Hemorragia Digestiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA

HEMORRAGIAS DIGETIVAS

La hemorragia gastrointestinal se define

como la expulsin de sangre, por el
conducto digestivo, debido a una lesin
que rompe la continuidad de la mucosa
del aparato digestivo.

Hemorragia visible. La que se

exterioriza por prdidas de sangre por
va oral (hematemesis) o por va rectal
(melena, hematoquexia, proctorragia).
Lo
contrapuesto
es
hemorragia
digestiva oculta.
Hemorragia digestiva oculta. La que
se sospecha por la anemia y o sangre
oculta en materias fecales, sin
sintomatologa local de su causa.

Clasificacin de la Hemorragia
Digestiva

Segn la visibilidad

Hemorragia visible. Son hemorragias que se

exteriorizan
por
hematemesis,
melena,
o
hematoquexia y el origen es descubierto por
exmenes de rutina.

Hemorragia
oculta.
Son
generalmente
hemorragias de poca magnitud, donde los mtodos
de rutina son negativos. Frecuentemente la causa
est en lesiones de intestino delgado. Tambin se
consideran como ocultas las que no son evidentes
para el paciente y o el mdico, sino por exmenes
de laboratorio.

Segn la cuanta De la Hemorragia

Grado I o leve. La prdida de sangre es

menor al 15% (hasta 750 cc.) de la
volemia. No hay cambios hemodi
nmicos o son mnimos. El pulso y la
presin sangunea
normal. De no
continuar la prdida estos pacientes se
equilibran con la ingesta lquida oral o la
administracin de 500 ml. de solucin
salina isotnica.

Segn la cuanta De la Hemorragia

Grado II o moderada- La prdida de la

volemia est entre 15 a 30% (750 a
1500
cc.).
Esto
trae
repercusin
hemodinmica,
aumento
de
la
frecuencia cardaca (> 100 X minuto),
con pulso de amplitud disminuida y la
presin
arterial
por
mecanismos
compensadores est dentro de cifras
normales.
Frecuencia
respiratoria
aumenta

Segn la cuanta De la Hemorragia

Grado III o grave. La prdida es del 30 a

40% de la volemia (1500 a 2000cc.). El
paciente est ansioso o
confuso, en
decbito, con palidez de piel y mucosas, y
aumento de la frecuencia respiratoria (>a
30 /minuto).
La frecuencia cardaca
aumentada (> a 120 X minuto), presin
arterial disminuida (Cada de 40 mm. Hg. o
ms de su presin normal o menos de 100
mm. Hg.), taquifigmia con pulso de amplitud
disminuda. El relleno capilar es lento.

Segn la cuanta De la Hemorragia

Grado IV o masiva. La prdida es

mayor al 40% de
la volemia (> a
2000cc.). El paciente est confuso o en
coma. Hay palidez de piel y mucosas y
hasta cianosis. La frecuencia cardaca
es mayor a 140 por minuto. El pulso es
filiforme y taquifgmico. El relleno capilar
de la piel est ausente. La presin
arterial muy disminuida siendo difcil
establecer la diastlica. La oliguria es
franca.

Terminologa
Hematemesis
Expulsin de sangre roja o negra por la boca en
forma de vmito

Melena
Eliminacin de material fecal de color negro y
ftido. Indica un origen de sangrado digestivo alto
ya que requiere que la sangre permanezca un tiempo
en el tracto gastrointestinal para ser degradada por
las bacterias.

Terminologa
Hematoquecia
Deposiciones de heces sanguinolientas o de sangre rojo
rutilante. Esta indica un sangrado distal al ngulo de
Treitz.
Rectorragia: hemorragia rectal de color rojo
brillante o marrn, casi siempre implica
sangrado distal al ligamento de Treitz, aunque
ste puede provenir de la porcin alta del
tubo digestivo (>1 000 ml).

Terminologa
Vomito en borra de caf
Asociado con digestin de la sangre por el acido
clorhdrico del estomago e Indican dao mucoso

Definicin
Este
sndrome
consiste
fundamentalmente en la expulsin de
sangre procedente de una lesin
situada en el tubo digestivo alto.

