TERAPUTICA CLNICA II

FRMACOS TILES EN
PACIENTES CON
ENFERMEDADES TIROIDEAS
Terapia de reemplazo, hormonas tiroideas
- Tiroxina (T4)
- Triyodotironina (T3)
- Mezcla T3/T4
Medicamentos antitiroideos
Inhiben sntesis de hormonas tiroideas
- Metimazol
- Propiltiuracilo
Teraputica adicional
- Propranolol

Preparados hormonales: caractersticas

e interacciones
Existen tres tipos de preparados: la levotiroxina, la triyodotironina o
liotironina y una combinacin de T4y T3 en proporcin 9:1.
USO EN EL HIPOTIROIDISMO: LEVOTIROXINA
Dosis nica diaria por:
a.larga semivida biolgica y
b.su conversin perifrica en T 3
Esto permite mantener crnicamente niveles plasmticos estables de T4 y
T3 incluso aunque el enfermo omita alguna dosis espordicamente
la administracin oral de T3 produce variaciones en sus niveles
plasmticos y la omisin de una dosis origina amplias oscilaciones
asociacin de T4 y T3
no ofrece ninguna ventaja, incluso puede provocar temporalmente niveles
suprafisiolgicos de T3 con manifestaciones clnicas, como palpitaciones.

T4
se absorbe fundamentalmente en el yeyuno proximal y medio
Se absorbe mejor en ayunas que asociada a la comida
Tras ingerir levotiroxina los niveles sricos de T4 alcanzan un pico a las
2-4 horas, con un incremento promedio del 10-15 % sobre la
concentracin basal
mientras que la elevacin de T3 es mucho ms lenta debido al tiempo
que se requiere para convertir la T4 en T3
Reducen la absorcin de T4
Alimentos: nueces
procesos digestivos en los que se reduce la superficie de absorcin
(sndrome de intestino corto, esprue, etc.), la cirrosis heptica y la
aclorhidria

FRMACOS QUE INTERFIEREN SU ABSORCIN

carbn activado
hidrxido de aluminio
colestiramina
sulfato y el gluconato ferroso
el propranolol
sucralfato (su administracin debe separarse al menos 4 horas de la
de T4 para evitar esta interaccin

dosis
HIPOTIROIDEO

*Inicio

CRNICO ESTABLE-SIN CARDIOPATA

con 50 ucg/da-

se

incrementar en 25 mg cada 3-6 semanas hasta alcanzar la dosis de

mantenimiento, que ser la ms baja con que se obtengan cifras normales
de T4 libre y TSH (0,25-5 mU/l).
dosis de mantenimiento de T4
entre 100 y 150 mg/da en varones
entre 75 y 100 mg/da en mujeres

Hipotiroidismo primario subclnico

pacientes asintomticos con niveles de T4 libre en intervalos bajos de la
normalidad y TSH elevada
Si la TSH es inferior a 10 mU/l, no es necesario tratarlo, vigilando
peridicamente la evolucin de los parmetros hormonales.
TSH es superior a 10 mU/l
administrar T4 a dosis crecientes hasta normalizar la TSH, ya que
el enfermo puede notar mejora del estado general o de quejas
aparentemente inespecficas, pero debidas al hipotiroidismo.
pueden mejorar determinados parmetros biolgicos (colesterol en
sangre, contractilidad miocrdica, etc.

HIPOTIROIDIS
MO
Dficit de secrecin
de

TRES CATEGORAS:
HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO
HIPOTIROIDISMO
SECUNDARIO
HIPOTIROIDISMO
TERCIARIO

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
*Enfermedades propias de la glndula tiroides
*Cursan con:

de tirotrofina hipofisaria
de T3 y T4

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
Tiroides sana
Enfermedades destructivas de la adenohipfisis
Por deficiencia de TSH hipofisaria
TSH y T4 disminuidas

HIPOTIROIDISMO TERCIARIO
Adenohipfisis y tiroides sanas
Enfermedades del hipotlamo. Deficiencia de TRH hipotalmica
*Carencia de :
TRH ( hormona hipotalmica liberadora de hormona tirotropa)
TSH ( hormona tirotropa)
T3 y T4

Hipotiroidismo de origen hipotalmico o hipofisario

Las necesidades de T4 suelen ser iguales a las del hipotiroidismo primario
En el seguimiento de estos enfermos no sirve la determinacin de
TSH
Se procurar mantener los niveles de T4 libre algo por encima de la media
de la normalidad.
Hipotiroidismo transitorio
la mayor parte de los pacientes hipotiroideos necesitan T 4 durante toda su
vida
determinados tipos de hipotiroidismo pueden corregirse espontneamente:
tiroiditis posparto, tiroiditis subaguda, tiroiditis de Hashimoto e hipotiroidismo
posquirrgico

