablemente por mayor sntesis renal de arginina.

En la uremia, puede haber alteraciones que repercuten en la va LArginina/ON por disminucin de la L-arginina que es sustrato de la (NOS),
aumento
de compuestos guanidnicos y derivados metilados de la L-arginina

LAS GUANIDINAS
Son un gran grupo de metabolitos estructurales de la arginina, de las
ms conocidas son la creatinina y metilguanidina.
Son bases orgnicas que contienen un grupo amidino (N-C=NH ).
La creatinina (precursor de metilguanidina) bloquea los canales de cloro,
reduce la contractilidad de miocitos.
El cido guanidinsuccnico (AGS) y el cido guanidinpropinico (AGP)
inhiben la produccin de sper-xido por los neutrfilos.
El AGS, el gamma-guanidinobutrico,metilguanidina, homoarginina y
creatinina inducen crisis convulsivas.

LOS Productos finales de la Glico-oxidacion avanzada y los

Productos finales de la lipo-oxidacion avanzada tambin
actan como agentes txicos en el Paciente urmico.

HOMOCISTEINA
Es un aminocido que contiene sulfuro por desmetilacin de la
metionina, su retencin resulta en la acumulacin celular de Sadenosil-homocistena (AdHcy), extremadamente txico que compite
con la S- adenosil-metionina (AdoMet).
Puede producirse por deficiencias enzimticas o de las vitaminas B6,
B12 y folatos.
Los pacientes con falla renal tienen 2 a 4 veces su valor normal. Su
acumulacin depende tambin del estado nutricional (ingesta de
metionina) y del estado de folatos.
Resulta en proliferacin de la musculatura lisa, e interfiere con la
funcin anticoagulante endotelial.

Los sntomas mas comunes del sndrome urmico se

manifiestan en los sistemas cardiovascular, nervioso,
hematolgico, inmunitario, endocrino, seo y gastrointestinal.
Manifestaciones CV son constantes.
Las mas importantes son:
a. La Pericarditis Urmica fibrinosa(10% de los pacientes)
b. La HTA
c. La disfuncin miocrdica La uremia es un profibrotico causando
fibrosis intersticial. La pentosidina (AGES) tiene papel importante. La
HTA y la anemia tambien estan involucrados
d. Alteraciones del metabolismo de CHOS y Lpidos Ateroesclerosis
acelerada
e. Estenosis o insuficiencia valvular calcificante Hiperparatiroidismo
secundario
A su vez esto lleva a la hipertrofia cardiaca y a largo plazo a la
miocardiopata dilatada.

Encefalopata urmica y Polineuropatia urmica

Estas manifestaciones nerviosas son debidas a la hipercalcemia
secundaria a el hiperparatiroidismo secundario.
Se pueden prevenir con paratiroidectomia y pueden ayudar los
Bloqueadores de canales de calcio.
Tambien se han visto relacionados compuestos guanidinicos (Ac.
Guanidinisuccinico) en ERC hasta 30 veces.

Anemia normocitica normocromica

Es constante y universal en el paciente urmico.
Se debe al dficit en la produccin de la eritropoyetina en la vasa recta
por disminucin de la masa renal.
Su correccin mejora mucha con eritropoyetina recombinante mejora gran
cantidad de sntomas.

Trastornos de la Coagulacin (Tanto hipercoagulabilidad como

tendencia al sangrado)
Multifactorial

Alteracin en adhesividad y agregacin plaquetaria.

Hiperparatiroidismo secundario
Anemia
Alteraciones en la produccin de PGs y TXA2
La actividad anticoagulante de la Protena C se ve alterada y sus concentraciones
bajas.
Concentraciones altas de trombina, antitrombina, fibringeno, plasmina,
protrombina y trombina.
en la actividad del factor de Von Willebrand Favorece Hipercoagulabilidad.

Dficit Inmunitario
Biodisponibilidad reducida de IL 2 secundaria a un consumo excesivo por
linfocitos T activados.

Baja regulacin de la funcin fagocitaria y de los receptores opsnicos luego de

su expresin durante la activacin del complemento por las membranas de
dilisis.

Aumento en la produccin de IL I, Del TNF alfa, y de la IL-6 por los monocitos

activados y del CD23 por los linfocitos B.

Estructuras peptdicas que tienen un efecto inhibidor marcado sobre las

diferentes funciones inmunitarias, uno de estos compuestos tiene una estructura
parecida a la de la molcula de la beta2microglobulina

Funcin de lisis de los Neutrofilos se encuentra alterada y esta funcin anormal

es corregida por el tratamiento con dilisis peritoneal, por tanto se sugiere que
en esta anormalidad participan toxinas urmicas dializables.

AGS (ACIDO
GUANIDINSUCCINICO) AGP
(PROPIONICO) - inhibe de
. produccin superoxido por
neutrfilos.