Anatoma
Se origina por encima del
ligamento de Treitz y
corresponde al sangrado
del esfago, estomago o
duodeno.

Signos
Hepatopata crnica
Hipertensin portal
Varices esofgicas o gstricas

Sntomas
Hematemesis
Melena
Rectorragia
Nuseas
Dolor abdominal.

Principales Causas de Sangrado

Digestivo Alto
Ulcera gstrica o duodenal
Gastroduodenitis
Varices esofagogastricas
Sindrome de Mallry-Weiss
Esofagitis
Neoplasias
Ectasias vasculares
Lesin de Dieulafoy

Factores de riesgo
Uso de Aspirina, AINES o Glucocorticoides

Antecedentes de pirosis o dolor epigstrico

.
Antecedentes de uso de alcohol (relacionado con
gastritis y varices esofgicas o gstricas sangrantes por
hipertensin portal)
Antecedentes de hepatopata crnica no alcohlica

.
Alteraciones de la coagulacin

HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA
La hemorragia digestiva es una de las emergencias
gastrointestinales ms comunes.
Es la que se origina por debajo del ligamento de
Treitz y corresponde, por lo tanto, al sangrado del
intestino delgado, el colon, el recto o el ano.
En la gran mayora de los casos, la hemorragia
procede del colon y el recto.

GLOSARIO

Angiodisplasia. Es la malformacin
vascular ms comn del tracto digestivo.
Se trata de un acmulo anmalo de
vasos (tubos que transportan la sangre)
dilatados, con la pared adelgazada y
frgil, por lo que pueden romperse con
relativa facilidad. Se puede detectar en
la pared interna en mltiples lugares del
tubo digestivo (estmago, intestino
delgado e intestino grueso).

GLOSARIO

Divertculos
Son dilataciones sacciformes localizadas y
permanentes del intestino, recubiertas de
mucosa en toda su extensin. Tienen forma
de
bolsa,
generalmente
mltiples,
polipoideas extrnsecas, que comunican
ampliamente con la luz del intestino, pueden
ser motivo de sobrecrecimiento bacteriano.
El de Meckel esta situado en el borde
antimesentrico del leon distal.

GLOSARIO

Invaginacin
intestinal.
Ocurre
cuando una porcin del intestino se
pliega como un telescopio, con un
segmento que penetra dentro de otro.
Esto causa una obstruccin, impidiendo
el pasaje por el intestino de alimentos
que estn siendo digeridos.

GLOSARIO

Plipos juveniles. Tumor o crecimiento

localizado que protruye desde la pared
hacia la luz intestinal.

Etiologa

Vas biliares: cncer, fistula colecistolica

espontanea.
Pncreas: cncer y pancreatitis aguda.
Intestino delgado: tumores benignos y
malignos, divertculo de Meckel, enteritis
regional.

Etiologa

Colon: divertculos, neoplasias benignas

(plipos, poliposis) y malignas (rara vez),
colitis ulcerosa, colitis isqumica transitoria y
necrtica hemorrgica terminal, ulceras por
estrs (traumatismos) de aparicin aguda.
Recto y ano: rectitis, tumores, hemorriodes
internas, fisura.
Indeterminada: 10-15%, ni aun recorriendo a
la
radiologa,
endoscopia,
laparotoma
explradora.

Etiologa
Nios:
Invaginacin intestinal
Divertculo de Meckel
Enfermedades inflamatorias (Colitis)
Plipos juveniles
Duplicacin intestinal
Malformaciones vasculares
Adolescentes
Divertculo de Meckel
Plipos colorectales
Enfermedades inflamatorias (colitis ulcerosa)
Enterocolitis infecciosa
Malformaciones vasculares

Adultos:
Enfermedad diverticular de colon
Enfermedades inflamatorias
(Crohn, colitis ulcerosa)
Cncer colorectal
Patologa orificial
Plipos de colon y recto
Angiodisplasia
Ancianos (>65 aos)
Enfermedad diverticular de colon
Isquemia intestinal
Angiodisplasia
Cncer colorectal

Etiologa
Cualquier edad:
Enterocolitis severa de cualquier origen
Discrasias sanguneas

La enterorragia debe hacer pensar en

lesiones bajas o altas con hipermotilidad y
sangramiento masivo; y la melena, en
lesiones
altas,
con
sangramiento
continuado, pero no violento o como
residuo de digestin de una sangre cuya
mayor
parte
ha
sido
expulsada
previamente por la boca en forma de
hematemesis.