Reacciones adversas
sensacin de calor
hiperactividad cardaca
Temblor
Sudoracin
Intranquilidad
Nerviosismo
Debilidad muscular
insomnio
prdida de peso

FRMACOS TILES EN EL TRATAMIENTO DEL

HIPERTIROIDISMO
FRMACOS ANTITIROIDEOS
Tionamidas

Istopo
radioactivo

Propiltiouracilo
tiamazol o metimazol
carbimazol que en el
organismo se convierte
en tiamazol

I 131

Dosis altas de
yodo
YODURO DE
POTASIO

TIODERIVADOS

ANTITIROIDEOS, MECANISMO
bloquean la sntesis de las hormonas tiroideas
inhibiendo :
el proceso de organificacin
la yodinacin de las tirosinas para formar MIT y DIT
y del acoplamiento de las yodotirosinas para formar T4
y T3

La respuesta teraputica se hace aparente despus de un

perodo de latencia de 3 a 8 semanas
Propiltiuracilo, pero no metimazol, tambin reduce la
desyodinacin de T4 a T3 en tejidos perifricos
til en tirotoxicosis y tormenta tiroidea
ambos atraviesan la barrera placentaria, con el consiguiente
riesgo sobre la funcin tiroidea del feto
OJO: el paso del propiltiouracilo es la cuarta parte del
tiamazol; esto se debe a que se halla ms ligado a protenas
y est ms ionizado a pH 7,4

Caractersticas farmacocinticas
propiltiouracilo -tiamazol
se absorben bien por va oral, con una biodisponibilidad
que vara entre el 60 y el 80 %
Su absorcin es enlentecida por la administracin conjunta
con alimentos. Su eliminacin ocurre mediante
biotransformacin heptica.
Se concentran en la glndula tiroides, por lo que la
duracin de la accin no guarda relacin con el curso de los
niveles plasmticos.
semivida del propiltiouracilo es de 75 min : 100 mg de
propiltiouracilo llegan a inhibir el 60 %de la sntesis durante 7
horas .Se administra 3 veces al da

 Semivida del tiamazol es de 4-6 horas : 100 mg de

tiamazol inhiben el 90 % de la sntesis durante ms de
24 horas. Una dosis diaria
En parte se metabolizan en el hgado y en parte se
eliminan por rin en forma activa;
por eso, las semividas aumentan en caso de insuficiencia
heptica o renal.

DE LOS MECANISMOS ANTERIORES SE DERIVA

SU USO

Enfermedad de Graves
Adenoma Toxico (enf de Plummer)
Bocio txico multinodular
Crisis tiroidea
Tiroiditis subaguda

METIMAZOL
La dosis inicial es de 20 a 40
mgr diarios divididos en tres
tomas
Con la mejora de los pacientes
y los valores de T4 y T3 las
dosis pueden reducirse
Dosis de uso crnico 5 a 15
mgr diarios

PROPILTIOURACILO
ventaja :inhibe la transformacin
de T4 en T3 en los tejidos
inconveniente : hay que
administrarlo tres veces al da.
dosis : se inicia con 75-100 mg
cada 8 h,
aunque se puede llegar a los
1.000-1.200 mg/da.
Con la mejora de los pacientes y
los valores de T4 y T3 las dosis
pueden reducirse
Dosis de uso crnico 50 a 150
mgr diarios

REACCIONES ADVERSAS

toxicidad de los tioderivados : muy escasa

El efecto txico ms frecuente ( 2,4%): reacciones cutneas de
hipersensibilidad (erupciones maculares o morbiliformes, urticaria, prurito).
reaccin frecuente leucopenia, benigna y pasajera, que aparece en el 12% de
los adultos y el 25% de los nios y que no requiere la suspensin de la
medicacin, ni es el prdromo de una agranulocitosis

La habitual leucopenia con linfocitosis relativa con que cursa

la enfermedad de Graves-Basedow no contraindica en modo
alguno el tratamiento con tionamidas
Cuando se indican las dosis ms altas es necesario realizar
un control de los parmetros hematolgicos y de las
funciones de la mdula sea y del hgado.
Es posible la ocurrencia de leucopenia, trombocitopenia y
anemia aplstica
Los pacientes deben ser instrudos en reportar sntomas
de agranulocitosis tales como fiebre y dolor de garganta

 Discontinuar la medicacin en presencia de agranulocitosis,

anemia aplstica, hepatitis, dermatitis exfoliativa o de
sntomas o signos que sugieran una disfuncin heptica
tales como ictericia, anorexia, prurito y dolor en hipocondrio
derecho
Debe monitorearse el tratamiento con los parmetros
clnicos de la funcin tiroidea y dosajes peridicos de TSH
Ante la presencia de TSH elevada, debe considerarse una
reduccin de la dosis
Adems debe monitorearse la funcin heptica, los niveles
de transaminasas y un recuento de clulas de la sangre.
Debido a que metimazol puede causar hipoprotrombinemia
y sangrado, el tiempo de protrombina/RIN tambin debe
ser monitoreado