HIPERCATABOLISMO
Producto de las alteraciones endocrinas referidas al metabolismo de los
hidratos de carbono, a las hormonas tiroideas, a la hormona del
crecimiento y a las hormonas sexuales.
Intolerancia a la glucosa, a la cual contribuyen una resistencia a la
accin de la insulina y una alteracin en la secrecin de la insulina. La
resistencia a la accin de la insulina es debida principalmente a una
alteracin en la captacin de glucosa por el msculo, mientras que la
secrecin de insulina en respuesta a la hiperglicemia es variable.
.

Alteracin de la Funcin Tiroidea.

Se encuentran algunas alteraciones como son niveles basales elevados
de TSH, cierto hipotiroidismo primario, una respuesta lenta de la TSH a
la TRH, ritmo diurno ausente o disminuido de la TSH, glicolisacin
alterada de la TSH y los niveles totales y libres de la T y T4 pueden
estar reducidos o normales.
Tambin se ha sealado por otra parte que la liberacin de la TSH
puede estar inhibida por un mecanismo dependiente de la
dopamina
Alteracin de la hormona de Crecimiento
Los niveles basales de la misma se encuentran elevados, pero esta
situacin no impide que exista un retardo en el crecimiento de los nios
urmicos y se ha comprobado que la administracin de la hormona
del crecimiento recombinante humana corrige el retardo del
crecimiento en los nios y mejora la utilizacin de las protenas en los
hemodializados adultos.
.

Alteracin Hormonas Sexuales.

En las mujeres urmicas se observa que la FSH, la progesterona y el
estradiol tienen tendencia a ser iguales y la LH a exceder los niveles
observados normalmente en la fase folicular del ciclo menstrual.
En los hombres urmicos se puede observar una elevacin de la LH y una
disminucin de la testosterona, lo cual origina impotencia agravada por el
aumento de la prolactina .
La prolactina a su vez origina galactorrea y amenorrea en las mujeres.
Hiperparatiroidismo Secundario
Osteodistrofia
Hipercalcemia

Alteraciones Gastrointestinales
La gastritis erosiva, la esofagitis erosiva y la lcera esofgica son las
causas ms comunes de sangrado digestivo en los pacientes con IRC
La gastrina circulante se encuentra elevada en los pacientes urmicos
debido a una mayor secrecin y por la otra a un metabolismo
disminuido. la gastrina se considera que tiene propiedades trficas y
secretorias, estos hechos pueden explicar la hipertrofia del tracto
gastrointestinal asociada a la IRC
Los niveles plasmticos de varias hormonas que participan en la
modulacin de la motilidad gastrointestinal y en la regulacin del
hambre y la saciedad se encuentran elevados en la uremia. Estas
alteraciones humorales pueden actuar sobre la musculatura lisa
intestinal y en reas particulares dentro del sistema nervioso central y
son responsables de las alteraciones de la motilidad gastrointestinal, de
la anorexia, de las nauseas y vmitos que se observan en los urmicos
sintomticos.

Otras Alteraciones Enzimaticas

Alteraciones bioqumicas referidas a que un buen nmero de funciones
enzimticas y metablicas se encuentran deprimidas como, por
ejemplo, la gluconeognesis, la deshidrogenasa lctica, el contenido
mitocondrial de calcio, el consumo mitocondrial de oxgeno, la
degradacin de la insulina, la bomba de Na/K, dficit intrnseco de las
mitocondrias.
la actividad de las enzimas antioxidantes como el superxido dismutasa
se encuentra elevada en los glbulos rojos de los pacientes urmicos
no dializados y baja en los pacientes dializados, lo cual puede
contribuir al incremento del dao oxidativo en la uremia y el
desarrollo de las complicaciones urmicas.

MANIFESTACIONES CLNICAS:

SNTOMAS

Sed
Nauseas
vmitos
Perdida de apetito
Confusin
Disminucin de la lucidez mental
Disminucin o ausencia del gasto urinario
En ultimo termino coma.

SIGNOS

Oliguria
Coloracin cetrina de la piel (acumulacin de pigmento urocromo)
Presencia de aliento similar al amoniaco
Turgencia cutnea deficiente
Frecuencia cardaca rpida
Presencia de frote pericrdico
Evidencia de derrame pericrdico

DIMETILARGININ
A ASIMETRICA
INHIBE ON

TRATAMIENTO
HEMODIALISIS DIALISIS
DIETA
Debe ser manejado por la dietloga en base al peso y talla del enfermo otorgando una
ingesta de protenas que varan del 0.5 al 0.75 g / kg / da, alimentos con poco sodio y
potasio, y que no sean elaborados previamente, no enlatados ni embotellados con
aporte calrico proporcional a cada paciente, as como ingesta de agua
Manejo de las infecciones con antibiticos especficos para la bacteria causal no
txicos
Antihipertensivos
Antiemticos
Complejo B, hierro y cido flico
Eritropoyetina subcutnea
Calcio, vitamina D3
Protectores de la mucosa gstrica
Sedantes en caso necesario.

BIBLIOGRAFA