En los segmentos bajos (colon-rectoano), rojo rutilante (enterorragia) en

ocasiones, coexisten en un mismo
episodio hemorrgico o se alternan en
episodios distintos las emisiones de
sangre oscura y roja. Esta expulsin de
sangre de dos colores seala una lesin
a nivel del intestino delgado, entre el
ngulo de Treitz y la vlvula de Bauhin y
ocasionalmente,
colon
derecho
(cecoascendente).

Diagnostico

Es fundamental la edad, ya que las dos

causas ms comunes de hemorragia
digestiva baja en pacientes 65 aos
son la angiodisplasia y los divertculos.
Entre los pacientes 45 aos, las
hemorroides, las fisuras anales, la
enfermedad inflamatoria intestinal y el
divertculo de Meckel son las causas ms
frecuentes.

La presencia de dolor abdominal hace

sospechar
enfermedad
inflamatoria
intestinal o isquemia mesentrica. La
ausencia de dolor sugiere angiodisplasia
o divertculos. Se debe pensar en una
colitis isqumica en pacientes ancianos
portadores de patologa vascular arterial
extensa.

El antecedente de una constipacin no

habitual y prdida de peso son elementos
de
alarma
para
sospechar
una
enfermedad neoplsica. Los pacientes con
hemorroides y fisuras anales pueden
manifestar constipacin, dolor rectal,
manchas con sangre roja en el papel
higinico o gotas de sangre en el inodoro
al final de la deposicin.
Los pacientes con insuficiencia renal
crnica tienen riesgo aumentado de

 CAMBIOS HEMODINMICOS
El descenso ortosttico en la presin sangunea
>10 mmHg en general indica reduccin >20%
del volumen sanguneo (con o sin sncope,
obnubilacin, nusea, transpiracin, sed).
CHOQUE
La presin sangunea sistlica <100 mmHg casi
siempre indica un descenso menor de 30% en el
volumen sanguneo (con o sin palidez, piel fra).

CAMBIOS DE LABORATORIO
Es posible que el hematocrito no revele la
magnitud de la prdida sangunea por el
retraso en el equilibrio con el lquido
extravascular. Leucocitosis y trombocitosis
leves. El aumento del nitrgeno ureico en
sangre es frecuente en la hemorragia de
tubo digestivo alto.

Dolor en la Hemorragia
Digestiva
Como ya hemos visto la Hemorragia
digestiva se divide en Hemorragia
Digestiva Alta (HDA) Hemorragia
Digestiva Baja (HDB). Las caractersticas
del dolor que se presenta en estas
hemorragias dependen de la etiologa que
produce el sangrado. Empero, en
ocasiones las caractersticas del dolor es
difuso.

Tipos de Dolor Abdominal

Las principales causas de

HDA son:

Ulcera gstrica o duodenal: el dolor se

localiza en el epigastrio, visceral, de
caracterstica de retortijn o quemante.
Se acompaa de pirosis esofgica y
reflujo gastroesofgico

Gastroduodenitis: El dolor es visceral,

difuso y generalmente se localiza en el
mesogastrio y se puede irradiar hacia el
epigastrio.

Varices
esofagogstricas: Las
varices esofgicas no
presentan sntomas
hasta que ya est
avanzada la
enfermedad, sin
embargo, se puede
encontrar dolor en
hipocondrio derecho y
epigastrio. Las varices
conlleva a hipertensin
portal.

Esofagitis: Dolor urente

que sube por todo el
esfago, es bien
localizado en la regin
supraesternal, por este
motivo se puede
confundir con angina de
pecho. Siendo de este
modo necesario
investigar esofagitis
como diagnstico
diferencial en presencia
de dolor precordial.