Ante la aparicin de un efecto txico leve puede

intentarse continuar el tratamiento mdico con otro
tioderivado, pero si la toxicidad es grave debe pasarse
a una opcin teraputica definitiva (ciruga o radioyodo)
Interacciones con otras drogas
En pacientes hipertiroideos el metabolismo de los factores
de coagulacin K dependientes est aumentado
Las drogas antitiroideas al reducir el grado de
hipertiroidismo disminuyen el metabolismo de estos factores
resultando en un incremento de los efectos de los
anticoagulantes orales

Por lo tanto el tratamiento con metimazol y warfarina requiere

un intensivo y frecuente monitoreo, dado que las alteraciones
en la funcin tiroidea afectan la respuesta a la anticoagulacin.
Los pacientes hipertiroideos poseen una eliminacin acelerada
de la teofilina y aminofilina, que retorna a los parmetros
normales cuando estos pacientes se convierten en eutiroideos.
Por ese motivo se debe disminuir la dosis de teofilina o
aminofilina segn el estado clnico del paciente.
La amiodarona contiene un 37% de iodo, en consecuencia su
uso disminuye la respuesta de los agentes antitiroideos.
La deficiencia de iodo aumenta la respuesta a los agentes
antitiroideos.

Yoduros
Acciones y mecanismo de accin
inhiben de manera inmediata la actividad del tiroides
Reducen la vascularidad y endurecen la consistencia de la
glndula
Disminuyen el tamao de las clulas y frenan la respuesta a la
TSH.
A nivel intracelular, el yodo interfieren en :
la captacin activa de su propio ion
la formacin de yodotirosina y yodotironina (efecto de WolffChaikoff) y los mecanismos de endocitosis de coloide y liberacin
de hormonas.
Este ltimo mecanismo es el responsable de su accin inmediata,
inhibiendo la respuesta a estmulos liberadores como a la TSH y al
AMPc

Reacciones adversas
reacciones agudas por hipersensibilidad pueden aparecer de
forma inmediata o varias horas despus de haber
administrado el yoduro.
Angioedema
edema de glotis
hemorragias cutneas
enfermedad del suero
Prpura trombocitopnica
periarteritis nudosa

intoxicacin crnica o yodismo guarda relacin con la

dosis
alteraciones del gusto
quemazn de la mucosa oral
aumento de salivacin
Estornudos
irritacin de los ojos con inflamacin de prpados
Cefalea
hiperactividad de glndulas en la mucosa traqueobronquial
Los sntomas desaparecen al suspender el tratamiento.

Aplicaciones teraputicas
preparacin de la intervencin quirrgica
para frenar la crisis hipertiroidea junto con el propranolol y los
frmacos antitiroideos
Conviene administrar el yodo despus de iniciar el tratamiento
con el antitiroideo, para no restar eficacia a la accin de este
frmaco
el yodo es reducido a yoduro en el intestino
solucin de Lugol, que contiene el 5% de yodo y el 10% de
yoduro potsico
esta solucin contiene 8 mg de yoduro por gota.

Existen tambin:
solucin saturada de yoduro potsico, que contiene 50 mg de
yoduro por gota
y una solucin de yoduro sdico para va intravenosa (1-2 g
en 10 mL).
dosis
50-150 mg/da en gotas de solucin de Lugol, por va oral,
aunque suelen administrarse hasta 500 mg/da
No se debe administrar el yodo durante ms de 1 o 2 semanas
para evitar fenmenos de reactivacin tiroidea.

INHIBIDRORES DE LA
ESTEROIDEOGNESIS

CASO CLNICO
MUJER DE 26 CON 4M DE PRDIDA DE PESO Y
AMENORREA. TEMBLOR BILATERAL, INTOLERANCIA
AL CALOR, EDEMA NO DOLOROSO A LA PALPACIN
DE CUELLO, SOPLO TOROIDEO Y RETRACCIN DEL
PRPADO
SE SOLICITAN PFT: T4L: 35PMOL (VN: 10 A 20); T3.
12,2PMOL (VN HASTA 6,2), TSH <0,01mU/L, TSI +
EN SUERO
PIDE ALGO MS? CMO MEDICA? CMO
CONTROLA?