Las principales causas de HDB son:

Diverticulosis: puede ser de leve a

severo y es bien localizado, segn donde
se encuentre la cavidad intestinal

Angiodisplasia: es una malformacin que

causa dilatacin y fragilidad en el colon,
generalmente se encuentra en el colon
sigmoide o en el ciego, localizando,
cuando se presenta, el dolor en la fosa
iliaca derecha.

Alteraciones anorectales (hemorroides,

fisura anal): el dolor de la hemorroides
es de carcter urente, irritante,
sensacin de humedad en el recto.

Hemorroides
Son vasos venosos que se
encuentran en los bordes del canal
anal cuya funcin es permitir una
fina
barrera
que
impida
la
eliminacin de materias fecales
con los movimientos intestinales y
la expulsin de gases.

Las hemorroides internas pueden ser

asintomticas o producir hemorragia,
rectitis hemorroidal (molestias al
defecar, prurito y tenesmo).

Las
hemorroides
externas
pueden
producir trombosis hemorroidal externa,
que se caracteriza por la aparicin
aguda
y
dolorosa
de
tumores
irreductibles en el margen del ano
producidos por el coagulo de la
trombosis dentro del vaso venoso.

Cirrosis heptica
Es un proceso crnico y progresivo
caracterizado por la fibrosis del parnquima y
la produccin de ndulos de regeneracin que
llevan a una distorsin de la arquitectura de la
glndula que se traduce en las alteraciones de
la circulacin arterial y portal e insuficiencia
funcional del hepatocito.

Manifestaciones:

1.Hipertensin Portal
2.Encefalopata heptica
3.Insuficiencia heptica

Etiologa y fisiopatologa
La cirrosis es el producto de mltiples
hepatopatas, pero en occidente el mayor
porcentaje (casi un 60%) se debe a la
ingestin de alcohol.

Etiologa y fisiopatologa

La segunda causa de produccin de cirrosis es la

hepatitis, entre las que se destacan, por su
tendencia a la cronicidad, la hepatitis B, C y
autoinmune.

Clasificacin
Cirrosis Alcohlica
El alcoholismo es la causa ms
frecuente de cirrosis irreversible
(cirrosis de Laennec) luego de
una
ingesta
intensa
y
prolongada
de
alcohol
se
desarrolla el hgado graso, y
este puede progresar a una
hepatitis alcohlica y cirrosis.

Los factores ms importantes

para la produccin de la cirrosis
en estos pacientes son:
La cantidad y duracin de la
ingesta alcohlica: se calcula
que la cantidad de alcohol
necesaria para producir cirrosis
es el consumo de 80g diarios
de etanol durante 20 aos.

Sexo: ms frecuente la produccin de

cirrosis en mujeres

Asociacin con infeccin por el virus de

la hepatitis B o C u otra hepatopata

Estado Nutricional:

Las manifestaciones del

alcoholismo crnico son:
Alteraciones nutricionales
(neuritis perifrica, glositis,
anemias macrocticas y
ferropnicas, edemas
malcolares)
Hipertrofia parotdea bilateral
Ginecomastia bilateral
Anorexia y nuseas maturinas
(nuseas secas)

Las manifestaciones del alcoholismo crnico son:

Contractura pulmonar de Dupuytren

Cuadro de pancreatitis crnica
recidivante
Falta de memoria y concentracin
Insomnio e irritabilidad
Hepatomegalia y esplenomegalia

Cirrosis Poshepatitica
Hepatitis crnica por virus B y C es
la segunda causa ms importante
de cirrosis en Occidente, y la
primera en Asia y frica. La
relacion de la produccin de
cirrosis se halla en proporcin con
la distorsin de la arquitectura
lobulillar que produce el virus, la
persistencia del antgeno E y la
superposicin de la infeccin por el
virus de la hepatitis delta.

Cirrosis Biliar
Es la fibrosis nodular producida
por la colestasis
y se
diferencia en dos tipos:
Cirrosis biliar primaria: es una
enfermedad inmunitaria
Cirrosis biliar secundaria: es
poco frecuente

Manifestaciones
clnicas
Cirrosis Compensada
Puede
permanecer
latente
durante periodos prolongados y
ser diagnosticadas en un examen
clnico o de laboratorio de rutina
o en el curso de una laparopatia o
una necropsia.