CASO CLNICO
VARN DE 14 A QUE CONSULTA POR CANSANCIO
EXCESIVO, PRESENTA INTOLERANCIA AL FRO,
AUMENTO DE PESO, SOMNOLENCIA, EDEMA
ALREDEDOR DE LOS OJOS, CABELLO SECO Y
DELGADO
SE INDICARON PFT
T4L: 3NMOL/L, TSH: 120mU/L
ANTI TPO ++
QU DIAGNOSTICO? CMO TRATA? CMO
CONTROLA?

KETOCONAZOL

Derivado imidazlico que tiene efecto inhibidor sobre la sntesis de esteroides

suprarrenales y gonadales, as como en la sntesis de los metabolitos activos de la
vitamina D
Acta mediante la unin del N del anillo imidazlico al Fe del grupo hem del citocromo
P450 e inhibe el efecto de algunas de las enzimas que utilizan este citocromo
El efecto es dependiente de la dosis y transitorio (8-12 h)

dosis
400/24 h y 800 mg/24 h

A dosis de 600-1.200 mg/da es capaz de inhibir la sntesis de

andrgenos y de cortisol.
Ha demostrado su eficacia en el tratamiento del hirsutismo, del
sndrome de Cushing, del carcinoma suprarrenal secretor y de la
hipercalcemia por hiperproduccin de calcitriol.
puede elevar las enzimas hepticas,
deben controlarse peridicamente
Un pequeo aumento puede ser transitorio y suele aparecer
entre la primera semana y las 4 semanas siguientes; no
obstante, en la mayora de los casos se puede continuar con
el tratamiento

METOPIRONA O METIRAPONA
Inhibe la 11-hidroxilasa por combinarse con el citocromo
P450, con lo que interfiere en la sntesis de cortisol y corticosterona,
permaneciendo el primero en forma de 11-desoxicortisol
Aunque a veces se utiliza como medida teraputica para tratar el
hipercorticalismo de neoplasias suprarrenales que funcionan en forma
autnoma o sndromes de Cushing por hiperactividad hipofisaria, su
principal aplicacin es en las pruebas de funcin hipofisaria con el fin
de valorar la capacidad de la hipfisis para responder a la cada de
cortisol.
Se utiliza a una dosis de 250 a 500 mg tres veces por da.
Se la usa en casos de tumores con secrecin ectpica de ACTH y en
enfermedad de Cushlng en comblnacin con radioterapia o ciruga. La
dosis mxima es de 4,5 g .

TRATAMIENTO DEL SD DE CUSHING

Recientemente, el pasiretido (un anlogo de somatostatina con
alta afinidad por receptores tipo 5) y los agonistas dopaminrgicos
como la cabergolina, o la combinacin de ambos, han demostrado
ser beneficiosos en el control del hipercorticismo en pacientes con

AMINOGLUTETIMIDA
Inhibe la hidroxilacin del colesterol en C20
inhibe su conversin en pregnenolona y la sntesis de
todos los corticoesteroides
antagoniza la actividad aromatasa que convierte en los
tejidos perifricos la androstenodiona en estrona y 17estradiol
USO
cuadros de hipercorticalismo, incluidas las neoplasias,
pacientes con cncer de mama que respondieron
inicialmente al tamoxifeno y experimentaron una recada.

Se absorbe bien por va oral y se elimina a partes iguales

por excrecin renal y por metabolizacin heptica
La tl/2 de eliminacin es de 13 h pero, a las 2 semanas de
tratamiento, disminuye a 7 h como consecuencia de la
autoinduccin enzimtica.
cncer de mama
dosis inicial es de 250 mg, dos veces al da durante 2
semanas, para aumentar despus a cuatro veces al da..
HIPERCORTISOLISMO
300-500 mg cada 4 h durante 6 dosis para asegurar un
bloqueo completo de la sntesis.

REACCIONES ADVERSAS
Produce letargia y ataxia, erupciones cutneas, molestias
digestivas e hipotensin ortosttica.
Ser necesario suplementar con esteroides corticales

Mitotano
provoca una accin citotxica relativamente selectiva sobre
las clulas de la corteza suprarrenal, normales o neoplsicas,
en particular en las zonas fasciculada y reticular.
Se absorbe bien por va oral
se acumula en el tejido graso, por lo que queda retenido en el
organismo durante varias semanas
El 60% de una dosis se elimina por las heces sin metabolizar.
Se utiliza en el carcinoma inoperable adrenocortical, a la
dosis inicial oral de 8-10 g (dividida en varias tomas para
reducir la toxicidad digestiva); la dosis diaria es variable segn la
tolerancia: 2-16 g/da, que se debe mantener durante
3 meses.

REACCIONES ADVERSAS
anorexia, nuseas y vmitos, somnolencia
y letargia, y dermatitis.
deben administrarse glucocorticoides para evitar la
insuficiencia suprarrenal
La espironolactona antagoniza la accin del mitotano