Manifestaciones clnicas

Cirrosis Descompensada
En esta etapa el paciente por lo general
realiza la consulta mdica debido a las
siguientes
manifestaciones
de
la
hipertensin portal o de la insuficiencia
heptica.

En la piel puede observar

hiperpigmentacion debido al
incremento
de
melanina
hematomas
asociados
con
plaquetopenia y cmulos de
colesterol alrededor de los ojos
(xanteclasmas)
y
en
los
tendones xantomas, sobre todo
en las cirrosis biliares. Son
comunes
las
epistaxis
y
equimosis espontaneas que

Caractersticas evolutivas de la cirrosis:

cirrosis poshepticas suelen evolucionar
con
insuficiencia
hepatiticas
e
hipertensin portal progresiva; las
cirrosis de los alcoholistas pueden
hacerlo con insuficiencia hepatocelular y
mnima hipertensin portal progresiva.
Las cirrosis biliares producidas por
obstruccin mecnica presentan mnima
insuficiencia
hepatocelular
e
hipertensin portal.

Hipertensin Portal
Es el estado de aumento continuo
de la presin del sistema de la
vena porta, casi siempre debido a
un aumento de la resistencia, y
cuya etiologa mas frecuente es la
cirrosis.

Etiologa y manifestaciones
clnicas

De a cuerdo con el lugar de obstruccin

del sistema portal, se clasifica en infra
heptica
(prehepatica)
,
heptica
(presinusoidal,
sinusoidal
y
postsinusoidal)
y
suprahepatica
(poshepatica).

Clnicamente la Hipertensin Portal se

manifiesta por los siguientes signos:
Circulacin venosa colateral
Circulacin venosa profunda:
como consecuencia de la hipertensin portal
se abren vasos normalmente colapsados,
para desviar la sangre al sistema venoso
central sin pasar por el hgado.

La vena umbilical forma una red venosa

colateral por la mesentrica inferior y las
hemorroidales, y genera las hemorroides
internas y las colaterales esplenorenales.

La
coronaria
estomaquica
,
a
travs de las venas
gstricas cortas y las
venas
esofgicas,
forma
las
varices
esofgicas
responsable de las
hemorragias
digestivas altas de
los cirrticos.

Circulacin venosa subcutnea:

En la mayora de los casos la circulacin
colateral es portocava superior y,
partiendo de la regin umbilical, se
extiende en direccin ascendente por el
hemiabdomen superior y la base del
trax.

Cuando las anastomosis portoparietales

se efectan a travs de gruesos troncos
venosos umbilicales y paraumbilicales se
desarrolla una gruesa ampolla varicosa
umbilical y la circulacin abdominal
deriva no solo hacia la cava superior sino
tambin
hacia
la
cava
inferior,
adoptando el aspecto de cabeza de
medusa.

Ascitis
Es la acumulacin de liquido
en la cavidad abdominal
generada por la hipertensin
portal
y
tiene
las
caractersticas
de
un
trasudado.
Si bien la hipertensin portal
puede ser el factor inicial, a
esta
se
suman
otras
alteraciones.

Se produce un aumento en la secrecin

de la linfa en el sinusoide heptico que
acaba
regndose
en
el
cavidad
abdominal ; a la vez tambin hay un
hiperflujo de sangre secundario a una
vasodilatacin.

Su mecanismo no es claro, pero hay un

grupo de sustancias con capacidad
vasodilatadora como el glucagn, los
cidos biliares, la prostaglandinas y
acido ntrico que pueden actuar debido a
su falta de inactivacin del hgado.

Esplenomegalia
Siempre
acompaa
a
la
hipertensin portal, y es difcil
que este ausente, por lo que
constituye
un
signo
muy
importante para su diagnostico.
El agrandamiento del bazo
produce hiperesplenismo que se
traduce
como
una
pancitopenia(trombocitopenia,
leucopenia y anemia) en la
sangre perifrica.